DEMARCHE ETHIQUE DEMARCHE ETHIQUE LEROY DOMINIQUE CDS ESPACE

DEMARCHE ETHIQUE

DEMARCHE ETHIQUE LEROY DOMINIQUE CDS ESPACE DE REFLEXION ETHIQUE CH EURE-SEINE EVREUX 2

• SYSTEMES DE VALEURS • DEMARCHE ETHIQUE • CAS CONCRET • CONCLUSION 3

• • Donner du SENS aux pratiques de soins S’interroger sur ses pratiques professionnelles, la finalité du soin Dépasser ses certitudes, certitudes les relativiser Prendre conscience de sa responsabilité 4

Pour le patient Respect des droits des patients Réponse aux principes de bienfaisance, bienfaisance de justice, justice d’autonomie Garantie de non arbitraire et de collégialité Continuité et Qualité des soins Pour les équipes Sécurité des soins Préservation des équipes (cohésion d’équipe, prévention du «burn out» ) Enrichissement professionnel 5

ΠLES SYSTEMES DE VALEURS Dr A. L. 6

PATIENT Système de valeurs 7

PRINCIPES ETHIQUES PATIENT Système de valeurs 8 Autonomie Bien. Faisance Bien. Traitance Non. Mal. Faisance Justice

SOIGNANT T N A N G I SO e m è urs t s y S vale de PATIENT Système de valeurs 9 Autonomie Bien. Faisance Bien. Traitance Non-Mal. Faisance Justice

Déontologie Règles Professionnelles SOIGNANT PATIENT Système de valeurs 10 Autonomie Bien. Faisance Bien. Traitance Non-Mal. Faisance Justice

Déontologie Règles Professionnelles SOIGNANT PATIENT Système de valeurs 11 Droit e l a r o M Autonomie Bien. Faisance Bien. Traitance Non-Mal. Faisance Justice

CADRE DE REFLEXION Déontologie Règles Professionnelles SOIGNANT PATIENT Système de valeurs Droit Morale 12 Autonomie Bien. Faisance Bien. Traitance Non-Mal. Faisance Justice Phi los oph ie

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LA DEMARCHE ETHIQUE A- les principes B- en pratique 15

DEMARCHES ETHIQUES CONSENSUELLES | Méthode de Démarche de Décision Éthique (DDE) J. M. GOMAS | Analyse d’un conflit en éthique clinique F. QUINCHE reprend le schéma argumentatif de S. TOULMIN | La démarche réflexive et interdisciplinaire J. SAINT-ARNAUD | Paradigme pour une démarche éthique en SP P. VASSAL, F. CHAPUIS et N. KOPP | Outil d’aide à la prise de décision V. PEROTIN, UMSP CHU Montpellier 16

DEFINITION Élaboration, en équipe multidisciplinaire, de façon consensuelle, dans une situation donnée, d’une proposition de projet de soins qui convient à tous et à chacun, en réponse à une question précise 17

Paradigme pour une démarche éthique en Soins Palliatifs P. VASSAL, F. CHAPUIS et N. KOPPP A- LES PRINCIPES • • • Réunir toute l’équipe • • • Élaborer une décision Identifier le(s) problème(s) Analyse multidimensionnelle du problème Appliquer la décision prise Réévaluation 18

(1) Réunir toute l’équipe MULTIDISCIPLINARITE Ensemble des personnels représentés, avec notion de collégialité au sens de la loi Léonetti « La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile…. . » 19

(1) Réunir toute l’équipe INTERDISCIPLINARITE è Pour aboutir à un CONSENSUS D’ÉQUIPE DEFINITION « accord entre plusieurs personnes » au sens de consentement ou entente, tacite ou explicite, quantifiable, non mesurable N’est PAS la majorité En éthique clinique è Un mode de délibération, une procédure de recherche de délibération consensus d’équipe interdisciplinaire è Le résultat d’une telle procédure : la décision consensuelle 20

CONSENSUS D’EQUIPE AVANTAGES • Volontariat • Engagement • Position commune / adhésion individuelle • Consensus Pragmatique • Indice de cohésion, maturité d’une équipe • Responsabilité partagée ECUEILS • • Perdre les objectifs Limites personnelles Limites de l’Interdisciplinarité Les faux consensus (mous, paresseux, . . ) • Les désaccords (=/= veto) • Dé-responsabilité collective 21

CONSENSUS D’EQUIPE DEFINITION : Élaboration en commun d’une décision à laquelle chacun « adhère » adhère concernant le patient donné dans un contexte bien défini 22

2) IDENTIFIER le(s) problème(s) • Pour les professionnels de santé, conflit entre - le respect du droit de la personne soignée - soignée (autonomie) et - le respect des décrets régissant les professions de santé et le code de déontologie médical (obligations professionnelles, bienveillance). • Autre problématique : un désaccord au sein de désaccord l’équipe soignante sur les attitudes à prendre 23

(3) ANALYSE MULTIDIMENTIONNELLE du problème analyse clinique de la situation, « Contexte » analyse des FAITS • tenant compte des aspects juridiques, déontologiques et autres dimensions (DEVOIRS, VALEURS) • suivie d’une analyse éthique guidée par la singularité du contexte du patient : concertation, argumentation, délibération • 24

Bien analyser le CONTEXTE et les faits pertinents anamnèse • Données médicales : Antécédents, faits cliniques, diagnostics, éléments pronostiques • Données issues des soignants § § Diagnostic infirmier Données d’autres soignants • Données psychologiques • Données socio familiales 25

Chaque élément du CONTEXTE 1. Patient : (métier, état civil), antécédents, etc. , état physique, psychologique tenant compte de son histoire, du vécu de la maladie, la représentation qu’il se fait des soins proposés, du sens qu’il donne à sa maladie ce qui déterminera son adhésion et sa participation à sa prise en charge, etc. 2. Maladie Diagnostic, Pronostics, Traitements, … 3. Entourage, familial ou proche, personne de confiance, présent, aidant ou pas, 4. Mode de vie, environnement du patient au domicile ou en institution, etc 26

Le point de vue des différents acteurs ü La demande du patient, son avis patient ü Les points de vue de la famille, des proches famille ü Les points de vue des soignants 27

Le point de vue des différents acteurs • La demande du patient, son avis 1. quelle est sa demande ? selon quelle formulation, quels termes employés, 2. qu’est-ce qui a motivé cette demande ? 3. cette demande a t-elle évolué dans le temps ? en lien avec quel événement ? 4. comment et par qui a été recueillie cette opinion ? 5. le sujet est-il compétent ? (comprend-il les informations données ? a t-il conscience de sa demande? d’autres choix possibles ? ) 28

Le point de vue des différents acteurs Les points de vue de la famille, des proches famille § les questions qu’ils posent, quelles informations ontils ? § quelle souffrance est exprimée ? § quels désirs sont exprimés ? § l’existence de conflits familiaux, de points de vue qui s’opposent ? § la nature de leurs relations avec le patient, l’influence de pressions familiales ? 29

« La décision prend en compte : • • • les souhaits que le patient aurait antérieurement patient exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigé, anticipées l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches. » 30 Loi Léonetti

Le point de vue des différents acteurs Les points de vue des soignants : • les antécédents de cette situation • leur relation avec le patient (ancienneté, émotions…) • à quelles valeurs font-ils référence? valeurs (professionnelles, déontologiques, légales, morales, personnelles, religieuses…) 31

Synthétiser et confronter les points de vue CONCERTATION ARGUMENTATION DELIBERATION 32

Habermas, « Dans les argumentations, les participants doivent partir du fait qu’en principe tous les concernés prennent part, libres et égaux, égaux à une recherche coopérative dans laquelle seule recherche coopérative peut valoir la force sans contrainte du force sans contrainte meilleur argument. » argument 33

Les PRISMES d’Analyse 34

(4) Élaborer une DÉCISION • Différents SCENARIIS • Prise de DECISION 35

(4 a) Élaborer une DÉCISION • Élaborer différents SCENARIIS Énoncer les raisons de cette option quel fondement éthique quelles réserves complications prévisibles éléments de suivi et d’évaluation 36

(4 a) Élaborer une DÉCISION DIALOGISATION 37

RECTO 38

VERSO 39

Élaborer différents scénarii Scénario 1 1. Énoncer l’hypothèse 2. Argumenter Raisons *- - - - *------- Fondement éthique * - - - *------- Scénario 2 1. Énoncer l’hypothèse 2. Argumenter Raisons Fondement éthique *- - - - *------- 1. Prévoir les conséquences 1. Prévoir des conséquences et émettre des réserves 2. Suivre et (ré)évaluer 40

(4 b) Élaborer une DÉCISION Quel scénario retenir ? TESTS DE COHERENCE Conformité avec le DROIT Test de la PUBLICITE Test du TEMPS 41 À qui rend-on service ?

(4 b) Élaborer une DÉCISION Quel scénario retenir ? TESTS DE COHERENCE Conformité avec le DROIT Test de la PUBLICITE Test du TEMPS 42

RECTO 43

(4 c) Élaborer une DÉCISION • PRISE DE DECISION Quel scénario retenu ? * Date de la décision : ……………… * Quels arguments sont privilégiés ? * Pourquoi ? * Qui assume la responsabilité de la décision ? * Qui met en œuvre la décision ? Qui fait quoi ? * Éléments de suivi 44

VERSO 45

(5) Appliquer la décision prise • TRAÇABILITÉ des décisions prises La décision doit être « motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l’équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits au dossier du patient » LOI dite Léonetti 22 avril 2005 La procédure collégiale, exigée par la loi, définie par l’article 46 R. 4127 -37 II du code de déontologie médicale

(5) Appliquer la décision prise • TRAÇABILITÉ des décisions prises TRAÇABILITÉ écrites, écrites datées, datées signées • INFORMATION au Patient, Pers. Confiance, . . • RESPONSABILITE MEDICALE 47

(6) RÉÉVALUATION Évaluation et Traçabilité Régulières - de la situation du patient - des interventions - des réunions - etc …. 48

B) En Pratique • INTERDISCIPLINARITE • IDENTIFICATION du ou des problème(s) posé(s) et des enjeux éthiques • Importance du CONTEXTE • Mise en LIEN des faits, des conclusions, de leurs raisons (justifications) et fondements (valeurs, principes) selon différents scenarii 49

DEMARCHE ETHIQUE Cas Concret Dr A. L. 50

Mme X, 69 ans, en Réadaptation • • • ATCD : Diabète, Insuffisance Rénale en réadaptation après un AVC avec pour objectifs è retrouver une certaine autonomie è pour permettre un retour à domicile absence de compliance à la réadaptation et de collaboration avec l’équipe soignante. A la fin du séjour prévu : *récupération fonctionnelle médiocre *ne pas permet pas le retour à domicile Séjour est prolongé pour organiser un retour à domicile avec une aide suffisante 51

• Mme X peine à trouver cette aide à domicile et refuse un placement en EMS (établissement médico-social). • Le séjour en réadaptation, inadapté, ne peut plus se prolonger. soit retour à domicile soit transfert en EMS 52

1) Question ? ÖPAS retour à domicile car aide insuffisante pour l’impotence fonctionnelle (principe de Bienfaisance) Bienfaisance Ödonc transfert en EMS car prolongation séjour en réadaptation inadapté mais refus de la patiente (principe d’Autonomie) Autonomie 53

Le point de vue des différents acteurs ü La demande du patient, son avis : patient Retour à domicile ü Les points de vue de la famille, des proches : famille inconnu ü Les points de vue des soignants : Transfert en EMS 54

Élaborer différents scénarii Scénario 2 Scénario 1 1. Énoncer l’hypothèse RAD 1. Énoncer l’hypothèse EMS 2. Argumenter Raisons *-Fin séjour Fondement éthique Raisons * Justice * souhait patiente * Autonomie * malgré mise en danger Maltraitance ? Fondement éthique *- Fin séjour * Justice * État Fctel * malgré refus ? * Bienfaisance * Compétence éthiq ? 1. Prévoir des conséquences et 1. Prévoir les conséquences et émettre des réserves Possibilités d’aide ? Raisons du refus ? Amélioration 2. Suivre et (ré)évaluer 55

CONCLUSION Dr A. L. 56

• • • La démarche décisionnelle, lors d’un conflit potentiel , ou réel de valeurs doit prendre en compte plusieurs niveaux successifs d’analyse : la loi et les niveaux successifs d’analyse règlements, la déontologie médicale, la morale et l’éthique. Identifier les différentes valeurs éthiques en Identifier présence au cas par cas dans un CONTEXTE au cas par cas SINGULIER La réponse tient compte de tous ces aspects et se tous ces aspects trouve aux confins de la clinique, de la philosophie et de la conception que chacun a de la dignité. 57

Titre MERCI 58

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