Urgences et Ethique Docteur Degoulange Arthur Assistant Urgences

Urgences et Ethique Docteur Degoulange Arthur Assistant Urgences CH La Rochelle Journée CPCMU 23 avril 2015

Contexte • Jour de semaine, le matin • 3 séniors: 1 urgentiste expérimenté, 1 PH gériatre, 1 médecin généraliste assistant (depuis 4 mois) • Affluence normale

• • • Mme J Femme, 89 ans Vivant seule à domicile, totalement autonome ATCD: AC/FA TTT: Béta-bloquant ; AVK

Motif d’hospitalisation • Adressée par sa fille: chute à domicile • Ambulance privée: Tentative d’autolyse et chute à domicile. • 30 cp de FLECAINE 100 LP la veille au soir • Infirmière d’Accueil et d’Orientation: Déchocage

• Patiente consciente, G 15, scopée, 1 vvp • TA: 125/91 Pouls: 67 bpm T°C: 36, 8 • Interrogatoire: – FLECAINE 100 LP = ancien traitement – Prise = 21 h 00 la veille – Puis malaise = chute = nuit au sol • Examen somatique: – sans particularité • ECG: QRS large ++, QT long • Bilan sanguin standard: RAS

• Spontanément et posément explique son geste: – Prévu de longue date… – Date précise… – FLECAINE mise de côté… A toujours dit autour d’elle, qu’elle refusait toute réanimation.

Besoin d’aide • Avis consoeurs: – Avis psychiatrique – Avis Centre Antipoison • Avis psychiatrique: – Pas de signe de démence – « bonne perception de la réalité, pas de tr cognitifs altérant le jugement ou le raisonnement »

• Avis centre Antipoison: – Risque cardiologique: TV notamment – Scope, ECG – Risque maximum entre 20 et 24 h après la prise – Bicarbonate IV – Charbon (malgré délai dépassé) – ASP: agglomérat des comprimés? – Orientation réanimation

Information • Discussion avec la fille pour information: – N’ira pas contre la volonté de sa mère concernant le refus de réanimation – Confirme que sa mère en parlait régulièrement – A bien compris les risques de décès

• Après nouvelle discussion entre séniors sur place: – Décision de non réanimation active – Conseils du centre anti poison suivis sans le transfert en réanimation.

• Jusqu’à 13 h 30: patiente stable, pas de modification de l’ECG • Transmission médicale => – Désaccord avec la décision de NON REANIMATION – Après discussion: Lit porte scopée

• … vers 15 h: Bradycardie à 30 bpm => ISUPREL • Transfert en USIC => Tachycardie ventriculaire • Décision de choquer sans aller jusqu’à l’intubation • 1 seul choc = efficace • Puis affinement des QRS sous bicarbonate semi-molaire • Sortie directement au domicile après 10 jours d’hospitalisation en cardiologie.

• Le dossier sera examiné comité d’éthique en mai-juin 2015. • Jusqu’où suivre la volonté du patient – Après une tentative de suicide ? • Où commence la réanimation ?