Les allergies alimentaires Dr Hlne Simonis CHR Citadelle

Les allergies alimentaires Dr Hélène Simonis CHR Citadelle Service de pneumologie

Introduction • Les allergies alimentaires sont un problème de santé mondial en croissance • 20% de la population se perçoit allergique aux aliments • Les TPO double aveugle corrige cette surestimation : 68% des enfants et 2 -3%des adultes. • EAACI défini les : « non-allergic food hypersensitivities » « allergic food hypersensitivities » ( y incluant les mécanismes immunologiques prouvés ou fortement suspectés )

• Prédominance féminine - Langen , bundesge Gesundheitss 2013 - Namork, Int. J. Environ. Res. Public Health 2011 - Makinen-kiljunen WAO J. 2008 • prévalence allergie Ig. E dép. avec l'âge • Allergie ou intolérance non Ig. E dép. stable - Patelis A, Plos One 2014

Epidémiologie Enfant France Rancé, clin exp 2005 Kanny, JACI 2001 USA Bock, pediatrics 1987 Danemark Osterballe, PAI 2005 Osterballe, PAI 2009 Allemagne Zuberbier, Allergy 2004 Schäffer, Allergy 2001 UK Venter, Allergy 2007 Pierera, JACI 2005 Young, Lancet 1994 Adulte (TPODA) 4, 2 %(1 -3 ans) 4, 7% (2 -10 ans) 3, 2% (1°/°° France) 6 % 3, 7% 2, 3 % 1, 7 % 4, 2% 3, 7% 6% (E< = 3 ans) 1% (15 ans) 1, 4 à 1, 8 %

Définition • Allergie alimentaire: manifestations cliniques liées à l’ingestion d’un allergène alimentaire (trophallergène) et impliquant un mécanisme immunologique • A différencier des pseudo-allergies alimentaires • Allergie digestive (+restrictif): ensemble des manifestations immunopathologiques digestives liées à l’ingestion d’aliments

Les mécanismes immunologiques Ig. E médiés et cellulaires à médiation cellulaire

Les mécanismes immunologiques Classification de Gell et Coombs Médiateurs I Hypersensibilité immédiate (symptômes d’apparition rapide ) Ig. E dépendante : Ig. E fixées sur basophiles et mastocytes II Cytotoxicité déclenchée par la fixation d’un Ac Ig. G et/ou complément III Hypersensibilité semi-retardée Dépendant des complexes immuns Ag/Ac formés en excès => Lésions au site de leur formation ou après dépôts dans les parois vasculaires IV Hypersensibilité retardée Action médiée par les lymphocytes T et Cytokines Réactions retardées ( > 12 H)

Les Ig. G spécifiques • La présence d’Ig. G sériques reflète une première exposition à l’aliment en question et ne constitue pas un critère diagnostic ou clinique => Le syndrome de Heiner est une exception

Diagnostics différentiels les+fréquents • Réactions sur intoxication • Pseudo-allergies alimentaires (aliments histaminolibérateurs ou riches en histamine et/ou tyramine) • Intolérances alimentaires – Lait; Déficit lactase avec intolérance au lactose – Gluten; Maladie coeliaque

Hypersensibilité alimentaire Allergie alimentaire Hypersensibilité alimentaire Non allergique Psychologique AA Ig. E dépendante AA non Ig. E dépendante Toxique Pharmacologique Déficit enzymatique Ex : Urticaire, Oedème laryngé Ex : Poussée d’eczéma Ex : poisson Ex : déficit en lactase Johansson SGO et al, Allergy 2001; 56: 813 -824 Ex : Aliments riches en histamine

Réaction psychosomatique aux aliments • Aversion alimentaire symptomatique - trouble mental initial - signes cliniques de panique : hyperventilation - DD avec allergie alimentaire (pfs difficile) • Névrose alimentaire 57 % des patients qui revendiquent souffrir d’hypersensibilité alimentaire sont en réalité atteints de trouble psychiatriques (anxiété, dépression)

Polymorphisme de l ’Expression clinique Tableaux digestifs • Syndrome de Lessof • Gastrite • Douleurs abdominales. . . Tableaux extra digestifs • Asthme • Rhinite • Urticaire • Angio-oedème • Dermatite atopique

Sensibilisation ↔ Allergie • Sensibilisation : – Phénomène biologique in vivo et/ou in vitro, soit la positivité des pricks et/ou des rasts sans référence à la présence de symptômes cliniques liées à l’ingestion, le contact, l’inhalation ou l’injection des allergènes • Allergie : – Symptôme(s) adverse(s) survenant à l’ingestion, au contact, à l’inhalation ou l’injection des allergènes chez les patients sensibilisés

Symptômes les +fréquents Dermatite atopique Urticaire aigue ou récidivante Angio-œdème Manifestations respiratoires Troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée) • Syndrome oral • Choc anaphylactique • • •

Symptômes + inhabituels • • • Anaphylaxie à l’effort (association aliment-effort) Coliques nourrisson Constipation chronique enfant RGO Autres symptômes digestifs chroniques; – – Diarrhées chroniques Syndrome de malabsorption Entéropathie exsudative Pathos à éosinophiles • Otite séro muqueuse • …

Rôle des Allergènes • Antigène capable d’induire une réponse allergique ou d’hypersensibilité – Provenances diverses, protéines ou glycoprotéines d’origine animale ou végétale, exceptionnellement polyosides – Inhalation, ingestion, injection, contact • Les types de consommation alimentaire et les modes de préparation différents selon les pays ont un rôle clair (ex arachide)

Allergénicité • Facteurs déterminant le pouvoir allergénique d’un allergène : – Structure primaire, secondaire, tertiaire et quaternaire (épitopes B et T) – Taille : aéro-allergènes inhalés (1 à 40 μm) – Solubilité : transport vers les cellules immunocompétentes – Résistance à chaleur et aux enzymes : trophallergènes (syndrome oral ↔ symp. généraux)

Rôle de la génétique • HLA-class II génotypes DRB 1*08 et DQB 1*04 sont associés à une plus grande fréquence d’allergie à l’arachide • D’autres gènes sont impliqués et sont en exploration

Phénotype des allergies alimentaires Ensemble des caractères observable d’un individu Interactions entre le terrain génétique , le milieu , l’environnement. Aliments Allergènes En cause ? Terrain particulier ? Allergie alimentaire ? Sévérité ? Prédiction ?

Epigènètique : (walddington 1939) qualifie dialogue entre gènes et environnement Modifications héritables des fonctions des gènes sans altérations de la séquence de DNA

GENETIQUE ENVIRONNEMENT EPIGENETIQUE PHENOTYPE

Aliments responsables de réactions allergiques • Tous les aliments sont potentiellement susceptibles d’entrainer des réactions allergiques - Terrain génétique - Environnement - Habitudes alimentaires - cofacteurs (alcool , médicaments, effort …) • Certains aliments sont plus à risque d’autres

Allergènes en cause fréquents • Enfants : - LV, œufs , viandes , poissons , crustacés (53%) - Arachide (23%) - Légumineuses (3%) - Coque , noix (2, 6%) • Adulte (après 15 ans) - 6 classique : rosacées , ombellifères, crustacés , œufs , poisson , lait (55, 5%) - blé , soja , avocat , kiwi (17, 1%) - le reste … (19, 3%)

Démarche rationnelle diagnostique en 7 étapes 1 • Interrogatoire aliments co-facteurs 2 • Enquête catégorielle 3 • Tests cutanés 4 • Ig. E spécifiques Notion de seuil ? 5 • Tests de provocation labiale 6 • Tests de provocation orale 7 • Régime d ’éviction/réintroduction

Les allergènes recombinants • Les allergènes spécifiques et les panallergènes Une substance allergisante contient presque toujours plusieurs protéines allergéniques - certaines spécifiques - certaines communes à pls membre de la même famille: les panallergènes -ils sont responsables des réactions croisées, à l’origine de faux + en Cap Rast et tests cutanés.

Allergène majeur ou mineur • Sources naturelles d’allergènes Mineur ou majeur : – Systèmes globaux multi-allergiques (13 allergènes reconnu par < ou > 50% des sujets identifiés pour Fléole) ou pauci-allergiques (4 d’une population allergique allergènes identifiés pour le chat à l’extrait global • Allergènes recombinants – Prévalence de sensibilisation vis-à-vis des ≠ allergènes → classement en allergènes majeurs ou mineurs

D ’une vision macromoléculaire vers une vision moléculaire des allergènes Bet v 1, Gajhede 1995 Bet v 2

Les allergènes recombinants • Production par génie génétique, plus pur, stable et fiable • Progression dans la connaissance des allergènes, informations +précises! • Dans leurs implications cliniques • Outils importants dans le bilan des allergies alimentaires notamment • La possibilité de tester les différents composants allergisants d’un seul allergène permet de préciser le diagnostic, de prédire les réactions croisées et de rejeter les tests faussement positifs

L’intérêt des recombinants • Obtention d’allergènes fragiles ou non hydrosolubles, impossible d’être obtenus par les techniques classiques d’extractions • Sélectionner les différentes isoformes d’un même allergène • Déterminer l’homologie d’un allergène avec un autre par séquençage de l’ADN et étude des homologies de séquences des AA : étude de probabilité d’allergies croisées • Affiner le diagnostic en recherchant une sensibilisation aux différentes protéines sensibilisantes d’une substance • Traitement désensibilisant avec les allergènes utiles et non pas un mélange de tous les allergènes utiles et inutiles.

Nomenclature des allergènes Bouleau Fléole Acarien Chat Betula verucosa Phleum pratense Dermatoph. pter. Felis domesticus Bet v 1, 2, 4, 6, 7 Phl p 1, … 5, … 7, … 12 Der p 1, 2, 3, … 10, … Feld d 1, 2, 3 Arachide Arachis hypogea Ara h 1, 2, 3, … 8 • Trois premières lettres du nom de genre Précédé de • Première lettre du nom d’espèce n : protéine naturelle purifiée n. Bet v 1 • Numéro d’ordre r : protéine recombinante r. Bet v 1

Intérêt de la connaissance des composants allergéniques alimentaires • Explication aux phénomènes observés cliniquement - SO- pollinose - variation géographique des AA - allergie ou tolérance d’un aliment en fonction des transformations culinaires , de la digestion - Bilan allergologique discordant avec la clinique - gravité des manifestations cliniques - pronostic • Diagnostic de la sensibilisation à l’échelle moléculaire • Diagnostic de la sensibilisation à l’échelle épitopique

Allergènes recombinants • Meilleure compréhension de la symptomatologie : Allergie à la pomme Région d’Europe Nord Syndrome Oral 90 % R. généralisées ± Anaphylaxie Sud (Espagne) > 30 % Sensibilisation initiale Bouleau Bet v 1 (PR -10) Pêche Pru p 3 (LTP) Sensibilisation croisée Mal d 1 (PR-10) Mal d 3 (LTP) Chaleur et Enzymes protéolytiques gastriq. Labilité Résistance

Allergies croisées: Définition • Manifestations cliniques allergiques dues à des allergènes différents sans qu’il y ait eu, au préalable, un premier contact sensibilisant avec chacun de ces allergènes • Présence d’Ig. E spécifiques capables de reconnaître les différents allergènes en cause • Test cutanés + aux différents extraits allergéniques concernés. • Rôle +++ homologie séquence ou structure (3 D)

Allergie croisée • Protéines différentes • • Homologie de séquence Homologie de structure Épitope(s) identique(s) Ressemblance conformationnelle d’épitope(s)

Les allergies alimentaires fréquentes

Les fruits et légumes

L’allergie aux fruits -légumes • L’allergie aux fruits peut résulter de 3 modes de sensibilisations différents - une allergie croisée avec le pollen de bouleau via Bet v 1 induit une réactivité aux protéines Pr-10 contenue dans les rosacées, apiacées, fagacées ou légumineuses - la sensibilisation aux LTP des fruits - la sensibilisation aux profilines (peu étudiée)

Protéines Bet v 1 like • si allergie bouleau possibilité tests cutanés positifs sans symptômes. Rôle ++ de la clinique; pas d’éviction abusive!! • symptômes souvent modérés (SAO) • certains cas de réactions sévères (notamment si par exemple défaut d’acidification dans le tube digestif) • détruite au niveau gastrique • thermo-sensible (OK si courte cuisson) ex : pomme micro onde 800 W pendant 2 minutes

Bet v 1, Mal d 1, Api g 1. . .

LTP • Panallergènes végétaux • Stables++ et résistants; – Chaleur – Protéloyse par pepsine • -->!!non dégradés par cuisson et digestion • Retrouvés dans de nombreux produits; – Fruits, fruits secs et légumes – Céréales (orge, riz, blé) – Produits industrie alimentaire (vin, bière, jus, . . )

LTP • Profils de sensibilisation complexes( pollen , cannabis. . ) • Homologie de structure des LTP de différentes origines varie • Régime d’éviction à adapter au cas par cas, et surtout selon la clinique

Profilin: Bet v 2, Phl p 12. . . . .

Manifestations cliniques • Syndrome bouleau- rosacées du à des Pr-10 - réactions localisées de la sphère orale ° prurit buccal ° raucité de voix ° œdème (lèvres, gorges, langue, pharynx) • Syndrome LTP - manifestations orales pouvant évoluer vers des symptômes systémiques sévères (choc) • Profilines tableau clinique de sévérité modeste « sensibilisation aux LTP pronostic de sensibilisation différentes des Pr-10 ou profilines »

Les fruits à coques , légumineuses

Fruits à coques (et légumineuses) • Graines = 15 -25% de prote ines, 60 -70% lipides, <10% glucides - Prote ines allergisantes +++ Prote ines de re serve concentre es dans le corps prote ique (accumulation lors de la maturation et hydrolyse lors de la germination) Prote ines de de fense contre les agents pathoge nes Prote ines homologues avec les prote ines des pollens - Les globulines salino-solubles (cupines) = globulines 7 S (vicilines) et globuline 11 S (le gumines ) ++ re sistantes cuisson et digestion - Les prolamines solubles dans me lange eau/alcool Albumine 2 S et les LTP riche en AA type proline, glutamine, en AA soufre s (cyste ine-pont SS-re sistance chaleur et digestion). homologie se quence AA en fonction de la graine 34 -68 % - Les profilines Thermosensibles ubiquitaires (pollen, ve ge taux comestibles) - Les PR-10 Prote ines de de fenses, le plus souvent thermosensibles allerge nes majeurs des pollens de be tulace es (bouleau, noisetier, aulne, charme)

Fruits à coque

légumineuse Homologie de séquence AA variable ( ++ proximité phylogénétique) Allergie croisée clinique non systématique (++ proximité phylogénique)

L’arachide

Allergie à l’arachide Ara h 1 7 S viciline-like globuline Ara h 2 2 S albumine, conglutine, protéine de stockage des graines Ara h 3 11 S globuline, glycine Ara h 4 Glycine Ara h 5 Profiline Ara h 6 2 S albumine, conglutine, Ara h 7 Conglutine Ara h 8 PR-10, homologue de Bet v 1 Ara h 9 Protéine lipidique de transfert Protéines de Stockage Ara h Agglutinine Ara h Oléosine Allergènes majeurs Allergènes croisant avec les pollens

Sensibilité et spécificité Ig. Espécif. Sensibilité en % Spécificité en % Arachide (f 13) 100 44 r. Ara h 1 79 100 r. Ara h 2 99 97 r. Ara h 3 65 97 • Sensibilité parfaite de f 13 (extrait global) r. Ara h 8 48 15 • Haute sensibilité et spécificité de r. Ara h 2 Patients allergiques à l’arachide comparés aux patients allergiques aux pollens (gramin. et bétulac. ) • Très mauvaise spécificité de r. Ara h 8 (+ chez 85 % des polliniques) ce qui explique les 56 % de faux + pour f 13 chez les polliniques Alim’Inter 2007; 12: 215 -7

Réactions graves • Facteurs de risque – Sensibilisation à plusieurs allergènes recombinants de l’arachide • Sensibilisation à ara h 1 et/ou ara h 3 en plus de ara h 2 : risque majoré • Monosensibilisation à ara h 2 : risque moindre – Co-sensibilisation à la noix de cajou – Asthme

Le blé

Utilisation des céréales dans l’alimentation

Le gluten est mis en cause par 20 -45% des adultes qui se déclarent souffrir d’hypersensibilité alimentaire Le le

Maladie coeliaque • Maladie inflammatoire du gre le Me diation immunitaire pre cipite e par consommation de gluten Patients ge ne tiquement pre dispose s : • HLA-DQ 2 ou HLA-DQ 8 + (95 %) Association possible avec dermatite herpe tiforme Pre valence : 0, 5 a 1, 26 %

• Diagnostic: SOUS ALIMENTATION NORMALE!!! - Biologie : Ac anti-endomysium, antitransglutaminase tiss. et /ou Ac anti-gliadine de samide e et - Biopsies duode nales/je junales (+) hors re gime : infiltrat intra-e pithe lial Ly (>25 Ly/100 cellules e pithe liales) a l’atrophie villeuse comple te - (Pe diatrie: sympto mes + Ig. A antitransglutaminase > 10 X LSN)

• Manifestations cliniques: - Diarrhe e, perte de poids, ane mie, malnutrition, malabsorption (perte poids, ste atorrhe e, œde me) cassure courbe de croissance, petit appe tit, distension abdominale, diminution masse musculaire, le thargie - Sympto mes extradigestifs : Ane mie ferriprive, trouble de l’e mail, oste ope nie, oste oporose, petite taille, aphtose buccale, ame norrhe e, ste rilite , fausses couches, dermatite herpe tiforme, PN Pe riphe rique • Traitement : régime sans gluten (< 100 mg /j) et suivi diététique formes manifestations sérologie HLA histologie classique Signes cliniques et malabsorption + + Atrophie villositaire atypique Signes autres que malabsorption + + Atrophie vil variable silencieuse Sympt. Insuffisants ou absents + + Atrophie villositaire latente Variable +/- + Infiltrat. lymphocyt.

Allergie au blé • Re action immunologique secondaire a l’ingestion de ble (gluten ou fraction du gluten. . . et autres prote ines: LTP, AAI) • Pre valence 0, 5 -1 % population pe diatrique < 0, 5 % population adulte

Manifestations cliniques • Imme diates: - Prurit, urticaire, œde me de Quincke, ecze ma, - Nause es, diarrhe es, vomissements - Rhinite, asthme - Anaphylaxie a l’effort induite par l’alimentation • Retarde es: - Prurit, ecze ma - Oeso-gastro-ente ropathies a e osinophiles - Ente ropathie exsudative

Allergènes en causes • Glute nines de haut et bas poids mole culaire • Gliadine alpha et gamma • Ome ga-5 -gliadine, omega-2 -gliadine • Alpha-amylase inhibiteur (dime re 0, 19) • Prote ine de transfert lipidique • r. Tri a 37: alpha purothionin allergènes immunocap blé f 4 gluten f 79 gliadine f 98 isac Omega 5 r Tri a 19 r tri a 19 gliadine r Tri a 14 r tri a 14 LTP Alpha amylase n tri a. A TI

Diagnostic: - Anamne se - Tests cutane s allergiques : prick tests et patch tests - Biologie : dosage Ig. E spe cifiques (composants) - Test de provocation spe cifique (0, 5 -1 - 5 -10 g ble /1 h): 1 x/3: LOAEL < 1 g Evolution spontane e: - Nourrisson et enfant : gue rison avant 12 ans (65 %) - Adulte : persistance Traitement: - Re gime d’e viction strict (parfois <100 mg prot) - Suivi diététique capita

Hypersensibilité non coeliaque au gluten • Manifestations cliniques pre cipite es par ingestion de gluten Se rologie coeliaque (-) Biopsies intestinales (-) Tests allergiques ble (-) • Pre valence : 3 - 6 % (? ) • Pathogene se : ? ? ? Gluten ? • Perme abilite intestinale : nle • Manifestations cliniques : - qques h a qques jours apre s consommation de gluten et disparition sous re gime: - IBS-like symptoms - troubles du comportement - syste miques: fatigue, ce phale es, douleurs « fibromyalgiques » , engourdissement des membres, esprit « embrume » , de pression, anxie te , ane mie, dermatite et rash cutane • Diagnostic : - apre s exclusion M. coeliaque et allergie au ble - apre s test provocation (double aveugle- 5 j) • Traitement : - régime éviction (dose maximale admisse? ) importantes contraintes sociales et familiales. Coût.

Le lait

Le lait 1ère allergie alimentaire à apparaître 8 -12% des allergies alimentaires 0, 1 -7, 5% dans la population générale Contient plus de 30 protéines potentiellement allergisantes • • Bos d lactoperoxidose, immunoglobulines Bos d 7

Symptômes les plus fréquents Réactions Symptômes Ig. E médiée Gastro-intestinale Régurgitation/RGO non Vomissements non Diarrhées non Constipation, rash péri anal non Rectorragie non Anémie ferriprive non Rhinite/conjonctivite oui Toux chronique oui Wheezing oui Entéropathie vraie aux PLV ? Intolérance lactose ? diagnostic : éviction-réintroduction Breath Test intol lactose Respiratoire/ORL Otites moyennes ? ? ? cutané +/- Cutanée Générale Dermatite atopique +/- Angioedeme oui Urticaire sans autre cause oui Anaphylaxie oui Coliques (>3 h/j, >3 j/sem, >3 sem) non

Symptômes d’alarme Organe Symptômes Gastro-intestinal Retard de croissance (diarrhées, vomissements, anorexie) Anémie ferriprive, hypoalbuminémie Entéropathie ou colite sévère à l’endoscopie Cutané Dermatite atopique exsudative sévère Respiratoire Laryngo-œdème ou obstruction sévère Général Anaphylaxie (hypoalbuminémie, retard de croissance, anémie)

Réactivité croisée entre les laits de mammifères Järvinen KM et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009

Réactivité croisée avec les autres protéines • Viande de bœuf : - via sérum albumine dans 13 -20% (Martelli 2002) - les allergiques à la viande réagissent dans 73 -93% aux PLV (Restani 2009) • Phanères animales: - 7/8 patients sensibilisés aux PLVet SABreconnaissent la SAB des différentes viandes , des épithélias et le LV (Vicente. Serrano 2007) - tous tolèrent les viandes cuites Les allergiques aux PLV et à la SAB devraient éviter les viandes crues et les animaux domestiques

La majorité (75%) des enfants APLV tolèrent le lait cuit (gaufres, biscuits. . ) TPO avec lait cuit chez APLV prouvée Consommation lait cuit 3 mois chez les tolérants A 3 mois , évaluation clinique , immunologique et perméabilité intestinale

Les crustacés

L’allergie aux crustacés • Relation immunologique établie entre les invertébrés: - crustacés: crevettes, crabes, homards. . . - mollusques: moules , clams , huitres… - arachnides : acariens , araignées - insectes Allergie croisée entre acariens et autres invertébrés(notament) via la tropomyosine

La tropomyosine Rf 351 • Retrouvées dans: crevettes, homards, mollusques, acariens, blattes … • Tropomyosine des vertébrés ne montre pas d’allergie croisées avec celle des invertébrés (différences dans la séquence primaire de l’allergène) • Tropomyosine est l’ allergène thermostable des crustacés et mollusques à l’origine de réactions anaphylactiques parfois sévères

Tropomyosine de crevette r. Pen a 1 Forte homologie de séquence Faible homologie de séquence Recombinant tropomyosin from Penaeus aztecus (r. Pen a 1) for measurement of specific immunoglobulin E antibodies relevant in food allergy to crustaceans and other invertebrates Asa Marknell De. Witt, Lars Mattsson, Iris Lauer, Gerald Reese , Jonas Lidholm Mol. Nutr. Food Res. 2004, 48, 370 – 379

Les poissons

Les poissons • Prévalence varie avec alimentation , importante Scandinavie et Méditerranée • Signes cliniques immédiats • Tableau non Ig. E , entérocolite décrits(enfants) • Réaction souvent sévère , haut risque anaphylactique • Par ingurgitation et inhalation • Persiste souvent à l'âge adulte(qlqs cas guérison spontanées) • DD intoxication histaminique ou syndrome scombroïde (poissons mal conservés , transformation histidine en histamine par bactéries) • DD Anisakiase (poissons crus , infestés par nématode allergisant)

L’allergène majeur est la parvalbumine B retrouvée dans les muscles blancs « calcium binding prot » Protéine stable , résistante à la cuisson et digestion. Homologie variable (60 -90%) Teneur variable en parvalbumine selon espèces et parties du poisson (moins dans muscles rouges) Poissons dont allergène a été séquencé , Homologie de séquence importante Certains processus industriels peuvent modifier l’allergénicité ex: allergènes dénaturés dans le thon en boite donc toléré (un cas d’allergie isolée au thon en boite) La gélatine utilisée en industrie semble sans danger , risque calculé 90% D’autres allergènes sont rapportés entre 12 et 130 k. Da de PM non encore vraiment identifiés. alpha – parvalbumine des poissons cartilagineux ( tolérée/ allergie croisée possible avec grenouille)

De nombreux patients allergiques à une espèce semblent pouvoir consommer d’autres poissons sans réactions Différence de réactivité entre les poissons est peut être due à un éloignement des espèces Batraciens : grenouille Mammifères …. . . Anguilliformes : anguilles, murènes Clupéiformes : harengs , sardines Salmoniformes : brochets, truites, saumons Cypriniformes : carpes Gadiformes : morues, lotte Percomorphes scombrides : maqueraux thon …. . trentaine d’ordres. . .

L’œuf

Allergie à l’œuf Nature et propriété des allergènes • 4 allergènes majeurs - Gal d 1 ovomucoid (blanc) thermostable , résiste à la protéolyse , faible digestibilité - Gal d 2 ovalbumine (blanc) thermo-instable , faible digestibilité - Gal d 3 conalbumine (blanc et jaune) , thermolabile , réactivité croisée partielle avec albumine de poulet - Gal d 4 lysozyme (blanc) thermolabile, homologie de structure avec alpha lactalbumine bovine • 2 allergènes mineurs - Gal d 5 albumine sérique de poulet ou alpha livétine (jaune ) thermoinstable - Gal d 6 YGP 42

Allergènes majeurs

Allergènes mineurs

Allergènes courants de la viande de volaille Rare allergie simultanée œuf-volaille Plus souvent due au poulet , mais RC avec les autres volailles même jamais consommées En cause : albumines sériques , alpha-livitine, rares cas hémoglobine, alpha-parvalbumine, tropomyosine

Syndrome œuf oiseau • Induction d’une allergie alimentaire à l’œuf par sensibilisation respiratoire aux protéines aviaires • Sensibilisation par voie respiratoire à alpha livétine (Gal d 5) dans environnements d’oiseaux (sérum, plumes, atmosphère) • Réactivité secondaire sur ingestion d’alpha livétine du jaune d’œuf

• Histoire naturelle tolérance : - 4% à 4 ans - 12 % à 6 ans - 37 % à 10 ans - 68 % à 16 ans

Cliniques de l’allergie à l’oeuf • Ig. E-Médiées - Rhinite, asthme , urticaire, angio-oedeme angio oedeme , choc. - asthme professionnel, syndr œuf oiseau - allergie induite par l’exercice • Mixte et non Ig. E-médiées (cellulaire LT , Eos) - dermatite atopique - oesophagite à éosinophiles(AEE) et AEG - enteropathies

Aide biologique au diagnostic

Les viandes

Allergènes des viandes • Distinguer les allergies croisées des sensibilisations croisées sans implications cliniques • Allergie soumise à des co facteurs (exercice physique) • Selon cuisson et présentation industrielle - sérum albumine : thermolabile • Albumine • Myoglobine • Collagène • Allergènes cachés : - BO , Soja , anisakis , médicaments , moisissures … • Syndrome alpha-gal (oligosaccharide galactose-A-1, 3 galactose)

Alpha –Gal • L’homme ne possède pas la « galactose-alpha 1, 3 galactose » sa structure est immunogène pour l’homme • Ig. E préexistantes ( par morsure de tiques, traitement cetuximab) On a pu démontrer que les Ig. E anti alpha-gal provenait de la sensibilisation humaine après morsure de tiques. Répartition géographique : <1% NE des USA et 20% SE des USA Réaction cétuximab et viandes de mammifères prépondérantes dans les mêmes régions aux USA • Ig. E se lient aux protéines de mammifères : LV , bœuf , porc(richesse particulière en alpha-gal des rognons) • Réactions immédiate , anaphylactique , urticaire sévère • Tolérance volailles et poissons

Les albumines • Protéines principales du sérum • Responsable d’associations allergique - syndrome porc - chat œuf - oiseau • Peuvent expliquer réactions croisées - viande - lait – phanères - viande de volaille – plumes – œuf • Réactivité croisée est dépendante - du degré d’homologie entre les protéines - du degré de modification des protéines par la chaleur - très peu de réactivités croisées albumines aviaires et mammifères

Explorations allergologiques – Ig. E spécifiques - doser chaque allergène disponible pour viande , LV, œuf) - sérum albumine commune à plusieurs espèces - doser alph-gal oligosaccharide présent dans de nombreuses protéines des mammifères

Soja

Soja

Réglementation européenne

Aliments responsables de 90% des anaphylaxies alimentaires sévères • Fruits à coques • Arachide • Crustacés et mollusques(surtt crevette) • Fruits • Céréales(surt blé, puis isolats de gluten désamidé) • Légumineuses autres que arachide (surtt soja-lupin) • Légumes • Lait de vache • Viandes – abats • Sarrasin • Laits de chèvre et de brebis données du réseau d’allergo-vigilance 2001 -juin 2010 ; Moneret- Vautrin

Aliments responsables d’urgences allergiques dans nos pays en 2007

Règle d’étiquetage pour 14 allergènes Eu annexe II alimentaires Règlement 1169/2011/CE • • Œufs Lait Poisson Crustacés Mollusques Arachides 10 fruits à coques différents Sésame • Céréales contenant du gluten • Soja • Céleri • Moutarde • Lupin • Sulfites SO 2(>10 mg/kg) Avec leurs produits dérivés , capables d’induire une/des réactions d’hypersensibilité A , Allergique ou non allergique , les plus courantes ou les plus sévères

Annexe II 14 catégories de substances • Considérées officiellement comme ingrédients - lorsqu’elles sont utilisées(volontairement)dans la production d’une denrée alimentaire. - lorsqu’elles sont toujours présentes dans le produit fini , même sous forme modifiée. Elles sont alors obligatoires d’étiquetage en toutes circonstances avec une référence claire au nom de l’ingrédient

Règlement dit INCO (Information des Consommateurs sur les denrées alimentaires ) • Adopté par le parlement européen le 25 octobre 2011 • Décret du 17 avril 2015 relatif à l’information des consommateurs sur les allergènes et les denrées alimentaires non préemballées , entrée en vigueur le 1 juillet 2015 • A pour but de fournir aux consommateurs allergiques les informations nécessaires pour qu’ils puissent choisir leurs denrées alimentaires

Denrées préemballées • Amélioration de la lisibilité de l’étiquetage - taille de caractère minimale de 1, 2 mm , réduite à 0, 9 mm pour les petits emballages(<80 cm) - les allergènes doivent avoir une typographie d’impression qui les distingue des autres aliments - la nature des huiles végétales doit être précisée - informations doivent être inscrites sur la denrée ou à proximité de celle-ci - dans les lieux ou sont proposés des repas à consommer sur place , l’information doit être à disposition des consommateurs , sous forme écrite de façon lisible et visible - le restaurateur doit avoir un document écrit sur la présence d’allergènes dans les plats proposés et en informer le consommateur

Gestion du risque: étiquetage de précaution • Apparition d’un étiquetage de précaution sur le risque de présences fortuites d’allergènes dans les denrées alimentaires (chaine de fabrication, stockage) • Mis en place par le secteur agroalimentaire • Pas de texte de réglementation • Terme de « trace » ? - détection de trace au sens analytique - présence probable d’une faible quantité d’allergène, mais non recherché par le fabricant • Terme de « garanti sans… » ? - aliments garantis sans présence fortuite - ou sans ajout intentionnel

Etiquetage de précaution • Génère des difficultés de choix pour le consommateur allergique • Risque le patient pense que son allergie est résolue alors que les quantités d’allergènes sont trop faibles pour déclencher une réaction ou qu’ils sont absents • Risque de ne plus tenir compte de l’étiquetage de précaution (75% des consommateurs)

Message à retenir • Les AA problème de santé public en croissance , mais perception surestimée dans la population • Différencier AA des pseudo-allergies, des intolérances et intoxications (impact différent) • Progression dans la connaissance des allergènes (recombinants) avec implications cliniques et pratique • Allergies croisées multiples • Tous les aliments sont susceptibles de réactions AA • Cofacteurs alimentaires, environnementaux , efforts, génétiques • Réglementation européenne indispensable • Pratique perpétuellement en évolution.

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