Docteur vous avez dit Ethique Conflits et Dilemmes

Docteur, vous avez dit : Ethique ? Conflits et Dilemmes • La Ferme du Quartier , 19 mai 2016 Dr Albert FOX Interniste-Urgentiste Collaborateur Scientifique au CBUN Centre de Bioéthique de l'Université de Namur Département Sciences. Philosophies. Sociétés Université de Namur A. Fox, Mai 2016

Ethique Bioéthique Morale Déontologie ? ? ? A. Fox, Mai 2016

Similitudes et différences A. Fox, Mai 2016

L'éthique Ethymologie grecque; ethicos : morale qui vient d'èthos/êthos ηƟοϛ : les mœurs, manière d'être, le milieu, les coutumes en latin mores ou d'éthos έƟοϛ : la coutume, l'usage. C'est une réflexion sur le bien et le mal, étude sur les valeurs, selon ses valeurs. Droit, sports, économie, Ethique est devenu un mot à la mode…! journalisme, Radio, TV, Presse écrite A. Fox, Mai 2016

De façon générale • Démarche personnelle, l'éthique étudie les fondements des mœurs et de la morale, elle soutient s'occuper de ce qui est bien et de ce qui est mal. • Elle réfléchit de façon critique sur les valeurs humaines : la vie, la mort, la dignité de la personne, la justice, la famille, l'amitié, … généralement dans le cadre d'une décision à pendre • Elle questionne la morale ou les théories morales, elle est suggestive, rarement directive (éthique normative). A. Fox, Mai 2016

Faire de l’éthique: réfléchir de façon décalée sur les croyances et les convictions/règles concernant le bien et le mal (= la morale). Ce n’est pas seulement apprendre à agir selon la «normalité» , les normes de la société, de la culture dans laquelle on vit. L’éthique consiste en un effort pour penser de façon critique (= prendre du recul). C’est apprendre à réfléchir à ces normes, à les critiquer et parfois à les défendre. P. Ricœur (1913 -2005) : « la visée d'une vie bonne avec et pour autrui dans des institutions justes » Ethique médicale (surtout pensée par des médecins) s'intéressentiellement à la relation soignants/soigné : éthique du soin (éthique du Care). Elle s'intègre évidemment dans le cadre de la A. Fox, Mai 2016 bioéthique

La Bioéthique vs Ethique médicale Van Rensselaer Potter dans : Bioethics: Bridge to the Future (1971) • Bio-Ethique des sciences de la vie et de la santé (n'est pas réservée à la génétique ou à la conception) • La bioéthique (études, réflexions critiques, recherches, discours, pratiques) porte sur les enjeux éthiques posés par les progrès scientifiques ou technologiques de la médecine et de l'ensemble des sciences de la vie. Outre les médecins, interviennent des biologistes et généticiens, des philosophes et des bioéthiciens, des juristes, des sociologues, des anthropologue, des théologiens, … • Ces réflexions peuvent donner des repères éthiques pour les soignants et le chercheurs concernés A. Fox, Mai 2016

Domaine de la Bioéthique • Ethique de la recherche sur l’être humain • Embryons, Cellule souches, recherche clinique, • Transhumanisme (robotique, nanotechno, informatique, ) … • Ethique de la santé publique • Accès aux soins, Vaccinations, Campagnes de prévention, … • Ethique clinique • Relation Cure/Care, principes valeurs, … A. Fox, Mai 2016

À propos de : (bio)éthique • Elle constitue un questionnement et une réflexion sur la morale et la moralité* de nouvelles propositions ou situations engendrées par des avancées scientifiques, technologiques ou de nouvelles lois, … (Bioéthique : éthique des sciences de la vie) • Le caractère évolutif en permanence de l’éthique la différencie partiellement de la morale qui est établie à un moment donné, mais évolue aussi bien entendu (entre autre via l’éthique) • Le domaine de l’éthique est celui où le choix est ouvert à la délibération personnelle ou collective, donc elle est sujette à l’hésitation et au questionnement, à l'ambiguïté, à la remise en question. • * contenu moral, sens moral, A. Fox, Mai 2016

L’éthique n’est pas : • L’éthique n’est pas un livre de recettes à consulter comme un « guide du routard » dans une situation nouvelle ou imprévue • L’éthique n’est pas non plus : • • • La religion, La loi, Les émotions, Les pratiques sociales La morale La déontologie • A l’inverse des commandements de la morale et du droit ainsi que des règles déontologiques, les normes éthiques ne présentent aucun caractère impératif. A. Fox, Mai 2016

• Elle peut être soit réflexive soit normative • L' éthique réflexive est le propre de l'éthique clinique qui se préoccupe du dilemme posé par un cas particulier et qui s'attache à trouver LA solution éthique pour UN cas singulier. • L'éthique normative tend à établir des règles éthiques en réfléchissant à un problème général qui concerne l'ensemble d'une population : problème induit par une nouvelle loi (lois dites bioéthiques en France), une nouvelle technique diagnostique ou thérapeutique, une avancée biotechnologique, la recherche dans certains domaines, (embryons, cellules souches, …) • Elle est la recherche de la meilleure (ou de la moins mauvaise) façon d’agir dans un contexte ouvert, non déterminé (ou non totalement déterminé) par les impératifs moraux et juridiques. A. Fox, Mai 2016

A. Fox, Mai 2016

La morale • Etymologie latine : mores : les mœurs (grec éthos) Moralia : conformation aux meurs et coutumes • Ensemble des règles et codes de vie et d'action et de valeurs qui fonctionnent comme normes admises de manière consensuelle dans une société donnée à un moment donné et à un endroit donné, en matière de bien et de mal. • La morale a donc un caractère collectif, impératif, normatif et directif. • Elle peut donc être contestée et transgressée A. Fox, Mai 2016

La déontologie • Deontos : le devoir ce qui est convenable : logos la parole, la raison • Ensembles de règles propres à une profession, formant un code de comportement et d'action (règles morales) que cette profession s'est donnée à elle-même. La déontologie a donc aussi un caractère collectif, impératif, normatif et directif. • Pour les médecin, le conseil de l'ordre est l'auteur et le garant du code de déontologie qui comme la morale évolue, lui aussi. Ex. 1 • La déontologie médicale doit s’adapter aux lois, elle doit donc se questionner et rester conforme aux lois qui interviennent dans le monde des soins. Ex. 2 A. Fox, Mai 2016

Exemple 1 : droit du patient Art 33 : (1995) en principe le pronostic doit être révélé au patient. Un pronostic grave peut cependant légitimement être dissimulé au malade. Un pronostic fatal ne peut lui être révélé qu'exceptionnellement et avec grande circonspection, mais il doit l'être généralement et en temps opportun à l'entourage à moins que le patient n'ait préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. A. Fox, Mai 2016

Art 33 (2000) : le médecin communique à temps au patient le diagnostic et le pronostic ; ceci vaut également pour un pronostic grave, voire fatal. Lors de l'information, le médecin tient compte de l'aptitude du patient à la recevoir et de l'étendue de l'information que celuici souhaite. En tout cas, le médecin assure le patient d'un traitement et d'un accompagnement ultérieurs adéquats. Le médecin y associe les proches du patient, à moins que ce dernier ne s'y oppose. À la demande du patient, il contacte les personnes que celui-ci a désignées. A. Fox, Mai 2016 retour

exemple 2 : Vie finissante • Art 95 (1995) : Le médecin ne peut pas provoquer délibérément la mort d’un malade ni l’aider à se suicider • Art 95 (2013) Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de l'information que celui-ci souhaite. • Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant l'euthanasie. • Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a toujours droit aux soins palliatifs. • Le médecin informe le patient, en temps opportun et de manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis médical. • Le médecin traitant et le patient s’accordent sur les personnes à informer et sur l’information à leur fournir. A. Fox, Mai 2016

A. Fox, Mai 2016

Ethique clinique (1) • N’est pas l’éthique à la clinique ni le Comité d’éthique de la clinique • Clinique vient de kli (grec) se pencher clinice (latin) médecine exercée au chevet du malade. • Ethique clinique: réflexion sur un dilemme posé par une situation concrète • qu'est qui est bon pour ce patient • qu'est-ce qui est le mieux pour lui • qu'est qui est le moins mauvais. • Quelle est la meilleure proposition, càd celle qui offre le plus de bien ou celle du moindre mal, selon qu'on privilégie le principe de bienveillance ou celui de nonmalfaisance tout en veillant à respecter l'autonomie réelle du patient concerné. • L'étude de cas clinique est une réflexion à plusieurs voix / voies. • La réflexion éthique est structurée par deux pôles : • celui des valeurs , comme celles de l’institution, les siennes propres, celles d'une équipe de soignants, … • celui des circonstances connaissance du contexte particulier A. Fox, Mai 2016

Le principisme ou principlisme

Ethique principiste ou principielle Rapport Belmont (USA) 1979 (Principes éthiques et lignes de conduite pour la protection des sujets humains de la recherche) et Principles of bioethics (T. Beauchamp et J. Childress en 1985) Le principisme est devenu une sorte de paradigme de la bioéthique occidentale ! �Autonomie �Bienfaisance �Non-malfaisance �Justice , 22 A. Fox, octobre 2015

? A. Fox, octobre 2015

Autonomie • Auto : soi-même nomos loi, règle • : qui impose ses propres lois. • Capacité de décider • Par extension indépendance • Conditions pour exercer son autonomie • Indépendance matérielle, intellectuelle ou morale = liberté • Capacité de jugement et de décision = information complète • Faculté / liberté d'exercer cette capacité en se donnant ses propres règles • Loi de 2002 sur les droits des patients établit l'autonomie comme un droit fondamental en matière de soins A. Fox, octobre 2015

A. Fox, octobre 2015

Bienveillance ou Bienfaisance • (lat. ) Bene : bien Facere : faire Volere : vouloir • Définition : souci du bien de l'autre, posture favorable à autrui ou agir pour le bien de l'autre • Concepts proches : altruisme, pitié, aide, assistance, tolérance, indulgence, sollicitude, solidarité, accueil, dévouement, empathie • Agir pour le meilleur bien du patient • En cas de dilemme : cher la bonne solution, la meilleure solution ou à défaut la moins mauvaise pour le patient A. Fox, octobre 2015

A. Fox, octobre 2015

Non-malveillance ou non-malfaisance • Mal : mauvais valere : vouloir • Non-intention de nuire ou de faire du mal à autrui. Par extension, ne pas nuire. Prendre les précautions pour ne pas faire du mal • "primum non nocere, deinde curare" • Ne pas prendre de décision avec des effets négatifs ! • Limiter les risques au mieux • Peser les effets positifs escomptés << risques d’effets négatifs possibles A. Fox, octobre 2015

A. Fox, octobre 2015

Justice égalitaire vs distributive ou sociale • L’obligation de traiter les cas égaux de la même façon (Principe de justice formelle) : équivalence des obligations et charges Justice commutative • À chacun la même part. (Principe d'égalité) • Distributive : pour chaque personne ce qui lui revient : • Principe d’équité (ou de proportionnalité) • Tenir compte des différences • • Selon ses besoins Selon ses efforts Selon sa contribution Selon son mérite Justice distributive • But : réduire les inégalités matérielles (Principe de proportionnalité) 5 10% 1 15% 6 18% 4 23% 2 28% 3 6% 1 2 3 4 5 6

A. Fox, Mai 2016

Dilemme • Dilemme (grec : δί-λημμα, double propositions) : alternative entre deux propositions contraignantes, contradictoires ou exclusives toutes deux ayant des effets négatifs, choix difficile mais libre et possible. • Dilemme soluble: le niveau de bénéfice ou d’effets négatifs n’est pas jugé équivalent et le choix peut paraître évident. • Dilemme insoluble: les deux options sont équivalentes. avec des effets négatifs insupportables (Choix de Sophie de Styron) • Faux-dilemme : s’il y a plus de deux possibilités • Choix cornélien : le choix n’est pas négatif en soi mais bien les conséquences (le Cid de Corneille) • Dilemmes éthiques appelés aussi « conflits de valeurs » . Il s'agit de situations où les valeurs et les principes entrent en opposition et rendent les décisions difficiles. A. Fox, Octobre 2015

Dilemmes éthiques = conflits de valeurs • Si on parle de valeurs, il y a nécessairement comparaisons • Le problème du dilemme: il ne s’agit pas de savoir ce que je peux faire, mais ce que je dois faire dans la situation qui se présente. • Un dilemme pour l’un ne sera peut-être pas le même pour un autre ! • Valeurs propres et échelle de valeurs personnelle (hiérarchisation individuelle). • Un risque est d’éviter le dilemme en ne décidant rien • politique de l’autruche • Déni du dilemme par refus du conflit possible • Compromis insatisfaisant ou simplement gel du problème A. Fox, Mai 2016

Morale/Ethique selon Kant vs Mill • Kant : Agis uniquement d'après la maxime qui fait que tu peux aussi vouloir que cette maxime devienne une loi universelle". • Kant : Agis de telle sorte que tu traites l'humanité aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre toujours en même temps comme une fin, et jamais simplement comme un moyen. " Le devoir selon Kant est un impératif catégorique, c'est-à-dire qu'il est indiscutable, inconditionnel et absolu. Morale de la conviction, Ethique du devoir : il y a des choses bonnes en soi. • Mill : conséquentialisme issu de l’utilitarisme (Bentham) = la fin justifie les moyens, éthique de la responsabilité • Le devoir est chez Mill de faire le bonheur du plus grand nombre. A. Fox, Mai 2016

Conséquences pratiques • Impératif kantien : on doit toujours dire la vérité ! • Information au patient : est-ce grave docteur ? • Dilemme : dire la réalité ou la travestir • Echappatoire : incertitude / temporalité • Utilitarisme : médecine de catastrophe • Sauver / aider un maximum de gens • Laisser certains à priori sans soins pour en traiter le plus possible • Choix lors du tri initial : risque d’erreur par défaut / excès A. Fox, Mai 2016

Ethique et Droit A. Fox, Mai 2016

• Loi sur les Droits du patient (22/08/2002) FDroit d’être correctement soigné (prestations de qualité) FLibre choix du médecin et droit de modifier son choix (exceptions … FDroit à l’information (droit de savoir / de ne pas savoir) FDroit de consentir aux soins après information FDroit de refuser ou de retirer son consentement FSi urgence et pas de renseignement, le médecin peut (doit) intervenir FDroit à un dossier et droit de le consulter FDroit à la protection de la vie privée et a l’intimité des soins FDroit d’introduire une plainte auprès de la médiation Dr Albert Fox, Mail 2016

Lois sur ……. . A. Fox, Mai 2016

A. Fox, Mai 2016

• Des Questions ? Merci pour votre aimable attention • Des Commentaires ? A. Fox, Mai 2016