Chapitre 4 intubation difficile en situation durgence Frdric

Chapitre 4 : intubation difficile en situation d’urgence Frédéric Adnet Samu 93 - Upres 3409 Hopital Avicenne 93000 Bobigny

Définitions de l’intubation difficile l ASA (1993): > 3 tentatives ou > 10 minutes. l SFAR (1996): > 2 tentatives ou > 10 minutes en position de Jackson avec ou sans Sellick. l Consensus Canadien (1998) : > 2 tentatives ou changement de technique ou changement de lame ou ajout d’un mandrin

Déterminants de l’incidence de l’ID l Définitions l Population de patients l Degré d’urgence l Environnement l Opérateur l Technique utilisée

Incidences selon la définition l Mauvaise visualisation de la glotte : 11 % l Trois tentatives ou plus : 6 % l Échec : 0, 4%

Intubation impossible l Bloc : 0%-0, 35% l Préhospitalier F : 0 -2, 6% l Préhospitalier US : 6, 5%-25% l Intubation et ventilation impossible : 0, 02%0, 08% (bloc)

Caractéristiques de l’intubation en urgence l 10% des patients pris en charge par les SMUR l ACR = 50% des indications l Détresse neurologique > 60% des patients avec une activité hémodynamique l Incidence ID élevée Orliaguet et al. JEUR, 1997 Adnet et al. Ann Emerg Med, 1998

Morbidité et intubation l Incidents ventilatoires = première cause de procès l Les problèmes d’intubation sont associés à 45% de décès. l Morbidité très lourde : 85% décès ou séquelles cérébrales. l La période d’extubation est associée à une morbidité non négligeable.

Morbidité et intubation difficile l Le taux de complications augmente avec la difficulté de l’intubation l Complications souvent liées à l’ID – Intubation œsophagienne – Inhalation pulmonaire – Désaturation – Traumatisme dentaire

Facteurs prédictifs d’une intubation difficile en urgence l l Spécifique – Traumatisme du rachis – Traumatisme facial – Hémoptysie, saignement O. R. L. – Epiglottite, corps étrangers Non spécifique – Mallampati > 2, DTM < 65 mm, ODB < 35 mm – Obésité, court, grossesse > 6 mois SFAR, Ann Fr Anesth Réanim, 1996

Facteurs prédictifs anatomiques et intubation en urgence l 95% des cas irréalisables (n=475) – Mallampati était irréalisable dans 94 % des cas, – ODB non mesurable chez 96% des patients – DTM n’a pas pu être réalisée chez 450 patients (95 %). Auffredou et al. JEUR, 2003

Nature de la Détresse

Technique d’intubation

Suspicion de lésion cervicale

Nature de l’opérateur (N = 691) Adnet et al. Am Resp Rev Crit Care Med, 1997

ID et trouble de la conscience Percentage of intubation difficulty p = 0. 0077 GCS Adnet et al. Acad Emerg Med, 1998

Localisation de l’intubation

Variables non significativement associée avec l’ID l Météo défavorable l Environnement « social » l Contrainte spatiale

Facteurs spécifiquement liés à l’ID en urgence l Pathologie du patient – Arrêt cardiaque – Traumatisme rachis cervical l Système de soins l Sédation l Technique utilisée

CAT devant une intubation difficile en urgence l Petits moyens – – – Repositionnement patient/opérateur Mandrins Appel à l ’aide Changement de lame Pression sur le cartilage thyroïde

Prise en charge des « petites » difficultés au bloc opératoire Adnet et al. Acta Scand Anaesth, 2001

Repositionnement du patient « La position amendée de Jackson constitue la position standard de la tête pour l ’intubation trachéale » SFAR Ann Fr Anesth Réanim, 1996.

Théorie de « l ’ alignement des 3 axes » Bannister et al. Lancet, 1944

IRM et position de Jackson l Huit volontaires sains l IRM larynx l Pas de facteur prédictif d ’ID l Trois positions – Neutre – Extension – Jackson Adnet et al. Anesthesiology, 2001

Position de la tête comme aide à l ’intubation Position neutre Extension

Position opérateur comme aide à l ’intubation

Scores d’exposition « à genoux » versus DLG p < 0, 05 DLG vs. “à genoux” Adnet et al. Am J Emerg Med 1997

PRESSION CERVICALE BURP backward, upward, rightward laryngeal pressure OELM optimal external laryngeal manipulation

Mandrin d’Hechmann

Mandrin d’Echmann

TRACHLIGHT® l Efficacité en situation d ’urgence – – l Contrainte – – l Non évalué Mandrin systématique aux US Ambiance lumineuse faible Coma/anesthésie Avantages – – TC Apprentissage mannequin

TRACHLIGHT

TRACHLIGHT® l Efficacité en situation d ’urgence – – l Contrainte – – l Non évalué Mandrin systématique aux US Ambiance lumineuse faible Coma/anesthésie Avantages – – TC Apprentissage mannequin

Technique alternatives à la laryngoscopie directe

FASTRACH® l Efficacité en situation d ’urgence : – l Contraintes : – – – l 3 cas cliniques; 100% réussite Anesthésie/coma profond ODB>2 cm Non protection des VAS avant l ’intubation Avantages – – TC Apprentissage rapide (mannequin)

Insertion du Fastrach®

Intubation à travers le Fastrach®

FASTRACH

COMBITUBE® l Efficacité en situation d ’urgence – – – l Contraintes – – l Surtout démontré pour ACR 90% position oesophagienne > 80% succès Anesthésie/coma profond Morbidité non négligeable Avantages – – Utilisateurs non médecin Entraînement sur mannequin

Combitube®

Intubation rétrograde

TECHNIQUE

Intubation rétrograde l Populaire en France l Temps de mise en place non négligeable l Évalué en Traumatologie l Taux d ’ échecs non négligeable

Oxygénation transtrachéale • Efficacité des montages artisanaux non établie • Jet-Ventilation Kit d’emploi facile Nécessite une formation Risque barotraumatisme

CRICOTHYROÏDOTOMIE l Efficacité en situation d ’urgence – – l Contraintes – – l Littérature anglo-saxonne abondante Technique Seldinger = chirurgicale Pédiatrie, femme plus difficile Pathologie thyroïdienne Avantages – – Efficacité, rapidité Entraînement sur cadavres

Rappel anatomique Mb cricoïdienne

O 2 TRANSTRACHEALE Aiguilles adaptées Dispositifs pour administration d’O 2

Cricothyroïdotomie chirurgicale

Algorithme décisionnel : pas de facteurs prédictifs d’ID l Laryngoscopie directe l Orotrachéale l Sédation : l – Etomidate 0, 3 mg/kg – Succinylcholine 1 mg/kg Sellick

non oui non

Présence de facteurs prédictifs d’ID l Petites aides précoces : – Demande renfort – sonde cathétérisée par un mandrin souple – Sédation : l Etomidate 0, 3 mg/kg l Succinylcholine 1 mg/kg

ID en situation d’urgence l Maintenir l’oxygénation : – Ventilation au masque efficace : l Petits moyens : Repositionnement – mandrin (Hechmann) – Pression cartilage thyroïde, BURP – Changement de lame – – Ventilation au masque inefficace : l Solution d’attente Masque laryngé – Combitube® –

Techniques de sauvetage l Cricothyroïdotomie l Intubation rétrograde l Intubation à travers le masque laryngé l Oxygénation transtrachéale

ID en situation d’urgence : algorithme ECHEC D'UNE INTUBATION URGENTE APPEL A L'AIDE PATIENT VENTILABLE AU MASQUE ? NON OUI PETITS MOYENS : - Sniffing position Praticien "junior" : - Mandrin souple - Trachlight - Pression du larynx - Manoeuvre de "BURP" - Changement de lame - COPA® - Tube laryngé® - Combitube® - masque laryngé TECHNIQUES D'ATTENTE : ECHEC Praticien "sénior" : Praticien "senior" : APPEL A L'AIDE + TECHNIQUES SPECIALISEES : - Fast-trach® - Fastrach® - Cricothyroïdotomie - Intubation rétrograde - Oxygénation transtrachéale