DMT 1DMT 2 Prof Dr Silvija Saji Endokrinoloko

DMT 1/DMT 2 Prof. Dr. Silvija Sajić, Endokrinološko odeljenje UDK, Beograd

STANJE DMT 1 U SVETU Oko 500 000 dece (0 – 14 g. ) ima dijabetes, a 18 -23% od tog broja su deca do 5 g. starosti. Svake godine se dijagnostikuje oko 70 000 novih slučajeva.

SREDNJA GODIŠNJA INCIDENCIJA DM 1 KOD DECE (0 -14 g. ) U SVETU

SREDNJA GODIŠNJA INCIDENCIJA DM 1 KOD DECE (0 -14 g. ) Procenjuje se da je godišnji rast incidencije u svetu 3 -5%

GLAVNE FAZE U SLOŽENOJ ETIOPATOGENEZI DM 1 Genetska predispozicija HLADR 3, HLADR 4 - genetski markeri visokog rizika za pojavu DM 1 HLADR 2 - genetski markeri smanjenog rizika

GLAVNE FAZE GLAVNE FAZE U SLOŽENOJ ETIOPATOGENEZI DM 1 Aktivna destrukcija beta ćelije spoljnim faktorima - virusne infekcije - rano uvođenje kravljeg mleka u ishrani - nitriti u vodi i namirnicama - stres - nedostatak vitamina D

GLAVNE FAZE GLAVNE FAZE U SLOŽENOJ ETIOPATOGENEZI DM 1 Imunološki poremećaj Insulinska antitela (IAA) su u visokom procentu (87. 5 -100%) verifikovana u dece mlađe od 5 g. , a svega u 30% starije dece. Nalaz gotovo 100 % IAA u serumu najmlađe novoobolele dece sugeriše na snažan autoimunski proces, koji svedoči o značajnom uništenju beta ćelijskog potencijala.

Imunološki poremećaj Anticitoplazmatska antitela (ICA) Autoantitela na dekarboksilazu glutaminske kiseline (GAD 65) Autoantitela na tirozin fosfatazu i slične molekule ( ICA 512/ IA-2 ) Beta ćelijska antitela specifična za Zn transporter 8 -Zn. T 8

GLAVNE FAZE GLAVNE FAZE U SLOŽENOJ ETIOPATOGENEZI DM 1 Ispoljeni dijabetes je posebno teško oboljenje u grupi najmlađe obolelih. Po većini autora predstavlja poseban pod tip DM 1, najkompleksniju formu za lečenje. Zasto ?

OSNOVNE KARAKTERISTIKE DM 1 U DETINJSTVU Nestabilnost bolesti – kompletna insulinozavisnost, sklonost ketoacidozi, kojima doprinosi emotivna nestabilnost, kao i sklonost čestim infekcijama

OSNOVNE KARAKTERISTIKE DM 1 U ADOLESCENCIJI Relativna rezistencija na insulin, koja se pripisuje porastu sekrecije hormona rasta i polnih hormona, te povećanoj učestalosti stresogenih događaja

RANI SIMPTOMI I ZNACI ü POLIDIPSIJA ü ü ü ü ü POLIURIJA NOĆNO MOKRENJE ENUREZA GUBITAK U TEŽINI ISCRPLJENOST POREMEĆAJ VIDA IZMENA APETITA UMOR, LETARGIJA ZATVOR MONILIJAZA VULVE, BALANITIS

POZNI SIMPTOMI I ZNACI ü IZRAŽENA DEHIDRACIJA ü ü BOL U TRBUHU HIPERVENTILACIJA MIRIS ACETONA U IZDAHNUTOM VAZDUHU POSPANOST I KOMA

DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKI PROBLEMI • Hiperventilacija se često zamenjuje sa bronhiolitisom ili bronhopneumonijom • Abdominalni bol i povraćanje sa apendicitisom • Enureza ili poliurija sa urinarnom infekcijom • Polidipsija se greškom predstavlja kao psihogeni poremećaj ili indukovana polidipsija • Poremećaj svesti u sklopu inicijalne DKA se zamenjuje sa komom druge etiologije.

KRITERIJUMI ZA DIJAGNOZU DM 1 § Klasični simptomi i znaci § Glikemija iznad 11. 1 mmol / l § Glikozurija i ketonurija

DM 2 Dijabetes melitus tip 2 (DM 2) je najčešći oblik šećerne bolesti. Više od 80 -85% od ukupnog broja obolelih odraslih osoba ima ovaj tip bolesti. Kod dece se o DM 2 češće govori tokom poslednjih 15 -20 godina, zastupljen je do 10% u odnosu na ostale oblike, raste uporedo sa pandemijom gojaznosti.

Hiperglikemija je posledica postojanja smanjene osetljivosti perifernih tkiva (mišići, masno tkivo i jetra) na delovanje insulina-insulinska rezistencija. Vremenom postoji defektna i opadajuća masa sekretorne aktivnosti beta ćelija. Insulinska sekrecija zavisi od trajanja i faze bolesti i varira od zakasnele, ali značajno povećane kao odgovor na opterećenje glukozom, do apsolutno snižene. U momentu ispoljavanja tipičnih simptoma, insulinska sekrecija opada na ispod 50% od normalne, te pacijent postaje insulin zavistan unutar nekoliko godina.

Epidemiološki podaci Ovaj oblik bolesti je u evropskim zemljama, još uvek zastupljen retko, sa prevalencijom od oko 1%. Najčešće se javlja u drugoj dekadi života, u proseku sa 13, 5 godina. Ovaj uzrast koincidira sa vrhom pubertetske insulinske rezistencije. Insulinska rezistencija vodi u manifestno oboljenje u prethodno metabolički kompenzovanih adolescenata. Veća prevalencija DM 2 je u dece i mladih osoba koje nisu bele rase. Češće se javlja kod mladih afričkog, hispano (posebno meksičkog ), azijskog i indijanskog porekla.

Patofiziološki poremećaji Danas govorimo o gojaznoj deci koja boluju od DM 1, ali i o mogućoj pojavi autoantitela kod dece obolele od DM 2 (tzv. hibridni dijabetes) DM 2 je udružen sa ostalim znacima insulinske rezistenicje, kao što su gojaznost, hiperlipidemija, hipertenzija, acanthosis nigricans, ovarijalni hiperandrogenizam, pojava PCO, nealkoholna steatoza jetre.

Patofiziološki poremećaji Oko 15 -40% dece i adolescenata obolelih od DMT 2 ima autoantitela tipična za DMT 1. Prisustvo autoantitela ukazuje na raniju potrebu za insulinskom terapijom, i obavezuje na skrining na tireoidnu autoimunost, kao i celijačnu bolest, kao i kod obolelih od DMT 1.

Type 1 Versus type 2 Diabetes in youth? T 1 DM T 2 DM Kaufman, Endocrinol Meta Clinics N Am, 34; 659 -676: 2005 Weight 20% may be overweight / obese Virtually all BMI > 85%th percentile Course Rapid From DPT-1 can be indolent Indolent``` Virtually none found on screening DKA 35%-40% Ketonuria (33%) Mild DKA (5%-25%) Relative with DM 5% with T 1 DM Up to 30% may have with T 2 DM FH of T 2 2 -3 Xs in person with T 1 74%-100% - 1 st – 2 nd degree with T 2 DM Comorbid Thyroid, adrenal, vitiligo, celiac Increase in polycystic ovary syndrome Acanthosis nigricans C-peptide can be preserved at DX Normal or increased```` Antibody 85% 15% (reported as high as 30%) Ethnicity Whites predominate NA, AA, HA, Asian, Pacific Islander

Laboratorijska dijagnoza Dijagoza DM 2 se postavlja u slučaju: - glikemije natašte > 7, 0 mmol / l, - glikemije 2 sata tokom OGTT > 11, 1 mmol / l, - pojave simptoma dijabetesa i glikemije > 11, 1 mmol / l - Hb. A 1 c > 6, 5 %.

Predijabetes • FPG : 5, 6 -6, 9 mmol/l, • OGTT : 7, 8 -11, 1 mmol/l • HBA 1 c : 5, 7 - 6, 4 %. Osobe u predijabetesu imaju veliki rizik za razvoj manifesnog DMT 2, tako da je predijabetes polje značajnog preventivnog delovanja.

DM JE OZBILJNA BOLEST

Primarni terapijski cilj je postizanje normalnog ili skoro normalnog metaboličkog stanja

OSNOVNI PRINCIPI I GLAVNI CILJEVI TERAPIJE DM 1 KOD DECE Insulin Praćenje metaboličke kontrole Psihološka i socijalna podrška • Edukacija Ishrana • Edukacija Vežbanje Igra Sport

OSNOVNE PREPORUKE ZA KVALITETNO VOĐENJE DM 1 Specijalizovani tim stručnjaka u posebnom Centru za lečenje (pedijatar endokrinolog, sestra-edukator, nutricionista, psiholog, socijalni radnik) Često određivanje glikemije, 3 -4 puta dnevno, uključujući i noćne glikemije u 03 sata, barem 2 puta nedeljno

Zaključak najnovijih studija Deca mlađa od 6 godina su posebno sklona hipoglikemijama. Ona ne prepoznaju simptome blaže hipoglikemije, ne mogu sebi da pomognu, a NEUROGLIKOPENIJA se naglo razvija. Buduće studije moraju razjasniti uticaj čak blažih hipoglikemija (3. 1 - 4. 0 mmol/l) na razvoj kognitivnih funkcija, i eventualni razvoj minimalne cerebralne disfunkcije u kasnijem, školskom uzrastu. Postoji nepovoljan uticaj hiperglikemije na razvoj lezije nervnih ćelija. Hiperglikemija i loša metabolička kontrola pre puberteta imaju nepovololjan tok na razvoj mikrovaskularnih komplikacija

Do juna 2014 su važile manje stroge vrednosti Hb. A 1 c Prihvaćena je vrednost od 7, 5% za sve uzraste, jer nove mogućnosti, kontinuitanog merenja glikemije i insulinska pumpa, mogu da obezbede u budućnosti pomenute vrednosti Hb. A 1 c za svu decu.