ATHEROSCLEROSE Pathologie vasculaire Dr EL GHAZI service Anapath

ATHEROSCLEROSE Pathologie vasculaire Dr EL GHAZI service Anapath EHS Canastel

Plan du cours I/ Généralité – Définition II/Siège III/Facteurs de risque IV/ Etude Anatomopathologique 1 - Rappel histologique 2 - Fonctions de la paroi artérielle 3 - Développement de l’athérome (pathogénie) A- Les différentes lésions d'athérome B- Distribution des lésions 4 - Formes anatomo-cliniques V/ Conclusion

I/ Généralité - Définition L’athérosclérose est un ensemble de lésions artérielles responsable d’une mortalité et d’une morbidité importante. Elle est extrêmement fréquente notamment dans les pays occidentaux et représente la première cause de mortalité chez sujet de sexe masculin. L’athérosclérose est une lésion évolutive, dont les lésions initiales peuvent survenir très tôt dans la vie, chez le jeune enfant, voire le nourrisson et le fœtus. Les principaux facteurs de risque sont: le vieillissement, les hyperlipidémies, le tabagisme et l’HTA. .

I/ Généralité – Définition 1 Définition de l’OMS (1958) « Une association variable de remaniements de l’intima des artères de moyens et de gros calibres, consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires, le tout s’accompagnant de modifications de la média »

I/ Généralité – Définition 2 Actuellement l’athérosclérose est définie comme une réponse inflammatoire chronique de la paroi artérielle face à une (des) agression(s) C’est donc un phénomène tissulaire et cellulaire actif , éventuellement modulable, se déroulant a l’interface entre la paroi artérielle et les phénomènes inflammatoire, métabolique, hémodynamique, immunologique, toxique….

II/ Siège L’athérosclérose est une lésion qui se développe dans les artères de gros et moyen calibre, et les lésions sont le plus souvent localisées sur des zones de bifurcation: Coronaires épicardiques Aorte et les 1 er cm des branches aortiques a destinée viscérales (ex: Artère rénale) Sous-clavière et iliaques - Artères des membres inf Artères cervicales et intracrâniennes

III/ Facteurs de risque Age : > 40 ans Sexe : prédominance masculine Mode de vie : surmenage, stress, tabagisme et sédentarité Régime alimentaire: graisses animales +++ protéines++ Facteurs métaboliques et maladies associées : HTA, diabète , obésité , hyperlipoproteinemies , hypothyroïdie …etc Facteurs génétiques : Le risque d’infarctus du myocarde est cinq fois plus élevé chez l’individu dont le père ou la mère a précocement souffert d’athérosclérose coronarienne.

IV/ Etude Anatomo-pathologique

IV-1/ Rappel histologique Une paroi artèrielle est constituée de 3 couches concentriques: 1) Intima : cellules endothéliales et sous couche (matrice extracellulaire) 2) Média : cellules musculaires lisses, réseau de collagène et de mucopolysaccharides, et les limitantes élastique interne et externe 3) Adventice : tissu conjonctif peu organisé

IV-2/ Rappel sur la fonction de la paroi artérielle 1 -Les cellules endothéliales: assurent: - le transport actif et passif de certains constituants sanguins. - élaborer des produits chimiotactiques 2 - Les cellules musculaires lisses de la média: - La vasomotricité par la fonction contractile - assurent des fonctions métaboliques NB: Au cours du vieillissement, les fonctions des cellules endothéliales et musculaires lisses se modifient avec pour conséquence une augmentation de la rigidité artérielle, une perte de la compliance et la diminution de vasomotricité.

IV-3/ Développement de l’athérome Athérogénèse Le développement de l'athérome se fait de façon chronique, débute dès l'enfance et progresse très lentement de façon silencieuse (plaque d’athérome stable) puis par des poussées évolutives symptomatiques (plaque d’athérome compliquée ou instable) qui correspondent aux tableaux cliniques des maladies cardiovasculaires et qui font toute la gravité de cette affection.

IV-3/ Développement de l’athérome Athérogénèse Cellules impliquées dans l’athérogénèse: -Les cellules endothéliales -Les cellules musculaires lisses de la paroi vasculaires -Les macrophages -Les lymphocytes -Les plaquettes

IV-3/ Développement de l’athérome Les différents stades évolutifs 3 -1 - Les lésions précoces: - Localisées uniquement dans l’intima - Ce sont des lésions de vieillissement normal de la paroi artérielle ( et non pas pathologique ) - Débutent dès l'enfance (voire la VIU) et progresse très lentement de façon silencieuse et peuvent soit régresser soit évoluer et augmenter en nombre et en taille au cours de la vie

IV-3/ Développement de l’athérome Les différents stades évolutifs 3 -1 - Les lésions précoces: On distingue deux types de lésions histologiques: 1. 1 -Epaississement fibromusculaire intimal: due au phénomène de vieillissement de la paroi artérielle, il est marqué par la migration des cellules musculaires lisses de la media vers l’intima

IV-3/ Développement de l’athérome Les différents stades évolutifs 3 -1 - Les lésions précoces: On distingue deux types de lésions histologiques: 1. 2 -La strie lipidique: - Dès l ’enfance (10 ans) - Infra clinique - Réversible mais qui peut évoluer vers la plaque d'athérome. - Résulte de l'accumulation accrue des cellules spumeuses et des cellules musculaires lisses (Pas de lipide extracellulaire)

IV-3/ Développement de l’athérome Les différents stades évolutifs La strie lipidique: (Physiopath) 1. Pénétration passive des LDL due au modification de la perméabilité endothéliale. Par la suite les LDL sont oxydées et stockés dans la l’intima 2. Recrutement des monocytes circulants puis transformation en macrophages pour phagocyter le LDL. • Les macrophages ayant capté le LDL oxydé se transforment en cellules spumeuses et produisent des cytokines inflammatoires. 3. Induction d’une réaction inflammatoire chronique

Strie lipidique de l’aorte, montrant des cellules spumeuses dans l’intima (flèches).

IV-3/ Développement de l’athérome Les différents stades évolutifs 3 -2 - La plaque d’athérome simple (non compliquée): Formation nodulaire focale de l'intima formée de deux parties : 1) Le centre lipidique 10%: Age: 20 -30 ans -Les lipides intra et extracellulaire se regroupent pour former le centre lipidique. -Les cells musculaires lisses, les macrophages spumeux et les lymphocytes sont dispersées en périphérie -Une nécrose calcifiée peut apparaitre avec le temps

IV-3/ Développement de l’athérome Les différents stades évolutifs 3 -2 - La plaque d’athérome simple (non compliquée): Formation nodulaire focale de l'intima Formée de deux parties : 2) La coque fibreuse 90% : a partir de 40 ans - Résultat de la réaction inflammatoire et de la nécros, et caractérisée par la production de tissu fibreux entourant et séparant le centre lipidique du reste de l'intima. - Elle est formée de cells mus lisses, de matrice extracellulaire et de fibres de collagène.

NB: A ce stade la média est refoulée avec rupture de la limitante élastique interne. L’endothélium est encore histologiquement normal, une fois rompu surviennent les complications de la plaque d’athérome.

IV-3/ Développement de l’athérome Les différents stades évolutifs 3 -3 -Evolution de la plaque d’athérome simple 1 - Initialement le développement de la plaque se fait vers l’extérieur et respecte la lumière vasculaire (remodelage positif) 2 - Un remodelage négatif correspond à une « constriction » de l’artère, réalisant une sténose de la lumière (même si le volume de plaque est peu important) 3 - Malgré le phénomène de remodelage, la progression du volume de la plaque, aboutit à la formation de sténose artérielle (responsable des signes cliniques) 4 - Anomalies de la vasomotricité (spasme) en rapport avec le dysfonctionnement des endothéliales et musculaires lisses. 5 - Une régression du volume de la plaque est possible par la prise de fortes doses de statines

IV-3/ Développement de l’athérome Les différents stades évolutifs 3 -4 -Plaque d’athérome compliquée: après 40 ans. La transformation d'une plaque simple en plaque compliquée est le résultat de phénomènes inflammatoires locaux responsables des manifestations cliniques aiguës de l'athérome. On distingue trois types de complications : a- Ulcération de la plaque. b- Rupture ou fissure de la plaque. c- Hémorragie intra plaque.

IV-3 -A/ Les différents stades évolutifs de l'athérome. 3) La plaque compliquée: a- Ulcération de la plaque : Correspond à l'érosion endothéliale au niveau de la plaque, ce qui déclenche le processus thrombotique. L'évolution se fait vers l'incorporation du thrombus dans la paroi du vaisseau, augmentant ainsi le volume de la plaque.

IV-3 -A/ Les différents stades évolutifs de l'athérome. 3) La plaque compliquée: a- Ulcération de la plaque : b-Rupture ou fissure de la plaque : La rupture de plaque est le résultat soit des phénomènes mécaniques (par augmentation de la tension pariétale quand le volume de la plaque devient important) soit chimique par la production des enzymes protéolytiques.

IV-3 -A/ Les différents stades évolutifs de l'athérome. 3) La plaque compliquée: a- Ulcération de la plaque : b-Rupture ou fissure de la plaque : c-Hémorragie intra plaque: Une hémorragie intra plaque est possible dans le centre lipidique, entraînant ainsi une brutale augmentation du volume de la plaque, accompagnée d'occlusion de l'artère.

IV-3 -B/ Distribution des lésions L'athérosclérose se développe particulièrement au niveau des zones de contrainte mécanique (les branches de division, les bifurcations et les courbures artérielles). Elle se développe également et particulièrement au niveau des artères soumises à une contrainte mécanique externe (comme les artères coronaires épicardiques soumises aux mouvements de la systole ventriculaire notament en cas d’hypertrophie ventriculaire gauche).

IV-4/ Formes anatomo-cliniques L’athérosclérose se distribue préférentiellement dans certains territoires artériels: 1. Localisation coronaire: - Fréquente et grave. - Les plaques stables non sténosantes n’induisent pas de symptômes - Les plaques stables sténosantes induisent des symptomes suites a une ischémie d’effort. - La plaque instable est responsable de tableaux cliniques graves : angor instable, infarctus du myocarde 2. Localisation cérébrale : la seule manifestation clinique est l’accident vasculaire cérébral AVC (ischémique ou hémorragique).

Sténose coronarienne

IV-4/ Formes anatomo-cliniques 3. Localisation aortique : de complication anévrysmale sont possibles. 4. Localisation rénale: Peut occasionner ou aggraver une HTA ou une insuffisance rénale 5. Membres inférieurs: claudication intermittente en rapport avec des sténoses chroniques. Peut évoluer vers l’ischémie aigue avec risque de gangrène et nécessité d’amputation.

Prédominance des lésions sur l’aorte abdominale et sur le carrefour aorto-iliaque

V/ Conclusion Cette maladie qui affecte les grosses et moyennes artères est extrêmement fréquente et constitue un problème de santé publique et dont l’histogénèse complexe fait intervenir de nombreux facteurs exogènes et endogènes.