ATHEROSCLEROSE ARTERIOSCLEROSE Professor LAJOS SZOLLR INSTITUT fr PATHOPHYSIOLOGIE

ATHEROSCLEROSE ARTERIOSCLEROSE Professor LAJOS SZOLLÁR INSTITUT für PATHOPHYSIOLOGIE Fakultät für Medizin SEMMELWEIS Universität 2006

Definition • Arteriosklerose – Verdickung und Verhärtung der Intima und Media • Atherosklerose – intimale Anhäufung von Lipiden • Fettablagerung, Zellproliferation, reaktíve Entzündung, Bindegewebswucherung, Nekrose, Verkalkung

Definition 2. • Die Arteriosklerose stellt einen polyätiologischen Krankheitsprozeß dar: Primäre Alterungsprozesse der Arterien und sekundäre, die Gefäßwand tangierende, metabolische Anomalien überlagern sich in ihren Auswirkungen. • Die Atherosklerose ist eine variable Kombination von Veränderungen der Intima, bestehend aus herdförmige Amsammlungen von Lipiden, komplexen Kohlenhydraten, Blut und Blutbestandteilen, Bindegewebe und Kalziumablagerungen. (WHO)

Entwicklung der Atherosklerose • Gesunde Arterie • Frühe Läsion –Fettstreifen – unter 10 Jahres • Fortgeschrittene Läsion – fibröser Plaque – ab 20 Jahres • Komplizierte Läsion – ab 30 Jahres

The progression of atherosclerosis

CVD Deaths in the US, by Type

1000 CVD deaths CHD deaths 500 Ja pa n lia ra st A er N et h u la n ds en ed w m er G S an y A S U d S co tl an an ol P an ia d 0 R om Mortality rate per 100, 000 population (men aged 35 - 74 years) Mortality from CVD and CHD in Selected Countries International Cardiovascular Disease Statistics 2003: AHA

Organmanifestationen • Koronarkrankheiten: Angina pectoris, Myokardinfarkt, plötzlicher Herztod • Apoplexie, Schlaganfall • Claudicatio intermitttens, Gangrän • Aneurysma

Clinical Manifestations of Atherosclerosis • Coronary heart disease – Angina pectoris, myocardial infarction, sudden cardiac death • Cerebrovascular disease – Transient ischaemic attacks, stroke • Peripheral vascular disease – Intermittent claudication, gangrene

Coronary artery disease. Coronary arteriogram showing critical stenosis of left anterior descending coronary artery.

Cerebrovascular disease. Carotid angiogram showing atherosclerotic narowing of internal carotid artery.

Peripheral vascular disease. Arteriogram of iliofemoral (left) and femoral (right) arteries showing irregular narrowing due to atherosclerotic disease

Histological section of artery showing atherosclerotic narrowing of lumen

The Anatomy of Atherosclerotic Plaque Intima Fibrous cap Lipid core Lumen Media – T lymphocyte – Macrophage foam cell (tissue factor+) – “Activated” intimal SMC (HLA-DR+) – Normal medial SMC Libby P. Lancet. 1996; 348: S 4 -S 7.

Macrophages in atheroma

Historical Model of Atherogenesis Threshold Decades Years-Months healthy subclinical Months-Days symptomatic Intima Media Lumen Plaque • • • Stable angina Stable plaques with narrowing Simple diagnostic (ECG, angiography) Rare MI Easy to treat Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913; 56: 379 -404.

New Paradigm Threshold Decades Years-Months healthy subclinical Months-Days symptomatic Thrombus Intima Media Lumen Plaque • • • Unstable angina Unstable plaque no narrowing Difficult to diagnose (IVUS, MRI) Frequent MI with sudden death Easy to prevent

Nonobstructive atheromatous plaque in a coronary artery

Unstable and stable plaques

IS THE PLAQUE INFLAMED? stable plaque Ustable plaque Cardiovascular Medicine, University of Cambridge

The Vulnerable Atherosclerotic Plaque Libby P. Circulation 1995; 91: 2844 -2850.

Atherosclerosis: A Progressive Process Normal Fatty Streak Fibrous Plaque Occlusive Atherosclerotic Plaque Rupture/ Fissure & Thrombosis Unstable Angina MI Coronary Death Stroke Clinically Silent Effort Angina Claudication Increasing Age Critical Leg Ischemia

Vulnerable plaque: from plaque to thrombus

Total occlusion: plaque + thrombosis

The Matrix Skeleton of Unstable Coronary Artery Plaque Fissures in the fibrous cap Davies MJ. Circulation. 1996; 94: 2013 -2020.

ATHEROSCLEROSIS IS: AN INFLAMMATORY DISEASE. Almost by definition…from the very beginning it is associated with recruitment of monocytes and T-lymphocytes into the sites of developing lesions ATHEROSCLEROSIS IS: A LIPID DISORDER DUE TO DYSLIPIDEMIA. Established beyond a reasonable doubt by animal model studies, epidemiologic studies and, ultimately by clinical trials, notably with the statins.

Lipidhypothese Cholesterin Ablagerungen an den Arterien Cholesterin und Blutlipide Tierexperimentelle Evidenzen Epidemiologische Untersuchungen Geographische Differenzen Migration Interventionen Cholesterin und Ernährung

Sudan-stained LDLR -/mouse aorta and corresponding autoradiograph of antibodies to epitopes of ox-LDL. Shaw et al. , Art Scler Thromb Vasc Biol 21: 1333, 2001

Lipidhypothese Cholesterin Ablagerungen an den Arterien Cholesterin und Blutlipide Tierexperimentelle Evidenzen Epidemiologische Untersuchungen Geographische Differenzen Migration Interventionen Cholesterin und Ernährung

The Framingham Study: Relationship Between Cholesterol and CHD Risk CHD incidence per 1000 150 125 100 75 50 25 0 <204 (<5. 3) 205 -234 (5. 3 -6. 1) 235 -264 (6. 1 -6. 8) 265 -294 (6. 8 -7. 6) >295 (>7. 6) Serum total cholesterol, mg/d. L (mmol/L) Castelli WP. Am J Med. 1984; 76: 4 -12

Lipidhypothese Cholesterin Ablagerungen an den Arterien Cholesterin und Blutlipide Tierexperimentelle Evidenzen Epidemiologische Untersuchungen Geographische Differenzen Migration Interventionen Cholesterin und Ernährung

Lipidhypothese Cholesterin Ablagerungen an den Arterien Cholesterin und Blutlipide Tierexperimentelle Evidenzen Epidemiologische Untersuchungen Geographische Differenzen Migration Interventionen Cholesterin und Ernährung

Cholesterol: A Modifiable Risk Factor • In the USA, 51% (105 million) have elevated total cholesterol (>200 mg/d. L, 5. 2 mmol/L)1 • In EUROASPIRE II, 58% of patients with established CHD had elevated total cholesterol ( 5 mmol/L, 190 mg/d. L)2 • 10% reduction in total cholesterol results in: – 15% reduction in CHD mortality (p<0. 001) – 11% reduction in total mortality (p<0. 001)3 • LDL-C is the primary target to prevent CHD 1. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update; 2002; 2. EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001; 22: 554 -572; 3. Gould AL et al. Circulation 1998; 97: 946– 952.

Lipidhypothese Cholesterin Ablagerungen an den Arterien Cholesterin und Blutlipide Tierexperimentelle Evidenzen Epidemiologische Untersuchungen Geographische Differenzen Migration Interventionen Cholesterin und Ernährung

WHO 2000 OEK Népegészségügyi Gyorsjelentés, 2002

Deaths due to CHD shows a significant correlation with average daily cholesterol intake

Correlation between the proportion of saturated fatty acid in the diet and MI as well as deaths due to CHD

Decline of age-related mortality for cardiovascular and noncardiovascular diseases in the USA from 1968 to 1978

Lipid (infiltration) hypothese

Lipid (infiltration) hypothese • Die Anhäufung oder Zufuhr hoher Mengen von Cholesterin und Fetten führt zu Ablagerungen von Lipiden an den Arterien. • Extra- und intrazelluläre. Lipide reichern sich in den Arterienwänden an. • Monozyten die sich zu Makrophagen umwandeln nehmen die Lipide auf und werden damit zu sogenannten „schaumzellen”.

Lipid (infiltration) hypothese 2. • Zusätzlich wandern aus der Media Muskelzellen in den subendothelialen Raum ein: Sie nehmen ebenfalls Lipide auf. • Es kommt zur Intimaproliferation und es resultiert das Atherom.

Infiltration of LDL

Role of LDL in Atherogenesis

„Modified” LDL and atherosclerosis

LDL uptake at the „normal” LDL-receptors

„Scavenger” receptor LDL-s

A model depicting how lipoproteins may contribute to atherosclerosis

Wirkungsmechanismen des Risikofaktors „Hyperlipidämie” • Erhöhte Konzentration von LDL können das Endothel schädigen. • LDL und hauptsätzlich „modifizierte” LDL können die Proliferation der glatten Muskelzellen in der Media stimulieren. • LDL, IDL, VLDL dringen in die Intima durch normales und vor allem durch beschädigtes Endothel ein in den Konzentrationen im Plasma proportionalen Mengen. • „Modifizierte” (oxidisierte) LDL-Partikeln werden von proliferierten Muskelzellen bzw. aus dem Blut eingewanderten Monozyten (Makrophagen) via „scavenger” Rezeptoren aufgenommen und abgebaut.

Wirkungsmechanismen des Risikofaktors „Hyperlipidämie” 2. • Aus abgebauten Lipoproteinen stammendes Cholesterin wirs als Cholesterinester intra- und extrazellulär angereichert. • Gleichzeitig werden die glatte Muskelzellen zur vermehrten Bildung von Kollagen, Elastin und Proteoglykanen angeregt und leiten so die Gefäßsklerose ein. • Der von Thrombozyten abgegebene Wachstumfaktor erhöht die Ausbildung von LDL-Rezeptoren an den glatten Muskelzellen und dadurch die Aufnahme von LDL. • HDL erhöht deb Abtrabsport vin Cholestrein aus der Intima und wirkt der Atherombildung entgegen.

„Response to injury”- Modell • • Arterielle Hypertonie Veränderte Hämodynamik Lokale Gefäßwandschädigungen Immunologische, chemische oder bakterielle Schädigungen • Schwere Hypoxie

„Response to injury”- Modell 2. • Die endotheliale Zerstörung oder Fehlfunktion führt zu Adhäsion von Leukozyten und Migration in die Intima. • Zusätzlich kommt es vermutlich durch Freisetzung von Kollagen zur Plättenaggregation an den verletzten Arterienwänden. (Thromboxan A 2, ADP) • Wachstumfaktoren (PDGF) regen die Proliferation glatter Muskelzellen der Media an. • Zusätzlich zur Proliferation der Zellen werden Kollagen, Elastin und Proteoglykane synthetisiert. • Dies trägt zur Bildung des arteriosklerotischen Plaques bei. • Die lumeneinengenden Plaques können ulzerieren, subintimale Einblutungen und weitere Thrombosierungen führen bis zum kompletten Gefäßverschluß.

ATHEROSCLEROSIS IS: AN INFLAMMATORY DISEASE. Almost by definition…from the very beginning it is associated with recruitment of monocytes and T-lymphocytes into the sites of developing lesions ATHEROSCLEROSIS IS: A LIPID DISORDER DUE TO DYSLIPIDEMIA. Established beyond a reasonable doubt by animal model studies, epidemiologic studies and, ultimately by clinical trials, notably with the statins.

Atherosclerosis: An Inflammatory Disorder • The earliest atherosclerotic lesion, the fatty streak, is macrophage- and T- lymphocyte rich • The endothelium is an active organ that produces as well as responds to inflammatory mediators • Cytokines have an impact upon the cellular make-up in plaque lesions

Pathogenesis of Atherosclerotic Plaques Endothelial damage Protective response results in production of cellular adhesion molecules Monocytes and T lymphocytes attach to ‘sticky’ surface of endothelial cells Migrate through arterial wall to subendothelial space Macrophages take up oxidised LDL-C Lipid-rich foam cells Fatty streak and plaque

Role of cytokines in atherothrombosis

The ‘Activated’ Endothelium ‘activated’ endothelium cytokines (eg. IL-1, TNF- ) chemokines (eg. MCP-1, IL-8) growth factors (eg. PDGF, FGF) attracts monocytes and T lymphocytes which adhere to endothelial cells CELLULAR ADHESION MOLECULES induces cell proliferation and a prothrombic state Koenig W. Eur Heart J Suppl 1999; 1(Suppl T); T 19 -26.

The ‘Activated’ Endothelium

Endothelial wall and leukocytes in: Atherosclerosis – Macrophage/w ww. images. md

NOT EITHER/OR… BUT BOTH: ATHEROGENESIS IN PERSPECTIVE: HYPERCHOLESTEROLEMIA, AND INFLAMMATION AS PARTNERS IN CRIME. (Steinberg, Nature Med , 2002)

Atherosclerosis is an inflammatory disease • Immune activity in plaque – T cells, Mø, Antibodies • Local immune activation – Cytokines, costimulatory factors • Systemic response – Antibodies, T cells – Circulating CRP, IL-6 • Genetic associations – Immunostimulatory genes • OX 40 L, MHCIITA • Immunopathogenicity – Major effects of immune factors in model systems

Risikofaktoren der Arteriosklerose • Beeinflußbar • Nicht beeinflußbar Rauchen Dyslipidaemia • Genetik (Familien) Alter Geschlecht – – • Hoch LDL-C • Niedrige HDL-C • Erhöhte TG – – – – • • Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Adiposität Dietary factors Thrombogene Faktoren Bewegungsmangel Infektionen Alkoholzufuhr Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994; 15: 1300– 1331.

Levels of Risk Associated with Smoking, Hypertension and Hypercholesterolaemia Hypertension (SBP 195 mm. Hg) x 3 x 9 x 4. 5 x 16 Smoking x 1. 6 x 4 Serum cholesterol level (8. 5 mmol/L, 330 mg/d. L) Poulter N et al. , 1993

Framingham Offspring Study 6 - Relative 5 Risk 4 of CHD (16 -Year) 32 - Risk Factors Low HDL-C High total cholesterol High BMI High SBP High TG High glucose Men Women 11 Wilson 2004 2 3 4 1 2 3 4 Number of Risk Factors

PROCAM: Combination of Risk Factors Increases Risk of MI Prevalence (%): 54. 9 on s te D H ia be ns e rt ly e n yp o N ly n io 22. 9 ia + ns s em e a rt ete id e p i b l yp a ys H di D 2. 6 D y h sli yp p e id di rt ae ab en m et s ia es +/ + - e on 2. 3 9. 4 8. 0 Assmann G, Schulte H. Am Heart J 1988; 116: 1713 -1724.

„Classical” risk factors of atherosclerosis

Risk Factors for Cardiovascular Disease • Modifiable – – Smoking Dyslipidaemia • Raised LDL-C • Low HDL-C • Raised triglycerides – – – – Raised blood pressure Diabetes mellitus Obesity Dietary factors Thrombogenic factors Lack of exercise Excess alcohol consumption • Non-modifiable – – Personal history of CVD Family history of CVD Age Gender Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994; 15: 1300– 1331.

Risikofaktoren der Arteriosklerose • Beeinflußbar – – Rauchen Dyslipidaemia • Hoch LDL-C • Niedrige HDL-C • Erhöhte TG – – – – Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Adiposität Dietary factors Thrombogene Faktoren Bewegungsmangel Infektionen Alkoholzufuhr • Nicht beeinflußbar • Genetik (Familien) Alter Geschlecht • • Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994; 15: 1300– 1331.

Cigarette smoking and initial MI in men and women

Risk Factors for Cardiovascular Disease • Modifiable – – Smoking Dyslipidaemia • Raised LDL-C • Low HDL-C • Raised triglycerides – – – – Raised blood pressure Diabetes mellitus Obesity Dietary factors Thrombogenic factors Lack of exercise Excess alcohol consumption • Non-modifiable – – Personal history of CVD Family history of CVD Age Gender Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994; 15: 1300– 1331.

Risikofaktoren der Arteriosklerose • Beeinflußbar – – Rauchen Dyslipidaemia • Hoch LDL-C • Niedrige HDL-C • Erhöhte TG – – – – Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Adiposität Dietary factors Thrombogene Faktoren Bewegungsmangel Infektionen Alkoholzufuhr • Nicht beeinflußbar • Genetik (Familien) Alter Geschlecht • • Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994; 15: 1300– 1331.

Increased risk of recurrent MI, CHD and all-cause mortality according to total cholesterol

Cardiovascular Disease and HDL-C Levels 160 140 Men Women 120 Rate per 1000 100 80 60 40 20 0 <34 35 -54 >55 HDL Cholesterol, mg/d. L Kannel WB. Am J Cardiol. 1983; 52: 9 B-12 B.

Hypertriglyceridemia—An Independent Risk Factor for CHD: PROCAM Study 150 132 93 100 Events/ 1, 000 in 8 yr 50 81 44 0 <200 200 -399 400 -799 800 (157/3, 593) (84/903) (14/106) (3/37) TG (mg/d. L) Assmann G et al. Am J Cardiol. 1992; 70: 733 -737.

Triglyceride and CHD Risk PROCAM Study 250 TG < 200 mg/d. L Incidence per 1, 000 (in 6 years) 245 TG 200 mg/d. L 200 150 116 100 50 0 31 24 5. 0 > 5. 0 LDL-C/HDL-C ratio Assmann G, Schulte H. Am J Cardiol 1992; 70: 733– 737.

Relationship Between Changes in LDL-C and HDL-C Levels and CHD Risk 1% decrease in LDL-C reduces CHD risk by 1% 1% increase in HDL-C reduces CHD risk by 1%

Impact of Lipid Levels on CAD Risk

Risikofaktoren der Arteriosklerose • Beeinflußbar – – Rauchen Dyslipidaemia • Hoch LDL-C • Niedrige HDL-C • Erhöhte TG – – – – Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Adiposität Dietary factors Thrombogene Faktoren Bewegungsmangel Infektionen Alkoholzufuhr • Nicht beeinflußbar • Genetik (Familien) Alter Geschlecht • • Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994; 15: 1300– 1331.

Blood Pressure and CVD: Framingham Heart Study Relative Risk 4 of CHD 3(12 -Year) 5 - Men Women 21<120 120 130 -129 -139 Systolic Blood Pressure (mm. Hg)

Risikofaktoren der Arteriosklerose • Beeinflußbar – – Rauchen Dyslipidaemia • Hoch LDL-C • Niedrige HDL-C • Erhöhte TG – – – – Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Adiposität Dietary factors Thrombogene Faktoren Bewegungsmangel Infektionen Alkoholzufuhr • Nicht beeinflußbar • Genetik (Familien) Alter Geschlecht • • Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994; 15: 1300– 1331.

Combination Risk for CAD: Metabolic Syndrome

Factors altering the course of cardiovascular disease

Proinflammatory State Adipose Tissue Liver Cytokines Unstable Plaques Apo B HDL CRP Diabetes Prothrombotic State

CRP and CHD risk

CRP and CHD risk

Reassignment of risk strata Lp(a) >40 mg/d. L CRP > 5 mg/L ESR > 10 mm/h fibrinogen > 3. 85 g/L apo B > 1. 2 g/L genotyping: APOE, F 5 carotid doppler: IMT

Risikofaktoren der Arteriosklerose • Beeinflußbar – – Rauchen Dyslipidaemia • Hoch LDL-C • Niedrige HDL-C • Erhöhte TG – – – – Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Adiposität Dietary factors Thrombogene Faktoren Bewegungsmangel Infektionen Alkoholzufuhr • Nicht beeinflußbar • Genetik (Familien) Alter Geschlecht • • Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994; 15: 1300– 1331.

Obesity and CHD: 26 -Year Incidence of CHD in Men <50 years 600 50+ years Incidence/1, 000 500 440 400 366 333 255 300 200 350 177 100 0 <25 25 -<30 30+ BMI Level Adapted from Hubert HB et al. Circulation 1983; 67: 968 -977. Metropolitan Relative Weight of 110 is a BMI of approximately 25. Framingham Heart Study

Risikofaktoren der Arteriosklerose • Beeinflußbar – – Rauchen Dyslipidaemia • Hoch LDL-C • Niedrige HDL-C • Erhöhte TG – – – – Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Adiposität Dietary factors Thrombogene Faktoren Bewegungsmangel Infektionen Alkoholzufuhr • Nicht beeinflußbar • Genetik (Familien) Alter Geschlecht • • Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994; 15: 1300– 1331.

Physical Inactivity, Fitness, and CVD 2. 50 2. 25 1. 89 2. 00 CVD Mortality RR 1. 50 1. 00 0. 50 0. 00 Healthy Metabolic Syndrome Katzmarzyk (Blair) Arch Interen Med. 2004; 164: 1029 -7 Metabolic Syndrome Fit Metabolic Syndrome Unfit

Continuum of Patients at Risk for a CHD Event Secondary Prevention Post MI/Angina Other Atherosclerotic Manifestations Subclinical Atherosclerosis Primary Prevention Multiple Risk Factors Low Risk

Principles of Prevention of Cardiovascular Disease. Fundamental Principles § Identify risk factors § Determine risk category § Adjust intensity of treatment Risk Categories § High Risk § Intermediate Risk § Lower to Moderate Risk

Fundamental Principles § Identify major cardiovascular risk factors § Determine patient’s cardiovascular risk category § Adjust intensity of treatment of risk factors to patient’s risk category

Major Cardiovascular Risk Factors § § § § LDL cholesterol HDL cholesterol Triglycerides Blood pressure Diabetes mellitus Smoking History of CHD or stroke Age: men > 45 years; women > 55 years

10 -Year Risk Assessment § Calculate 10 -year risk with risk algorithm Framingham: www. nhibi. nih. gov PROCAM: www. chd-taskforce. com § Some countries require 10 -year risk > 30% to define high risk § Some authorities include diabetes in 10 year risk assessment

High-Risk Category § Established CVD (CAD, PAD, aortic or carotid disease) § Diabetes mellitus, particularly in combination with microalbuminuria § Multiple risk factors (10 -year risk for CHD > 20%)

Intermediate Risk Category • > 2 risk factors and 10 -year risk 10 -20% • Metabolic syndrome--3 or 5 following: – Abdominal obesity (geographic region specific) – Fasting TG > 150 mg/dl (1. 7 mmol/L) – HDL < 40 mg/dl (1. 0 mmol/L) men < 50 mg/dl (1. 3 mmol/L) women – BP > 130/85 mm. Hg – Glucose > 110 mg/dl (6. 0 mmol/L)

Lower to Moderate Risk Category § Lower risk: 0 -1 risk factor § Moderate risk: > 2 risk factors § 10 -year risk: < 10%

National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) Clinical Guidelines 2001

NCEP ATP III Guidelines: Global Risk Assessment – 2001

A. Risikoabschätzung zur Auswahl von Patienten für die klinische Behandlung

A. Risikoabschätzung zur Auswahl von Patienten für die klinische Behandlung Eine Mikroalbuminurie ist definiert als Albuminausscheidungsrate im Urin von 20 -200μg/min in zwei von drei über einen Zeitraum von 6 Monaten gewonnenen Urinproben. Dies entspricht in etwa der Ausscheidung von 30 -300 mg Albumin über 24 Stunden. Eine andere, wenn auch weniger genaue Nachweismethode der Mikroalbuminurie ist die Bestimmung des Albumins oder des Verhältnisses aus Albumin- und Kreatinin. Ausscheidung im Spontanurin (idealerweise zweiter Morgenurin), wobei eine Albuminausscheidung von 20 -200 mg/L oder von 30 -200 mg/g Kreatinin eine Mikroalbuminurie anzeigt.

A. Risikoabschätzung zur Auswahl von Patienten für die klinische Behandlung

• PROCAM Score für einzelne Risikofaktoren • Die Abbildung gibt an, welche Punktzahl jedem einzelnen Risikofaktor zugeordnet wird. Alle angegebenen Parameter müssen bekannt sein! Um die Gesamtzahl zu ermitteln, addieren Sie einfach die Punktzahlen für die einzelnen Risikofaktoren. Dasmit der jeweiligen Gesamtpunktzahl verbundene Risiko können Sie in der folgenden. Abbildung ablesen.

PROCAM Score LDL-Cholesterin (mg/dl) Alter (Jahre) 35 -39 40 -44 45 -49 50 -54 55 -59 60 -65 0 6 11 16 21 26 Triglyzeride (mg/dl) <100 100 -149 150 -199 >199 0 2 3 4 <100 100 -129 130 -159 160 -189 >189 0 5 10 14 20 HDL-Cholesterin (mg/dl) <35 35 -44 45 -54 >54 11 8 5 0 Diabetiker Assmann, Cullen, Schulte; Circulation, 105: 310 -315; 2002 Nein Ja 0 6 Systolischer Blutdruck (mm Hg) <120 0 120 -129 2 130 -139 3 Raucher 140 -159 5 Nein Ja >=160 8 Positive Familienanamnese Nein Ja 0 4

PROCAM Score Herzinfarkt. Anzahl risiko in der Punkte 10 Jahren (%) 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 1. 0 1. 1 1. 2 1. 3 1. 4 1. 6 1. 7 1. 8 1. 9 2. 3 2. 4 2. 8 2. 9 3. 3 3. 5 Anzahl der Punkte Herzinfarktrisiko in 10 Jahren (%) 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 4. 0 4. 2 4. 8 5. 1 5. 7 6. 1 7. 0 7. 4 8. 0 8. 8 10. 2 10. 5 10. 7 12. 8 13. 2 Herzinfarkt. Anzahl risiko in der Punkte 10 Jahren (%) 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 15. 5 16. 8 17. 5 19. 6 21. 7 22. 2 23. 8 25. 1 28. 0 29. 4 30. 0 Assmann, Cullen, Schulte; Circulation, 105: 310 -315; 2002

Der PROCAM Algorithmus Herzinfarkte (%) in 10 Jahren 21. 4 7. 6 0. 6 2. 1 2. 8 I II IV V Quintile des PROCAM Score Unabhängige Parameter: Alter, systolischer Blutdruck, LDLCholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride, Diabetes mellitus, Rauchen, familiäre Belastung, 325 tödliche und nicht-tödliche Herzinfarkte bei 4818 Männern im Alter von 35 -65 Jahren

Beobachtete Herzinfarkte (per 1000) in 10 Jahren PROCAM Score geschätztes Herzinfarkt<1 risiko in 10 Jahren (%) 1 -2 2 -5 Prävalenz (%) 16. 7 25. 7 16. 8 5 -10 10 -20 20 -40 40 18. 2 Assmann, Cullen, Schulte; Circulation, 105: 310 -315; 2002 15. 0 5. 5 2. 0

• Wenn Sie die Gesamtpunktzahl ermittelt haben, können Sie in dieser Tabelle ablesen, wie hoch das Risiko ist, innerhalb von 10 Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden oder an einer koronaren Herzkrankheit zu versterben. • Der PROCAM Score wurde aus den Daten von 35 -65 jährigen Männern abgeleitet. • Die Anzahl der in der PROCAM Studie aufgetretenen Herzinfarkte bei Frauen erlaubt zur Zeit leider noch nicht die Ableitung eines Scores speziell für Frauen.

PROCAM Score Herzinfarkt. Anzahl risiko in der Punkte 10 Jahren (%) 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 1. 0 1. 1 1. 2 1. 3 1. 4 1. 6 1. 7 1. 8 1. 9 2. 3 2. 4 2. 8 2. 9 3. 3 3. 5 Anzahl der Punkte Herzinfarktrisiko in 10 Jahren (%) 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 4. 0 4. 2 4. 8 5. 1 5. 7 6. 1 7. 0 7. 4 8. 0 8. 8 10. 2 10. 5 10. 7 12. 8 13. 2 Herzinfarkt. Anzahl risiko in der Punkte 10 Jahren (%) 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 15. 5 16. 8 17. 5 19. 6 21. 7 22. 2 23. 8 25. 1 28. 0 29. 4 30. 0 Assmann, Cullen, Schulte; Circulation, 105: 310 -315; 2002

Interpretation des 10 -Jahres-KHK-Risikos

Potenziell neue Risikofaktoren

Management of Major Risk Factors § Lifestyle modification § Blood pressure targets § LDL cholesterol targets § Low HDL § Diabetes mellitus

Lifestyle Modification § Smoking cessation § Weight reduction § Healthy diet § Regular exercise

Blood Pressure Targets § High-risk patients - BP < 130/85 mm. Hg § Other risk categories - BP < 140/90 mm. Hg

LDL Cholesterol Targets § High-risk patients - < 100 mg/dl (2. 6 mmol/L) § Intermediate-risk patients - < 130 mg/dl (3. 4 mmol/L) § Lower- to moderate-risk patients - < 160 mg/dl (4. 1 mmol/L)

NCEP ATP III: LDL-C Goals (2004 proposed modifications) 190 - High Risk Moderately High Risk Moderate Risk Lower Risk CHD or CHD risk equivalents ≥ 2 risk factors < 2 risk factors (10 -yr risk >20%) (10 -yr risk 10 -20%) (10 -yr risk <10%) Target 160 LDL-C level mg/d. L 160 - Target mg/d. L 130 - Target 100 mg/d. L 130 or optional 100 mg/d. L** 100 - or optional 70 mg/d. L* 70 *Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C<100 mg/d. L; ** Therapeutic option; 70 mg/d. L =1. 8 mmol/L; 100 mg/d. L = 2. 6 mmol/L; 130 mg/d. L = 3. 4 mmol/L; 160 mg/d. L = 4. 1 mmol/L Grundy SM et al. Circulation 2004; 110: 227 -239.

HDL Cholesterol Management § General goal: raise HDL § Lifestyle modification first § Reduce global risk

Diabetes Mellitus Management Glycohemoglobin Target < 7 percent

NCEP ATP III Guidelines: CAD Risk Factors

NCEP ATP III Guidelines: Emerging Lipid Risk Factors for CAD

NCEP ATP III Guidelines: Emerging Nonlipid. Risk Factors for CAD

NCEP ATP III Guidelines (2004 proposed modifications) Patients with LDL-C goal Initiate TLC* Drug therapy if LDL-C considered if LDL-C High risk: CHD or CHD risk equivalents (10 -year risk >20%) <100 mg/d. L† (optional goal: <70 mg/d. L†) 100 mg/d. L† Moderately high risk: >2 risk factors (10 year risk 10 -20%) <130 mg/d. L† (optional goal: <100 mg/d. L†) 130 mg/d. L† 130 mg/d. L (100 -129 mg/d. L: drug optional) Moderate risk: >2 risk factors (10 -year risk <10%) <130 mg/d. L† 160 mg/d. L† Lower risk: 0 -1 risk factors <160 mg/d. L† 100 mg/d. L (<100 mg/d. L: drug optional) 190 mg/d. L† (160 -189 mg/d. L: drug optional) † 70 mg/d. L = 1. 8 mmol/L; 100 mg/d. L = 2. 6 mmol/L; 130 mg/d. L = 3. 4 mmol/L; 160 mg/d. L = 4. 1 mmol/L; 190 mg/d. L = 5 mmol/L: * TLC: therapeutic lifestyle changes Grundy SM et al. Circulation 2004; 110: 227 -239.

2003 European Guidelines: Guide to lipid management in asymptomatic subjects Estimate total CVD risk of fatal CVD event in 10 years using SCORE chart Total CVD risk <5% TC 5 mmol/L (190 mg/d. L) Lifestyle advice Aim: TC<5 mmol/L (190 mg/d. L) LDL-C <3. 0 mmol/L (115 mg/d. L) Follow-up at 5 -year intervals TC <5 mmol/L (190 mg/d. L) and LDL-C <3. 0 mmol/L (115 mg/d. L) Maintain lifestyle advice with annual follow-up. If total risk remains 5%, consider drugs to lower TC to <4. 5 mmol/L (175 mg/d. L) and LDL-C to <2. 5 mmol/L (100 mg/d. L) Total CVD risk 5% TC 5 mmol/L (190 mg/d. L) Measure fasting lipids, give lifestyle advice, with repeat lipids after 3 months TC 5 mmol/L (190 mg/d. L) or LDL-C 3 mmol/L (115 mg/d. L) Maintain lifestyle advice and start drug therapy De Backer G et al. Eur Heart J 2003; 24: 1601– 1610.

De Backer et al. European Guidelines on Cardiovascular isease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003 ORE: Systematic Coronary Risk Evalua