ALK dagar 2015 Christoffer Odensten verlkare Europeiskt ackrediterad

ALK dagar 2015 Christoffer Odensten Överläkare Europeiskt ackrediterad kolorektalkirurg Medicinsk ledningsvarig team nedregastrokirurgi Sunderby sjukhus

Mentometer • Frisk man 48 år ringer till VC besvär från rumpan, blod klåda. • Hur bokar ni/ssk besök? • Alt 1 Vanligt besök • Alt 2 Besök med rektoskopi

Vilka är vi? • • • Christoffer Odensten öl Pia Näsvall öl Michael Dahlberg öl Andreas Söderström specialistläkare Jonatan Palmgren specialistläkare ENDO Marcus Larsson specialistläkare

Bäckenanatomi

Innervering

• Anatomi

Funktion • Kontinent reservoar • Skilja gas/lös/fast innehåll • Tömning av innehåll

Undersökning • Inspektion: Marisker, hemorroider, gaping anus, portvaktstagg, fistelöppning, hidroadenit, utslag, fissur, tumör. • PR: tumör, tonus, knip, rektocele, puborektalisfunktion/levator ani syndrom, längd på analkanal, coccyx, prostata

Undersökning • Proktoskopi: bedömning hemmoroider, fissur, övriga förändringar i analkanalen • Rektoskopi: bedömning rektum, inget värde gå längre upp än övre rektum, ont besvärligt och svårt att få så mycket meningsfull information. Ta gärna px (obs WARAN, PERSANTIN) Smalt synfält

Undersöknig • Koloskopi/sigmodeoskopi: hela kolon, bättre översikt, möjlighet till slyngning, px och diatermi • Analt ultraljud: bedömning av sfinkteranatomi, bäckenbotten, fistlar • MR nedre bäcken: Bedömning av tumörstadium, fistlar • Sfinkter EMG: bedömning av neurogen skada ffa vid inkontiens och förstoppningsutredningar • Anal Manometri: bedömning av tryck samt relation till EMG, ffa vid tömningsbesvär, outlet syndrom dyssynergi

Mentometer • Man 49 år söker med klåda i ändan samt soling besvär. Har stora hudflikar i anus och lättare eksem perianalt. Vad gör ni? • Alt 1 Hygienråd • Alt 2 Behandlar med sup xylocain/scherip • Alt 3 Remiss till oss

Mentometer • Gör ni rektoskopi på denna patient? • Alt 1 Ja • Alt 2 Nej

Mentometer • Väljer ni att utreda vidare mtp tjocktarmen • Alt 1 Ja • Alt 2 Nej

Hemmoroider

Hemorroider

Utseende vid proktoskopi

Marisk + intre hemorroid

Symtom hemorroider • • Publicerad serie 400 pat Ersta sjukhus 30% blödning 30% soiling/hygieniska besvär 30% tvungen att reponera efter toalettbesök • 10% smärta

Medicinsk behandling Proctosedyl/Scheriprokt/Xyloproct: ingen visad effekt på hemorroider däremot ett flertal artiklar som beskriver kontaktallergi efter längre tids bruk

Gummiband • Högre evidens, finns enstaka randomiserade studier • Sämre än kirurgi • Ingen visad kvarstående effekt efter 6 månader • Ytterst få komplikationer: vanligast smärta pga felplacerat band

Barron/Kill. Roid

Sklerosering • Fenol • Betydligt sämre dokumentation än gummiband • Sämre effekt

Sklerosering

Milligan-Morgan

Milligan-Morgan

Milligan-Morgan • • • Poliklinisk operation Ej sjukskrivning VAS 4 -5 i 2 -3 dagar VAS 1 -3 upp till 14 dagar Vanligaste komplikationer är blödning samt analfissur (1 -5 %) • Väl dokumenterad

Staplad anopexi (Longo) • • • Analprolaps/inre hemorroider Ingen effekt på yttre Samma effekt som Milligan-Morgan Mer kronisk smärta Väl dokumenterad

Longo

Longo

Vad gör man i primärvård • • Behandlingsstege Lokalbehandling ? Max 1 vecka Gummiband (kir/själv? ) Kirurgi

HÖK Handläggningsöverenskommelse mellan primärvården och kirurgin, Norrbotten Titel: Hemorrojder • Giltig from: 121121 Giltig tom: 141121 Ansvarig för innehållet för primärvårdens räkning: Annika Andén, distriktsläkare För sjukhuskliniken: Pia Näsvall, kirurg Godkänd för publicering av: Meta Wiborgh, primärvården + Michael Dahlberg, kirurgin Hemorrojder Bakgrund I analkanalen har man ”analkuddar”, dvs ett kärlplexa som är av central betydelse för kontinensen. Hemorrojder utgörs av förstorade blodfyllda analkuddar som kan uppstå pga k försämrat venöst återflöde orsakat av spasm i den inre sphintern. 50 -90% av befolkningen drabbas någon gång av symtomgivande hemorrojder. Det är alltså viktigt att poängtera analkuddarnas funktion och särskilja behandlingskrävande hemorrojder. Symtom Är relaterade till blödning eller prolabering. Blödningen är oftast ljusröd i slutet av defekationen. Prolapsen kan ge obehagskänsla, flytning (”soiling”), hygieniska problem, klåda. Blödning från tarm = TUMÖR tills motsatsen är bevisad. Smärta brukar vara ett tecken på någon komplikation (trombotiserade hemorrojder, analt hematom) eller vanligtvis annan anorektal patologi ( ofta analfissur, mindre vanligt abscess och cancer) Diagnos Förutom sedvanlig anamnes ( Blödning? kopi, nnan Remiss till kirurgen ande hemorrojder där gå Prolaps? Inkontinens? ) ska patienten undersökas med både palpation, anos rektoskopi. Hemorrojder kan normalt inte palperas. Vid smärta bör man misstänka a åkomma - abscess, fissur, analcancer. Glöm ej colonutredning! Se HÖK kolonutredning! Utredning bör göras vid rekalblödning från 40 års ålder. Om hereditet för kolorektalcancer kan det givetvis göras tidigare. Behandling Blödning och/eller symtom orsakade av prolaps (flytning, hygieniska problem, klåda): De allra flesta patienterna kan och bör behandlas på vårdcentral. Endast hos ca 10% av patienter med symtomgivande hemorrojder finns indikation för operativ behandling! Konservativ behandling: Fibrer och lokalbehandling i form av steroider (ex Xyloproct®) och lokalanestetika samt NSAID och analgetika. Undvik längre behandling än 2 veckor med steroidpreparat då det finns risk för atrofiskt eksem Behandling av trombotiserade hemorrojder: Gör så lite som möjligt kirurgiskt! Ev kan patienten behöva läggas in för smärtlindring. Ge smärtlindring (NSAID), alsolomslag, ytanestesi (xylocainsalva). Patienter med symtomgiv konservativ behandling inte fungerar kan remitteras till kirurg. På remissen ska fram palpationfynd samt ano- och rektoskopifynd. Remisser där uppgift om utförd rektoskopi och eventuella fynd saknas kommer att åtesändas

Att tänka på • Hos patienter över 50 år med blod i avföringen – VIKTIGAST ATT UTESLUTA CANCER • Hos patienter över 40 år med hereditet för kolorektalcancer – VIKTIGAST ATT UTESLUTA CANCER • Rektoskopi på remiss för att vi skall kunna prioritera

Analfissur • • Oklar etiologi, trauma, förstoppning Patofysiologin: sår i analkanalen smärta spasm nedsatt blodförsörjning ond cirkel

Symtom • Smärta vid tarmtömning • Färsk blod på pappret • Smärta när patienten sitter (ovanligt)

Fynd • Portvaktstagg • Smärta vid palpation ( 90% bakåt hos mäna 70% bakåt hos kvinnor) • Förhöjd sfinktertonus • Svårt att se men kan lyckas om man vid us håller i sår skinkorna

Behandling Cochrane: Nitroglycerinnitrat (Rectogesic) är något bättre än placebo ( ett par % enheter) Botox är något bättre än Rectogesic SLS=subcutan lateral sfinkterotomi är bäst utläkning 80 -90 % men farligast

Rectogesic • • Relaxation av glatt muskel Smörjes i analkanalen 2 ggr dagligen Ger huvudvärk, går över 1 -2 dagar INFO Om ej tolerabelt Diltiazem 2% i ungentum merck

Botox • Övergånde neurogen blockad på transmittornivå • 3 månader • Ibland gasinkontinens övergående • Ges med EMG ledning i yttre sfinkter • Polikliniskt

Subcutan lateral sfinkerotomi

Vad gör man i primärvården? • Behandlar med Rectogesic 3 -4 veckor om ej bättre remiss till oss • OBS huvudvärk ev byte till Diltiazem salva i ung merk (ligger under fliken ex tempore)

Perianal abscess Etiologi: 12 -20 talgkörlar i linea dentata ffa bakre omfånget. Stopp i utförsgång samt infektion. ” Finne i ändan” Symtom: Smärta perianalt, allmän påverkan med feber, sepsis

Behandling • Incision i narkos, obs ej i LA mkt smärtsamt och sällan bra • Att beakta intersfinkterisk (transanal dränering) abscess, ischiorektal - ultraljud samt erfarenhet • Uppmärksamma patient på fistelsymtom, minst 25% utvecklar dessa!!!! • Normalfallet ej AB

Analfistel Etiologi: - perianalabscedering vanligaste orsaken - 10 -15 % av Crohns sjukdom debuterar som analfistel (svarar synnerligen dåligt på behandling så bra att veta inför val av sådan)

Symtom • Återkommande abscedering • Smärta perianalt • Sekretion, behov av trosskydd (vanligaste symtom)

Diagnostik • Inspektion: ytter fistelmynning, sekretion • Palpation: kan ofta palpera fistel, ofta känna inre mynning, utesluta abscess • Proktoskopi: identifiera inre mynning (svårt, väteperoxid) • Analt ulj, us i narkos, ev MR nedre bäcken

• Goodsalls regel • Fistlar med mynning bakåt har oftare längre och mer komplext förlopp

Behandling • Viktigast är relation till sfinkern • Om fisteln går nedom eller genom max 1/3 av inre sfinktern klyning. Ger utläkning till 90% • Om fisteln går ovan 1/3 av sfinktern så primärt dränage med setong, lös ej skärande

Behandling • Efter 6 -8 veckor med setong • I första hand fistelplugg som är enkelt och ofarligt men har sämst resultat. Ca 30 -40 % utläkning (0 -10? ) • I andra hand core out och slemhinne lambå. Ger upp mot 60 -80% läkning men ger ofta soiling samt kontinens störning • Grundregel 2 operationer ger 75% utläkning

Rektalprolaps

Rektalprolaps • • • Fullväggs prolaps av ändtarmen Oftast äldre kvinnor Ofta kombinerat med inkontinens Smärta Sekretion Lukt

Abdominell rektopexi • Låg risk för recidiv, 0 -20 %, beroende på metod • Laparoskopi golden standard men skall tåla en konvertering

Penrineal operation • • Delorme Altemeyer Högre risk för recidiv > 50% Litet kirurgiskt trauma (Delorme

Förstoppning

Definition

Patofysiologi • Idiopatisk kronisk förstoppning (uteslutning) • Sekundär kroniskt förstoppning

Sekundär kronisk förstoppning

Diagnostik • Rom kriterier kombinerat med Bristol. Stool. Form. Scale (BSFS) • Räcker för att sätta in initial behandling

Men • Beakta sekundära orsaker; (TSH, T 3, Ca, Krea, B-GLC), kostanamnes (dehydrerad), motionsanamnes, medicinsk anamnes

Alarmsymtom • • Viktnedgång Blod i avföringen Anemi Förändrade avföringsvanor (efter 50 års ålder) • Svår buksmärta • Hereditet för CRC/IBD

Vid alarmsymtom • Koloskopi

Behandling • Motion • Undvik dehydrering • Öka fiber i kost

Laxantia • Kan behöva prova flera olika • Ingen klar inbördes ordning, möjligen bulkmedel först och därefter PEG/laktulos

Laxantia • PEG=polyetylenglykol=movicol • Bulkmedel; sterkuliagummi=inolaxo ispahula=pyssilium=husk/visiblin Tarmirriterande: bisakodyl=dulcolax natriumpikosulfat=laxoberal

Divertikulit

mentometer • 63 frisk kvinna söker på jouren med 2 dagars anamnes på smärtor i vä fossa. Lätt tempstegring till 38, 1 och CRP 78. Måttligt status i vä fossa vid bukpalp 1 remiss till kirurgakuten 2 antibiotika och hem 3 kostråd och hem, återkom om inte bättre

Epidemiologi • Ca 50% av befolkningen i västvärlden har divertikulos vid 50 års ålder • Ökar med åldern • Ingen könsskillnad

Epidemiologi • 75% asymtomatiska • Av de med symtom får 75% divertikulit och 25 % blödning • Prevalensen av perforerad divertikulit ökar • Mortaliteten oförändrad

Riskfaktorer • Hög ålder • Komorbiditet • Steroider

Klinik • • Feber Buksmärta/ömhet Förhöjt LPK/CRP OBS oklara symtom; återkommande kramp, diffus smärta, uppblåsthet vanligtvis något annat dvs IBS

Diagnos • Klinisk diagnos • Stöd av DT (differentialdiagnostik, komplikationer styra behandling eller att inte behandla) Har mkt hög specificitet och sensitivitet

Hinchey i kliniken • • • 0 - Klinisk divertikulit, mild 1 a - Flegmone, perisigmoidit 1 b - Pericolisk alt. mesenteriell abscess 2 - Bäckenabscess 3 - Perforation med purulent peritonit 4 - Perforation med fekal peritonit

Beh okomplicerad sjd dvs Hinchey 0 -1 a • • • Antibiotika inte rutin Tarmvila rutin men ej belagt 70 -100% blir bra efter ca 2 -4 dygn Poliklinisk behandling Vid första gångs attack ca 10% risk för ytterligare episoder

Komplikationer • • • Perforation Abscess Fistel Striktur/obstruktion OBS! Ökad risk hos immunosupprimerade pat dvs steroider

Beh komplicerad sjd • Stadium 1 b-2: Antibiotika +/- perkutant dränage • Stadium 3: Antibiotik/drän om sämre op • Stadium 4: Op • Obstruktion: Op ( i lugnt skede) • Fistel: Op (i lugnt skede) • Sämre resultat med konservativ beh hos riskpat (immunosupprimerade pat, comorbiditet, hög ålder bla)

Sunderbyn 2007 Grad ASA 1 a Åtgärd AB VT Kompl. Mors 0 44/63 2, 3 3(FF, VT 2(3%) revbensfraktur) 1 b 0 10/10 4, 6 0 2 2, 3 2 Hartmann 4 Drän(1 op) 10/10 Op. 13 Drän 9 AB 9 2(abscess+ 3 2 6 Hartman (1 pga ileus) 3 Ab 9/9 Op. 20 Ej op. 4, 3 2 sår inf. 1 abscess 4 3, 4 2 Hartmann 1 Rafi 5/5 10, 8 0 stominekros) 0 4(80%)

Elektiv kirurgi • Förebyggade operation; sannolikt för få ca 5 -10 per år. Kriteria är 4 -6 episoder inom ett år • Behandling av komplikationer: vanligtvis enterovesikal fistel men även enterokutan och enterovaginal. Stor och komplicerad kirurgi med risk för organskada/stomi

Misstanke på okomplicerad divertikulit • Lugnande besked • Tarmvila • Informera att om sämre/ej bättre så höra av sig alt återkomma (inom 24 H) då utredning mha DT (närmaste akutmottagning)

Utreding • Vid första gångssjukdom bör patienten utredas mha DT tjocktarm, NB rektoskopi innan då distala rektum ej går att bedöma. • Vid känd sjukdom ingen utredning ev remiss till oss om återkommande (4 -6 ggr/år) OBS om remiss till oss, diskutera med patienten vad det innebär dvs operation.

Malignt melanom • Om misstanke på malignt melanom excidera förändring med snäv marginal och skicka för PAD • Ta ej biopsier av misstänkta förändringar risk för falskt negativa svar dvs vid biopsier ses att PAD ändras vid 20 -40% av fallen • Om ni inte tror att ni kan excidera förändringen så remiss till oss

Malignt melanom • Målsättning är snar bedömning på kir mott • Om Clark > 1 mm så utvidgad excision och sentinel node inom 2 veckor

Oklar buktumör i samråd med KK Palmquist (tumöransvarig gynekolog NLL) • Om oklar tumör på DT remiss till kirurgen • Om radiologisk misstanke på ovarialtumör till KK • Vanligaste symtom på ovarialcancer (alarmsymtom) är växade bukomfång och matleda • Om blödningsrubbning/fynd vid gynus till KK

TACK Om tid finns så pratar jag gärna standardiserade vårdförlopp