ACL DOUM Dr M Nilay ENGN GR HAZIRLIK

ACİL DOĞUM Dr. M. Nilay ENGİN

• • • GİRİŞ HAZIRLIK DEĞERLENDİRME DOĞUM KOMPLİKASYONLAR

GİRİŞ • Az deneyim • Fatal komplikasyonlar • Hızlı doğuma hazır ol!!!

HAZIRLIK • Resüsitasyon için hazırlan!

HAZIRLIK

DEĞERLENDİRME • Öykü; -Kasılmaların başlama zamanı ve ve sıklığı -Fetal membranın durumu -Vajinal kanama? -Fetal hareketler? -Parite -Önceki gebelik ve komplikasyon öyküsü - Bilinen hastalık, kullanılan ilaçlar, alerji öyküsü

DEĞERLENDİRME • Zamanlama; -Nagela kuralı : sat + 9 ay ve 7 gün -Fundus yüksekliği +/- 2 hafta -Usg (3. trimester) +/- 3 hafta

DEĞERLENDİRME • Monitorizasyon; -Anne vitalleri( özellikle tansiyon) -Fetal kalp atım hızı: 120 -160 atım/dk -Damaryolu -Laboratuvar

Braxton Hicks Kasılmaları

DEĞERLENDİRME • Fizik muayene; -Abdominal muayene: fundus yüksekliği, abdominal hassasiyet, fetusun yerleşme ve prezentasyonu -Vajinal muayene: dilatasyon, efasman, yerleşme *Vajinal kanaması olmayan hastalar, steril bir spekulum ile incelenmeli ve bimanuel muayene yapılmalıdır. Vajinal kanama ile başvuran hastalar, plasenta previa olasılığını dışlamak üzere, herhangi bir spekulum veya bimanuel muayene yapılmadan önce USG ile değerlendirilmelidir. **Muayene bittikten sonra sol lateral pozisyona getir.

DEĞERLENDİRME • Dilatasyon; -Servikal açıklığın çapı ölçülür. -10 cm tam açık! • Efasman; -serviksteki incelme -normal serviks uzunluğunun yüzdesi

DEĞERLENDİRME • Yerleşme; -Fetusun pelvis içindeki yeri -İskiak spina hizası 0(sıfır) noktası

Membran Rüptürü • Çoğu olguda aktif doğum sürecinde gerçekleşir ve doğumun yakın olduğunu gösterir – MR sonrası kadınların %50’si 5 saat, %95’i 28 saat içinde doğuruyor. • Enfeksiyon ve kord prolapsusu riski vardır. • Genellikle berrak yada kanla karışık bol miktarda sıvı gelmesi şeklinde • Bazen de otururken ve valsalva sırasında ıslaklık hissi şeklinde karşımıza çıkar.

Membran Rüptürü • Mekonyum var mı? • Koryoamniyonit açısından değerlendirme gerekir: – – Ateş Maternal ve fetal taşikardi Fundusta hassasiyet, abdominal ağrı Kötü kokulu vaginal akıntı

Erken Membran Rüptürü • Doğumun başlamasından önce ortaya çıkan koryon ve amniyon rüptürü • Preterm prematür MR, 37 haftadan önce membran rüptürü • 34. haftadan önce koryoamyonit veya fetal distres gelişmeden müdahale edilmemeli. • Tokolitikler transport yapılacaksa ve AC matürasyonu için steroid yapılacaksa verilir. • 7 gün ampisilin ve eritromisin tedavisi • MR olduktan sonra 18 saat içinde doğum olmadı ise Uzamış MR

Fetal Distres • Kontraksiyon sonrası 30 sn’den uzun giderek artan fetal bradikardi (deselerasyon) • Hızlı değerlendirme gerektirir. • 5 dk uzun süren bradikardi acil C/S endikasyonu • Maternal kan akımı ve oksijen düzeyi artırılmalı(sol lateral yatış, O 2) • Bimanuel muayene ile scalp stimülasyonu yapılabilir. • Terbutalin enjeksiyonu uterin kontraksiyonları ve fetal kan akımını artırabilir.

Normal NST

Normal NST

Non-reaktif NST

Değişken deselerasyon

Geç deselerasyon

DOĞUM • İlk Müdahale damar yolu, sıvı, oksijen, monitorizasyon… • Kontraksiyonlar sırasında fetusun başının görünür olması veya serviksin tam olarak dilate ve efase olması durumunda hastayı nakletmek yerine obstetrisyenin acile çağrılması daha uygundur.

• Doğum travayında bebeğin aşağı inme süreci 6 hareketle gerçekleşir: 1. Angajman 2. Fleksiyon 3. İniş(Desensus) 4. İç Rotasyon 5. Ekstansiyon 6. Dış Rotasyon

DOĞUM • Tipik doğum pozisyonu dorsal litotomi pozisyonudur. • Perine mümkünse sabunla yıkanmalı, povidon iyotla temizlenmeli • Her bir kontraksiyonla perine fetal başın en geniş kısmına uyum sağlamak için genişler, giderek incelmeye ve gerilmeye başlar. • Bu süreçte perine parmaklarla nazikçe desteklenebilir, epizyotomi yapılabilir.

Epizyotomi • Normal doğumlarda rutin epizyotomi diye bir kavram yok. • Yalnız doğumu hızlandırmak gerekliliğinde veya operatif doğumlarda • Omuz distozisi, makat gelişi, forseps veya vakum kullanımı, posterior oksiput geliş, perine ruptur öyküsü… varsa önerilir.

DOĞUM • Serviks dilate ve efase oldukça fetus giderek aşağıya iner ve anne itme-ıkınma ihtiyacı hisseder. • Bu durumda servikal dilatasyonun tam olduğundan emin olunmadıkça anne ıkındırılmamalıdır. • Anneye güven verilmeli, doğuma kooperasyonu sağlanmalı, ıkınma isteniyorsa her kasılmada 3 kez 10 sn şeklinde yaptırılmalı.

DOĞUM • Baş ekstansiyona gelirken, kontrolsüz yırtılmaları engellemek için kasılmalar sırasında anneye ıkınması değil derin nefes alması söylenir. • Kordon gevşek olarak dolanmışsa nazikçe açılır, sıkı şekilde dolanmışsa en uygun yerden birbirine yakın 2 kleple klempe edilerek kesilir. • Mekonyumlu olsa bile artık rutin ağız ve burun aspirasyonu önerilmiyor. • Mekonyumlu bebek deprese ise entübasyon-resusitasyon sırasında aspire et deniyor.

DOĞUM • Umblikal kordun bağlanması – Göbeğin 3 cm distalinden – Çift klemp • Göbeğin bakımı • Bebeğin bakımı – Rutin mekonyum aspirasyonu yok – Isıtma – 1. ve 5. dk apgar

Plesentanın Doğumu • Genellikle 10 -30 dk da gerçekleşir. • Nazik traksiyonla spontan doğuma izin verilmeli. • Agresif traksiyon; uterus inversiyonu, kord yırtılması sonucu ciddi kanamaya neden olabilir. • Plasenta doğumundan sonra, uterin kontraksiyonları başlatmak için fundusa nazikçe masaj yapılmalı. • Uterus kontraksiyonunu korumak için 10 ıu ım veya 1000 c sf içine 10 -40 ıu 250 ml/h infüzyon oksitosin yapılmalıdır.

KOMPLİKASYONLAR Umblikal Kord Prolapsusu; • • Tüm doğumların %0, 4’ünde Fetüs hayatını tehdit edici Acil C/S endikasyonu Bimanuel muyenede palpabl ve pulsatil kord durumunda bir el ile gelen kısım yükseltilmeli. • Transport ve operasyon hazırlığı aşamasında el bu şekilde kalmalı.

Omuz Distozisi • Tüm vajinal doğumların %1 inde… • Makrozomi, geçirilmiş omuz distozi öyküsü, DM ile ilişkili… • Komplikasyonları; brakiyal pleksus hasarı, umblikal kord basısı, fetal hipoksi • Kaplumbağa bulgusu • Mc. Roberts Manevrası

• Litotomi pozisyonunda olan annenin bacakları tam flexiyonda olmalı (Mc roberts manevrası) – Mesane boşaltılmalı – Geniş bir epizyotomi açılmalı – Suprapubik bası yapılmalı

• Mc roberts manevrası ve suprapubik bası işe yaramadıysa, rotasyon manevraları-Woods vida manevrası yapılabilir. – Bebek arka skapulası 2 parmakla yakalanıp saat yönünde 180 döndürülerek önce arka omuz doğurtulur. – Bu da işe yaramazsa bebeğin eli bilekten fleksiyona getirilerek omuzla birlikte çıkarılmaya çalışılır.

Makat geliş • %3 -4 oranında görülür • Prematürelerde sık • Vertex gelişe göre mortalite ve morbidite 3 -4 kat fazla • Fetal stres ve kord prolapsusu sık • Sezeryan doğum önerilir. **Saf ve tam makat prezantasyonlarında prezante olan kısım, en az bebeğin başı kadar iyi şekilde serviksi dilate edebilir ve doğum, komplikasyonsuz bir şekilde tamamlanabilir. Acil hekimi açısından makat prezantasyonlarında unutulmaması gereken önemli nokta, ellerin uzaklaştırılması ve doğumun spontan bir şekilde gerçekleşmesine izin verilmesidir.

A. Pinard manevrası. Hekimin eli bebeğin bacağı altına yerleştirilir ve dize hafif basınc uygulanıp bacağın cıkması sağlanır. B. Diğer bacağa da aynı manevra uygulanır.

C. Ayaklar başparmak ve ucuncu parmak ile lateral malleol uzerinden yakalanır ve ikinci parmak iki ayak bileğinin arasına konur. D. Annenin itici ıkınmalarıyla, makat umbilikus seviyesine kadar dışarı çıkar. Sakrum önde tutulmalıdır.

E. Yine annenin itici ıkınmaları ile bebek, klavikula hizasına kadar doğar; sakrum öndedir. F. Fetus 90 derece döndürülerek şimdi öne gelmiş olan kolun görülmesi sağlanır.

G. Kol iyice görünür ve bunu cıkarmak icin tek parmak kullanılır. Diğer kolun cıkarılması, fetusun saat yonunde 180 derece döndürülmesi ve manevranın tekrarlanmasıyla gercekleştirilir. H. Fetal verteksin cıkışı, hekimin işaret parmağını, fetusun maksiller cıkıntıları uzerine yerleştirmesi ve vücudun zemine paralel tutulması ile gercekleşir. Boyunda hiperekstansiyon olmaması icin vücut paralel düzeyin üzerine kaldırılmamalıdır. Bir asistan suprapubik baskı uygulayarak bebeğin başının fleksiyonuna ve doğumun gerçekleşmesine yardımcı olur.

Preterm eylem • Genellikle makat geliştir • Mortalite, morbidite yüksek, • Bebek hızla kurulanıp ısıtılmalı • Resüstasyon ihtiyacı sık

Acil C/S Endikasyonları • • Makat geliş saf makat doğabilir. Asinklitizm posterior doğmaz. Tuşede kulak ele gelir. Yüz geliş burun ele gelir. Alın geliş Kordon prolapsusu Dekolman Plasenta previa Non-reaktif nst

• TEŞEKKÜRLER…