Normal Doum Eylemi ve Doum Prof Dr Murat

Normal Doğum Eylemi ve Doğum Prof. Dr. Murat SÖNMEZER

Fizyoloji § Doğum eyleminin başlangıcı son adet tarihinin birinci gününden 280 -2 gün (40 hafta) sonra olur. § Spontan doğum eyleminin başlangıcı 3842. haftalar

• inferior-posteriyor • inferiyor-anteriyor

Fizyoloji • Koyun modellerinde progesteronda düşme aynı anda östrojende yükselme doğum eylemini tetikler (adrenal korzitol ile tetiklenir) • Fare ve sıçan modellerinde prostoglandin sentezinin doğum eylemini başlattığı öne sürülmektedir. • İnsan uterusu gebelik süresince negatif inhibisyon altında (progesteron etkisi? ). • Bu inhibisyon kalkınca düzenli uterin kontraksiyonlar oluşur. Ancak bu mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır.

İnsanlarda doğum eyleminin başlaması § § § PGE 2 PGF 2 PGE 1 Endothelin-1 Oksitosin PAF

Pelvis tipleri

Bipadalizm

İnsan pelvis ve beyin evrimi

İnsan pelvisi ve diğer hominidler

Doğum eylemi evreleri § Doğum 3 evreden oluşur. § Emanuel Friedman tarafından tanınlanmıştır. § I. evre: regüler kontraksiyonlarla başlayan tam servikal açıklığa kadar olan süreyi kapsar. Latent faz Aktif faz

Latent faz • Güçlü uterin kontraksiyonlara rağmen yavaş servikal dilatasyon hızıyla karakterize. 4 cm servikal açıklık olana kadar devam eder – Multigravid hasta 14 -16 saat – Primigravid hasta 20 saat • Disfonksiyonel uterin kontraksiyon: Ağrılı uterin kontraksiyonlara rağmen servikal değişimin olmamasıdır. • Latent fazla ayrımı iyi yapılmalıdır.

Aktif faz • Aktif faz: tam servikal dilatasyona kadar devam eder. Uterin kontraksiyonlar regülerdir • Süre – Nullipar: 5 - 7 saat – Multipar: 2 - 4 saat • Açıklık – Nullipar: 1. 2 cm/saat – Multipar: 1. 5 cm/saat

Membranlar • Membranlar spontan olarak açılabilir ya da amniyotomi yapılabilir • Amniyotomi ile doğum ilerleyişi arttırılabilir, mekonyum var ise saptanabilir • Bazı özel durumlarda amniyotomi gereklidir: – internal fetal monitorizasyon – HIV, HCV, HBV varlığında ise kontraendike • Nitrazine testi. Amniyotik sıvı ph’ı 7. 0 -7. 6. p. H>6. 5 ise maviye döner. Kan ve semen varlığında yanlış (-) • Ferning testi: kristalizasyon • Fetal fibronektin • Plasental alfa mikroglobulin

Doğum eylemi evreleri • Doğumun 2. evresi tam servikal dilatasyondan bebeğin doğumuna kadar olan süredir. • Bu süre birkaç dakikadan 3 saate kadar sürebilir • Nullipar: 2 -3 saat • Multipar: 20 -30 dk • Parite, Irk, fetal boyut ve rejyonel anestezi varlığı ile değişkenlik gösterir.

Doğum eylemi evreleri • Doğumun 3. evresi: plasentanın doğumu ile plasentanın doğumu arasındaki zamanı kapsar. • 30 dakikaya kadar sürebilir.

Doğum mekaniği • İnsanda doğum eylemi 2 nedenden ötürü diğer canlılara göre daha komplikedir. – Artmış beyin boyutu – Bipedal postüre sahip olmamız • Bu nedenle pelvis anatomisi ile fetüs pozisyonunu, duruşunu ve prezentasyonunu iyi değerlendirmek gerekir.

Yardımla doğum tekniklerinin gelişimi

Klinik Pelvimetri Anatomik çap Simfizis süperior - sakral promontoryum Obstetrik çap • Simfizis ile promontoryum arasındaki en kısa mesafedir. • Klinik olarak ölçülemez Diagonal çap • İnferior simfizis – sakrak promontoryum mesafesi • Klinik ölçümü vardır • Yaklaşık olarak obstetrik konjugat=diagonal konjugat – (1. 52 cm)

Pelvik Girimin Çapları • Transvers çap: Pelvisin iki yanındaki iliopektineal çizgiler arası en büyük mesafedir. Ortalama 12 -13 cm dir. • Oblik çaplar: Sakroiliak eklemden karşı taraf iliopektineal çıkıntıya uzanır. Ortalama 12, 5 cm dir

Pelvis giriminin çapları • Diagonal çap • Obstetrik çap • Transvers çap >12 cm >10. 5 -11 cm 12 -13 cm

Orta Pelvis Çapları • Orta pelvis düzlemi: Önde simfizis pubisin aşağı sınırı, lateralde iskial çıkıntılar, posteriorda sakral 3 -4 omurlar arası düzlemdir. • Bu düzlemin enine çapı (interspinöz çap) gerçek pelvisin en dar çapıdır (10 cm). Çap 10 cm’den küçük olduğunda orta pelvis darlığından bahsedilir.

Pelvis Çıkımı • Çıkım düzlemi: Önde subpubik kemer, lateralde iskial tuberositaslar ve arkada sakrumun ucudur. Çıkım ortak tabanlı iki üçgen alandan oluşur. • İntertuberrositas mesafe 11 cm’dir. • Anteriyor-posteriyor çap ise 11, 5 -12 cmdir. • Orta pelvis darlığı olmadan çıkım darlığına çok seyrek rastlanır.

Pelvis Darlığı • Girim darlığı: AP<10 cm, diagonal çap <11, 5. Girim darlığının en önemli sebebi riketstir. • Orta pelvis darlığı: İskial spinler arası mesafe< 9, 5 cm • Çıkım darlığı: intertüberröz çap <11 cm

Leopold Manevraları 1. Leopold manevrası (Fundustaki fetal kısım) 2. Leopold manevrası (Fötal sırtın pozisyonu)

3. Leopold manevrası (Önde gelen kısım) 4. Leopold manevrası (Önde gelen kısmın seviyesi)

VERTEKS, LOP VERTEKS, LOA

Angajman Fleksiyon Ekstansiyon Eksternal rotasyon Doğumun kardinal hareketleri Desensus ve İnternal Rotasyon

Angajman • Angajman gebeliğin son dönemlerinde olur. • Primigravidlerde son iki haftada olurken multiparlarda eylem başlangıcında olur.

• Bu seviyenin üstünde, durak noktaları -1, -2, -3 diye adlandırılır. • Verteks biraz aşağı inince, düzeyler +1, +2, +3 adlarını alırlar. • Bu sayılar önde gelen kemik noktanın iskial çıkıntıdan ne kadar alt ve üstte bulunduğunun cm cinsinden ifadesidir. • Sıfır “ 0” durağı genellikle angajmanın gerçekleştiğinin ifadesidir.

Ritgen manevrası : Fetal başın kontrollü çıkarılması için yapılan manevradır. Bu şekilde üretranın hasar görmesi engellenir ve perine korunmuş olur. Baş çıktıktan sonra önce ön omuz, sonra arka omuz ve vücudun diğer kısımları doğurtulur.

Ve Doğum…

2. Evrede Takip • Yakın fetal monitörizasyon yapılmalı. 15 dakikada bir ÇKS dinlenmeli veya sürekli monitörizasyon yapılmalıdır. • Anneye nasıl ıkınması gerektiği öğretilmelidir. • Anne doğum için hazırlanmalıdır.

3. Evrede takip • İki türlü plasenta çıkışı vardır. – Duncan : Maternal yüzden doğma, kanamalı. – Shultze : Fetal yüz ile doğma • Plasentanın ayrılma bulguları – Uterus yuvarlak, sert hale gelir – Ani bir kan boşalması olur – Plasenta ayrılması ile beraber abdomen seviyesinde olan uterus pelvis boşluğuna iner – Plasentanın aşağıya inmesi ile beraber kord uzunluğu da artar. • • Plasenta çıkarılırken asla çekilmemelidir. Kendiliğinden çıkmayan plasenta manuel olarak çıkarılabilir. Plasenta ve eklerinin tam olup olmadığı değerlendirilmelidir. Epizyotomi ve diğer laserasyonların onarımı

Plasentanın doğumu

Epizyotomi • Doğum eyleminde fetus başı perineye gelip, perineyi kabarttığı durumda. • Perinedeki direnci kırmak ve olası yırtılmaları önlemek için epizyotomi açılır. • Vulvada yaklaşık 4 -5 cm’lik bir insizyondur. açılır. Tamiri kolaydır. İki türlüdür : – Median : Orta hattadır. Daha az kanama olur, tamiri daha kolaydır, ama rektuma kadar uzayabilir. Postoperatif ağrı nadirdir. Kozmetik açıdan daha iyidir. – Mediolateral : Orta hattan uzaktadır, daha fazla kanama olur, rektuma uzama ihtimali düşüktür, tamiri mediana göre daha zordur, posoperatif ağrı sıktır.

Epizyotomi yerleri MEDİAN MEDİOLATERAL

Epizyo tamiri

Epizyo tamiri

Neonatal Bakım • • • Solunum yolu açılır Sıcak ve kuru tutulur Antibiyotikli göz damlası uygulanır K vit uygulanır Annesinin bebeğini kucağına alması ve emzirmeye başlaması sağlanır

Virginia APGAR • • • Appearance Pulse Grimace Activity Respiration - Görünüm - Nabız - Refleks - Aktivite-tonus - Solunum

APGAR • Görünüm – 2: Tam pembe – 1: El ve ayaklar mor – 0: Tüm vücut soluk ve mor • Nabız (en önemli bulgu) – 2: >100 atım/dk – 1: <100 atım/dk – 0: Yok

APGAR • Tonus – 2: Normal – 1: Zayıf – 0: Yok • Refleks (ayak tabanına fiske vurma) – 2: Uyarıya yanıt verir – 1: Uyarıya zayıf yanıt verir – 0: Yok

APGAR • Solunum (ikinci en önemli bulgu) – 2: Düzenli solunum – 1: Zayıf solunum – 0: Yok • Scoring: – 7 to 10 hafif destek yeterli veya gerekmez – 4 to 6 orta derecede depresyon destek gerekir – < 4 canlandırma gerekir