TORAKS TRAVMASI Ara Gr Dr M Nilay Engin

TORAKS TRAVMASI Araş. Gör. Dr. M. Nilay Engin

Hedefler • Toraks travmasındaki en mortal seyreden durumların irdelenmesi • Travmanın birincil ve ikincil bakısında dikkat edilmesi gereken durumlar ve acil tedavileri • ATLS 10 da toraks travması hakkındaki değişen bilgiler.

SUNUM PLANI • Epidemiyoloji • Yaralanma mekanizmaları • Birincil bakı • İkincil bakı

EPİDEMİYOLOJİ • Cerrahi gerektiren toraks travması sıklığı • Künt travma --- <%10 • Penetran travma --- %15 -30 • Toraks travması sonrası • Hipoksi • Hipovolemi (kan kaybı) • Ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu (kontüzyon, hematom, alveoler kollaps) • İntratorasik basınç değişiklikleri (tansiyon veya açık pnömotoraks)

YARALANMA MEKANİZMALARI ● Penetran yaralanmalar sıklıkla hemopnömotoraksa veya kardiyak ve vasküler yaralanmaya bağlı hipovolemiye sebep olur. ○ Sıklıkla cerrahi gerektirir. ● Künt yaralanmalar kompresyon, akselerasyon- deselerasyon, kesilme-ayrılma (shearing) mekanizmaları sonucu organ hasarına neden olur. ○ Genellikle nonoperatif izlem gerektirir.

● Toraks travması mekanizmadan bağımsız olarak; ○ Solunum ve kardiovasküler fonksiyonlarda bozulma ○ Hipoksi ○ Hipovolemi ○ Kardiak outputta azalma sonucu diğer organ hasarlarına yol açar

BİRİNCİL BAKI ● Major hayatı tehdit eden yaralanmalar birincil bakıda saptanıp müdahale gerektiren durumlardır. ○ Havayolu obstrüksiyonu (en sık neden dilin geriye kaçması) ○ Tansiyon pnömotoraks ○ Açık pnömotoraks ○ Trakeobronşial Yaralanma ○ Masif hemotoraks ○ Kardiyak tamponat

TANSİYON PNÖMOTORAKS ● Tek yönlü valv görevi yapan yaralanma sonucu inspiryumda plevral aralığa giren havanın ekspiryumda çıkamaması ile oluşan durum. ○ Hipoksi, mediastinal şift, akciğer kollapsı ve venöz dönüşte bozulmaya yol açar. ● Klinik bir tanıdır, doğrulama için radyolojik görüntüleme hatadır.

• Göğüs ağrısı, progresif respiratuar distres ve hipoperfüzyon bulguları ile prezente olur. • Trakeal deviasyon, göğüs hareketlerinde azalma, solunum seslerinin alınamaması, taşikardi, hipotansiyon, boyun venöz dolgunluğunda artma • Tedavisi acil dekompresyondur. • 14 -16 G iğne ile • 5 cm branül ile >%50 • 8 cm branül ile >%90 • İğne torakostomi için 5. İnterkostal aralık midaksiller hattan girişim yapılması • Çocukta 2. İnterkostal aralık değişmiyor • Gecikmeden tüp torakostomi uygulanmalıdır.

AÇIK PNÖMOTORAKS ● Plevral boşluk ile dış ortam arasında bağlantı olmasıdır. ● Göğüs duvarındaki yara trakeanın 2/3’ünden daha genişse inspiryumda hava sadece buradan girer. ● Takipne ve yüzeyel solunum ile prezente olur. ○ İnspiryumda göğüs duvarındaki emme hareketi tanısaldır. ● Acil tedavisi kare bir gazlı bez ile yaranın 3 tarafının kapatılmasıdır. ● Kesin tedavi tüp torakostomi ve yaranın kapatılmasıdır.

MASİF HEMOTORAKS ● Plevral aralığa 1500 ml’den fazla kan birikmesidir. ● Hipovolemi, hipoksi ve kardiyak outputta azalmaya yol açar. ● Muayenede hipovolemik şok bulguları, solunum seslerinin etkilenen tarafta azalması ve perküsyonda matite saptanır. ● Tedavisi eş zamanlı sıvı ve kan resüsitasyonu ile beraber toraks tüpü takılmasıdır. ○ Midaxiller hat 5. interkostal aralıktan takılır. ○ Hemotoraksa tüp torakostomi uygulamasında geniş tüpler (36 -40 Fr) yerine 28 -32 Fr tüpler kullanılması öneriliyor.

● Kanamayı artıracağından dolayı kan basıncının kontrolsüz artışına izin verilmemeli. ● Entübasyon sonrası pozitif basınca bağlı pıhtının ayrılması ve vasküler kanamanın artabileceği göz önünde bulundurulmalı. ● Torakotomi endikasyonları; ○ Başlangıçta 1500 ml’den fazla drenaj. ○ 2 saat ve üzerinde devam eden 200 ml/h drenaj.

TRAKEOBRONŞİAL YARALANMA • Nadir fakat oldukça ölümcül • Sıklıkla olay yerinde ölürler • Künt travmada sıklıkla karinanın 2. 5 cm civarında hasar • Şüphe varlığında hızla konsültasyon • Kimlerde şüphelenelim? • Hemoptizi • Subkutan amfizem veya tansiyon pnömotoraks • Göğüs tüpü takılması sonrasında tam olmayan ekspansiyon • Birden fazla göğüs tüpü takılması faydalı olabilir (kaçak büyük ise) • Tanı: Bronkoskopi • Etkilenmemiş bronşun entübasyonu düşünülebilir

KARDİYAK TAMPONAT ● Perikardial aralıkta akut kan birikmesi sonucu kalp fonksiyonlarının etkilenmesi ile tanımlanır. ● Belirtiler tansiyon pnömotoraksa benzer. ● Klasik Beck triadı BVD, hipotansiyon ve kalp seslerinin derinden gelmesi %25 ● Yatak başı USG tanıda yardımcıdır. ● Perikardiosentez ile 10 -20 ml sıvı boşaltılması belirgin düzelme sağlar. ○ Arrest hastada perikardiosentez acil torakotomiyi geciktirmemeli. ( Sol lateral torakotomi)

İKİNCİL BAKI ● Potansiyel hayatı tehdit eden yaralanmalar için daha detaylı muayene ve inceleme gerektirir. ○ Yelken göğüs ( Flail chest ) ○ Basit pnömotoraks ○ Hemotoraks ○ Pulmoner kontüzyon ○ Künt miyokardial hasar ○ Aort yaralanması ○ Diafragma yaralanması

YELKEN GÖĞÜS ● Ardışık iki veya daha fazla kaburganın, en az iki yerinden kırılmasıyla veya bir kotun kostokondral bölgeden seperasyonu ile oluşur. ● Göğüs duvarının kırıklar arasındaki segmenti solunum sırasında paradoksal hareket eder ● Tidal volümde azalmaya neden olur. ● Hipoksinin nedeni altta yatan ciddi pulmoner kontüzyodur. ● Tedavide yüksek düzey oksijen, analjezi sağlanması ve aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon gerekir. ● Sıvı resüsitasyonu dikkatli yapılmalıdır.

BASİT PNÖMOTORAKS ● Plevral boşlukta genişlemeyen hava koleksiyonu. ● Muayenede etkilenen bölgede solunum seslerinde azalma saptanabilir. ○ Genellikle x-ray ve torkas bt ile tanı konur. ● Pozitif basınç gerektiren ve transfer olacak hastalarda önem kazanır. ○ Göğüs tüpü veya plevral kateter gerekebilir.

Pnömotoraks - Pnömotoraks +

HEMOTORAKS ● Çoğu küçük hemotoraks FM ile saptanamaz, ● Genellikle x-ray veya bt ile tanı konur. ○ Ayakta AC grafisinde 200 -300 ml kan görülebilir. ○ Yatarak grafide 1000 ml bile atlanabilir. ● Yatak başı USG tanıda faydalıdır. ● Tedavisi göğüs tüpü ile kanın boşaltılmasıdır.

PULMONER KONTÜZYON ● Akciğerde laserasyon olmadan alveoler hemoraji ve ödemden kaynaklanan direkt zedelenmedir. ○ Gaz değişiminde bozulma, pulmoner vasküler rezistansta artma ve ac kompliyansında azalmaya neden olur. ● Travmadan sonraki günlerde ciddiyeti artabilir. ● Ciddi pulmoner kontüzyonu olan hastaların %50’sinde ARDS gelişir. ● X-ray de nodüler eksüdalar görülebilir. ● Analjezi, oksijen desteği ve dikkatli sıvı resüsitasyonu genellikle yeterlidir.

KÜNT MİYOKARDİAL HASAR ● Ani horizontal deselerasyon yaralanması, sternum ve vertebra arasında kompresyon gibi künt travma sonucu miyokardial kontüzyon gelişebilir. ○ Aritmi, valvüler yaralanma, koroner arter yaralanmaları vs. ○ En çok sağ ventrikül etkilenir. ● EKG takibi, kardiak enzimler ve EKO tanıda yardımcı. ○ Tn yüksekliği kontüzyon hakkında fikir verir komplikasyonları öngörmez. ○ Normal EKG klinik anlamlı kontüzyon olasılığından uzaklaştırır

AORT YARALANMASI ● Sıklıkla künt travma veya deselerasyon yaralanması sonucu oluşur. ○ ○ En sık ligamentum arteriosum bölgesinde yaralanma oluşur. Hastaların %90’ı sahada ölür. ● Şüphe durumunda x-ray ve kontrastlı bt inceleme gerekir. ○ >8 cm mediasten, sağa deviye trakea, NG tüpün sağa deviye olması, sağ ana bronşun eleve olması, sol ana bronşun deprese olması vs. ● Tedavi cerrahi.

DİAFRAGMA YARALANMASI ● Sıklıkla geç tanı konur ● Abdominal organların herniasyonu ve strangülasyonu ● Künt travmada penetran yaralanmaya göre daha geniş rüptür görülür. ○ Sol tarafta yaralanma daha sık görülür. ● Göğüs grafisinde diafragma elevasyonu, intratorasik yerleşimli barsak ansları ve NG tüpün toraksta sonlanması şüphe uynadırmalı. ● Tedavisi laparotomi ile onarım.

ÖZOFAGUS YARALANMASI ● Sıklıkla penetran yaralanma ile oluşur. ● Abdominal travma sonucu kot fraktürü olmaksızın hemopnömotoraks varlığı şüphe uyandırmalı. ○ Torkas tüpüne mide içeriği gelmesi diagnostik. ● Tanıda endoskopi veya kontrastlı özofagus grafisi yeterli. ● Tedavi cerrahi.

Kaburga, Sternum ve Skapula Fraktürleri • Ağrı nedeniyle oksijenizasyon, ventilasyon ve efektif öksürük olmaz ise • Atelektazi ve artmış pnömoni riski • Skapula, 1. ve 2. kot fraktürü veya sternum fraktürü varlığında • Kafa, boyun, omurilik, akciğer, büyük damar yaralanması riski artar • Bu durumda mortalite %35’e çıkabilir

Sonuç • Toraks travması travma sonrası erken ölümlerin önlenebilir en önemli sebepleri arasındandır. • Toraks travması olan hasta değerlendirilirken yatakbaşı USG en önemli tanı gereçlerindendir.

• TEŞEKKÜRLER. . .