SIVI ELEKTROLT DENGES ve TEDAVS Dr Engin OK
- Slides: 64
SIVI ELEKTROLİT DENGESİ ve TEDAVİSİ Dr. Engin OK
Vücut sıvılarının fonksiyonel bölmeleri Vücut sıvı bölmeleri Vücut ağırlığına göre % Total vücut suyu %60 Hücre içi bölme %40 Hücre dışı bölme %20 Hücreler arası bölme %15 Plasma %5 2
3
Sıvı Kompartmanı Vücut Ağırlığının Total vücut suyu(TBW) Ekstrasellüler vücut suyu(ECW) İntrasellüler vücut suyu Total kan hacmi(TBV) Kırmızı hücre kitlesi(RCM) Plasma volümü İntertisyel sıvı(ISF) %60 %20 %40 %8 %3 %5 %15 70 kg Erkek 42 L 14 L 28 L 6 L 2 L TBV 4 L 10. 5 L 4 9. 5 L fonksiyonel 1 L transsellüler
Total kan hacminin hesaplanması RCM PV TBV = x 100 Venöz Htc 100 - Venöz Htc TBV=79 ml/kg TBV, total kan hacmi RCM, kırmızı hücre kitlesi PV, plasma volümü 5
§ Mol - Milimol: Bir maddenin gram olarak molekül ağırlığına eşit miktarıdır. Miligram olarak molekül ağırlığı ise milimol’dür. § Mol ve milimol, verilen volümde partikül sayılarını belirtmektedir. Partiküllerin taşıdıkları elektrik yükü ve osmotik olarak aktif iyonların sayısı hakkında doğrudan bilgi vermemektedir. 6
Mol - Milimol MOL= Atom ağırlığı (gm) + Atom ağırlığı (gm) Madde 1 Madde 2 Milimol = Atom ağırlığı (mg) + Atom ağırlığı (mg) Madde 1 Madde 2 Örnek: Na. Cl 1 Mol = 23+35. 5 = 58. 5 gm 1 m. Mol = 23+35. 5 = 58. 5 mgm 7
§ Ekivalan (Eq) - mili. Ekivalan (m. Eq): Bir iyonun bir ekivalanı gram olarak atom ağırlığının değerliğine bölünmesidir. Miligram olarak atom ağırlığının değerliğine bölünmesi miliekivalandır. § Verilen bir çözeltide bulunan katyonların miliekivalan sayısı, anyonların miliekivalan sayısına eşittir. 8
Ekivalan (Eq) - Mili. Ekivalan (m. Eq) Atom ağırlığı Eq veya m. Eq = Değerliği (+, ++, -, --, . . vs) Örnek: Na+= 23/1 = 23 Eq veya m. Eq 9
Osmol - mili. Osmol (m. Osm): Osmotik olarak aktif partikül ve iyon sayısını gösterir. Örnek: %0. 9 Na. Cl çözeltisinin osmolitesi; 9 gm=9000 mg/L Na. Cl, 23+35. 5=58. 5 Na. Cl mol ağırlığı, 9000/58. 5=154 m. Eq Na, 9000/58. 5=154 m. Eq Cl, 154+154= 308 m. Osm 10
Plasma osmolalitesinin hesabı Glukoz Üre 2 Na + + 18 2. 8 11
PLASMA İNTERTİSYUM Onkotik basınç 28 mm Hg 5 mm Hg H 2 O Kapiller hidrostatik basınç Net 23 mm Hg basınç farkı ile 17 mm Hg - 6. 3 mm Hg H 2 O Net 23. 3 mm Hg basınç farkı ile Böylece net 0. 3 mm Hg bir fark ile kapiller yataktan intertisyuma filtrasyon gerçekleşir. 12
ARTERİEL UÇ mm Hg Plasmadan intertisyuma VENÖZ UÇ 25 Plasma hidrostatik basınç 10 5 İntertisyel onkotik basınç 30 5 15 İntertisyumdan plasmaya 28 Plasma onkotik basıncı - 6. 3 İntertisyel hidrostatik basınç 21. 7 8. 3 28 - 6. 3 21. 7 Net basınç farkı - 6. 7 13
Su ve tuz dengesinin hormonal kontrolü 14
Böbreklerden Sodyum reabsorpsiyonu 15
Çözünenlerin böbrekte günlük geriemilimleri 16
Vücut Sıvı Değişikliklerinin Sınıflaması 1. Volüm değişiklikleri 2. Konsantrasyon (yoğunluk) değişiklikleri 3. Kompozisyon (kapsam) değişiklikleri 17
Hücredışı Bölmede Volüm Açığına Sebep Olan Olaylar 1. Kusma 2. Nazogastrik aspirasyon 3. İshal 4. Gastrointestinal fistüller 5. Yaralanma ve enfeksiyonlarda sıvı sekestrasyonları 6. İntraabdominal enflamatuar olaylar 7. Peritonitler 8. Barsak tıkanmaları 9. Yanıklar 18
HÜCRE DIŞI BÖLÜMDE VOLÜM AÇIĞININ SİSTEMLERE GÖRE BULGULARI 19
HÜCRE DIŞI BÖLÜMDE VOLÜM FAZLALIĞININ SİSTEMLERE GÖRE BULGULARI 20
+ SODYUM (Na ) - 1 § Plasma: 138 - 145 m. Eq/L, § Total vücut Na+ 58 m. Eq/kg (4000 m. Eq/70 kg O) § Total değişebilir Na+ 41 m. Eq/kg 70 kg O 2800 - 3000 m. Eq 800 - 1000 m. Eq kemikte § Sonuçta değişebilir total vücut Na + yaklaşık 2000 m. Eq’dır. 21
+ SODYUM (Na ) - 2 § Hiperglisemide serum Na + azalır. § 200 mg üzerindeki her 100 mg glukoz artışında 2 m. Eq/L Na + eklenmeli. § 50 -90 m. Eq/gün (3 -5 gm) Na + alınmaktadır. § Gereksinim 75 m. Eq/gün (1 -2 m. Eq/kg/gün) § İdrarla atılımı 40 -60 m. Eq/L 22
HİPONATREMİ § Plazma Na+’u 135 m. Eq/L altındadır. § Hiponatremi hücre dışı sıvıda hipoosmolaliteye neden olacak ve sıvı hücre içine çekilecek, hipovolemi gelişecektir. § Buna bağlı Aldosteron ve ADH salgısı artar, böbrekler tuz ve su tutmaya çalışır. 23
HİPONATREMİ NEDENLERİ I. Azalmış hücredışı volümle beraber olanlar l l l l Kusma, İshal, Gastrointestinal fistüller, Diabetik asidoz, İleus, Peritonitler, Yanıklar II. Çok artmış hücredışı volümle beraber olanlar l l l Bol sıvı, az tuz verilmesi, Uzun süreli tuzsuz diyet, Aşırı terlemelerde sadece su verilmesi, tuz verilmemesi 24
1. İsotonik hiponatremi (psöydohiponatremi): Hiperlipidemik ve hiperproteinemik durumlar plasma volümünde izotonik bir genişlemeye neden olurlar ve serum Na+ konsantrasyonunun düşmesine yol açarlar. Plasma lipit konsantrasyonunun (mg/dl) 0. 002 ile veya serum protein konsantrasyonunun 8 g/dl nin üzerindeki her artışının 0. 25 ile çarpılmasıyla serum Na+ azalması tahmin edilebilir. 25
Hipertonik hiponatremi: Hiperglisemi, hücre içinden hücre dışına geçici bir sıvı geçişine sebep olarak serum Na’nu dilüe eder. Bu sebepten buna dilusyonel hiponatremi de denilmektedir. 26
1. Hipotonik hiponatremi (gerçek hiponatremi): Genellikle hipotonik sıvıların (D 5 W, 0. 45% Na. Cl) verilmesine bağlı gelişir. 1. 1. Hipovolemik hipotonik hiponatremi: Sodyumdan zengin sıvı kaybı (GİS sıvıları, AC, deri) ve yetersiz miktarda hipotonik sıvı replasmanı 1. 2. Hipervolemik hipotonik hiponatremi: Konjestif kalp yetmezliği, KC hastalıkları, nefrosisde dolaşan kan volümü de yetersizdir. 1. 3. İzovolemik hipotonik hiponatremi: 27
1. 1. İzovolemik hipotonik hiponatremi: 1. 1. 1. Su zehirlenmesi: Renal fonksiyonları bozuk hastalarda su yüklenmesi, özellikle hipotonik sıvıların verilmesi 1. 1. 2. Potasyum kaybı: GİS sıvılarının kaybına veya diüretiklere sekonder olarak gelişir ve izovolemik hiponatremiye neden olur. 1. 1. 3. Bazı hastalarda serum osmolalitesi düşer. Tüberküloz ve siroz gibi bazı hastalıklar bu duruma predispozisyon yaratır. 1. 1. 4. SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH secretion): Plasma hipoosmolalitesiyle karakterli bir sendromdur. AC hastalıkları (atelektazi, ampiyem, pnömotoraks), SSS hastalıkları (travma, menenjit, tm, subaraknoid kanama), ilaçlar (siklofosfamit, NSAİ ilaçlar, sisplatin) ve ektopik ADH salınımı (küçük hücreli AC kanseri) 28
HİPONATREMİNİN KLİNİK BULGULARI 29
Na+ açığının hesaplanması [ Normal Na+ - Hastanın Na+] x (kg x % 60) Örnek: 140 -115=25 m. Eq/L’de eksiği var. 70 x %60=42 kg hücredışı sıvı 25 x 42=1050 m. Eq total Na+ eksiği 1050 / 154= 6800 ml % 0. 9 Na. Cl gerekir. 30
HİPERNATREMİ § Plasma Na+ düzeyinin 150 meq/L den fazla olması durumudur. § Hipernatremi nedenleri: l l Aşırı su kaybı Aşırı tuz yüklenmesi ADH yetmezliği (Diabetes insipitus, beyin ameliyat ve travmaları) Akut tübüler yetmezlik 31
HİPERNATREMİ BELİRTİ VE BULGULARI 32
HİPERNATREMİ DURUMUNDA SIVI AÇIĞININ HESAPLANMASI 1. Na+ fazlalığı= [Normal Na+- Hastadaki Na+] * Total vücut suyu (kg * %60) Örnek: Hastadaki Na+ =160 m. Eq/L, Ağırlık: 70 kg (160 -140)*(70*60%)=840 m. Eq total Na+ fazlalığı 840/140=6 L sıvı açığı var demektir. 2. Normal Na+ *TVS=Hastadaki Na+ *Hastadaki TVS Örnek: 140*42=160*X X=36, 75 L 42 -36, 75=5, 25 L sıvı açığı var demektir. 33
+ POTASYUM (K ) - 1 § Potasyumun %95 hücre içindedir (150 m. Eq/L) § Hücre dışında 3. 5 -5. 0 m. Eq/L § Total K+ 53. 8 m. Eq/kg (3766 m. Eq/70 kg O ) § Total değişebilir K+ 52. 8 m. Eq/kg Ortalama 3500 -3600 m. Eq 34
POTASYUM (K+) - 2 § Günlük alım 100 m. Eq § Günlük gereksinim 75 m. Eq (0. 5 -1 m. Eq/kg/gün) l Glukoz hücre içine girerken K+ da hücre içine girer l Asidosisde H+ hücre içine girer, K+ hücre dışına çıkar K+ l Alkalozisde H+ hücre dışına çıkar, K+ hücre içine girer K+ l Glukokortikoidler; H+ hücre içine, K+ hücre dışına çıkar l Mineralokortikoidler; Na+ tutulması H+, K+ atılmasına sebep olur. 35
Hipopotasemi (Hipokalemi) Serum potasyum düzeyinin 3. 5 m. Eq/L’nin altına düşmasi durumudur. Nedenleri: 1. Böbreklerden aşırı potasyum kaybı (diüretikler, amfoterisin B) 2. Potasyum içermeyen sıvıların uzun süre verilmesi 3. Potasyumsuz TPN 4. Gastrointestinal kayıplar (kusma, NG drenaj, ileus, kolon fistülleri, ağır ishaller) 5. Yanıklarla ciltten olan kayıplar 36
HİPOPOTASEMİ BELİRTİ VE BULGULARI 37
HİPOPOTASEMİ TEDAVİSİ § Vücut kitlesi küçük olanlarda potasyum açığının 50 ile, vücut kitlesi büyük olanlarda 100 ile çarpılarak hesap edilebilir. Örneğin; 4. 5– 2. 5=2 m. Eq/L açık var, 50 x 2=100 m. Eq verilmesi gerekir. § Normal p. H’da vücut potasyumunda 1 m. Eq’lık düşüş, total vücut potasyumunda %10 azalma oluşturur ve yaklaşık 100 -400 m. Eq’lık total bir azalmanın işaretidir. § Serum potasyum konsantrasyonu <2 m. Eq/L’e düştüğünde total vücut potasyumunda 1000 m. Eq’lık bir azalma olur. 38
POTASYUM VERİLİRKEN UYULMASI GEREKEN KURALLAR: § Hesaplanan açık yavaş kapatılmalıdır § Verilen çözeltinin litresinde 40 m. Eq’dan çok potasyum olmamalıdır § Günlük total doz 160 m. Eq aşmamalıdır § Potasyum verilebilmesi için saatte en az 25 ml idrar atımı olmalıdır § Potasyum verilen hastalarda EKG izlenmeli ve normale dönene kadar potasyum verilmelidir. 39
Hiperpotasemi Serum potasyum düzeyinin 6 m. Eq/L’nin üzerine çıkması durumudur. Nedenleri: 1. Akut ve kronik böbrek yetersizliği 2. Adisson hastalığı 3. Diabetes Mellitus 4. Metabolik ve respiratuar asidoz 5. Gastrointestinal kanamalar 6. K+ içeren sıvıların hızlı verilmesi 7. Masif banka kanı transfüzyonu 40
HİPERPOTASEMİ BELİRTİ VE BULGULARI 41
42
HİPERPOTASEMİ TEDAVİSİ 1. Aritmi, A-V blok varsa; Kalsiyum glukonat %10, 5 -10 ml İV 2. Potasyumu hücre içine çekmek için; Glukoz %10 -20, 250 -500 ml verilmeli ve hücre içine geçişi artırmak için 5 g glukoz için 1 ünite kristalize insülin verilmelidir. 3. Asidoz tedavisi ve hücre dışı sıvıyı alkali yaparak K+ un hücre içine geçişini artırmak için; Na. HCO 3 [50 m. Eq] verilmelidir. 4. Kayeksalat (polystyrene sulfonate) gibi katyon değiştirici reçineler oral veya lavman yoluyla kullanılabilirler. 5. Hastada yeterli böbrek fonksiyonu elde etmek ve yeterli potasyum atılımını sağlamak için 500 m. L %0. 9 Na. Cl ile beraber furosemid (20100 mg) İV yoldan verilir. 6. Hiçbiri fayda etmez ise hemodiyaliz yapılmalıdır. 43
KALSİYUM (Ca++) - 1 § Serumda: 4. 5 -5. 5 m. Eq/L (8. 5 -10. 5 mg/d. L) (2. 23 -2. 57 mmol/L) • %45’i iyonize (4. 6 -5. 1 mg/d. L veya 1. 15 -1. 27 mmol/L) • %40’si proteine bağlı • %15’i iyonize olmayan şekildedir. § § Asidozisde iyonize Ca++ artar Alkolozisde iyonize Ca++ azalır 500 -1500 mg/gün alınır Total Ca depoları 1000 g ve %99 kemikte İyonize Ca (mg/d. L)= total serum Ca – (0. 8 x serum albumin) (N: 4. 5 – 5. 5 mg/d. L) 44
45
46
47
Hipokalsemi Serum Ca++<8 mg/d. L Nedenleri: 1. Akut pankreatit 2. Masif yumuşak doku enfeksiyonları (Nekrozitan fasciitis) 3. Akut ve kronik renal yetmezlik 4. Pankreas ve ince barsak fistülleri 5. Hipoparatiroidi 48
Hipokalsemi tedavisi § Kalsiyum açığını kapatmak için 10 -20 m. L %10 kalsiyum glukonat 10 dakikada İV yoldan bolus tarzında verilir. § İdame dozu 1 -2 mg/kg/saat elementel kalsiyum ile sağlanır. Bu tedavi ile 6 -12 saat sonra serum kalsiyum düzeyi normale döner. § Bundan sonra 0. 3 -0. 5 mg/kg/saat dozunda uygulanır. 49
Hiperkalsemi Serum Ca++>11 mg/d. L Nedenleri: 1. Malignite 2. Hiperparatiroidi 3. Hipertiroidi 4. Vit D intoksikasyonu 5. İmmobilizasyon 6. Uzun süreli TPN 7. Tiazid türü diüretikler 8. Granülomatöz hastalıklar 50
Hiperkalsemi tedavisi § Acil tedavide beraberinde olan sıvı açığı düzeltilir ve furosemid verilerek renal klirens artırılır. § Kardiak ve renal fonksiyonları normal olan hastalarda 250 -500 m. L/saat %0. 9 Na. Cl yanında 4 -6 saatte bir 20 mg furosemid İV verilir. Tedavi saatlik idrar miktarı 200 -300 m. L olacak şekilde ayarlanır ve diğer elektrolit bozuklukları da düzeltilir. § Yeterli hidrasyon ile beraber somon balığı Kalsitonini verilmesi, maligniteye ve hiperparatiroidiye bağlı hiperkalsemide uygulanmakta olan tedavi seçeneklerindendir. 51
++ MAGNEZYUM (Mg ) § § Toplam 21 -28 gm, 2000 m. Eq Plasma: 1. 5 - 2. 5 m. Eq/L veya 0. 65 -1. 1 mmol/L %35’i proteine bağlı Diyetle 20 m. Eq/gün (240 mg/gün) alınır 52
HİPOMAGNEZEMİ 1. Starvasyonda 2. Malabsorpsiyonda 3. Uzun süreli GİS kayıplarında 4. Akut pankreatit 5. Diabetik ketoasidoz tedavisi 6. Primer aldosteronizm 7. Alkolizm 8. Amfoterisin B tedavisi 9. Tedavisi uzun süren termal yanıklar 53
Hipomagnesemi tedavisi § Magnezyum klorür ve Mg sulfat çözeltilerinin parenteral verilmesiyle yapılır. Böbrek fonksiyonları normal ise 2 m. Eq/kg Mg İM veya İV verilebilir. § Tedaviye 1 -3 hafta, hücre içi seviye düzelinceye kadar devam etmek gerekir. [Mg sulfat %50 10 -20 m. Eq/gün İM/İV veya oral Magnezyum oksit 800 mg] § Hücre içi Mg istenilen düzeye geldiğinde 4 m. Eq/Mg/gün yeterlidir. 54
HİPERMAGNEZEMİ 1. Şiddetli renal yetmezlikde 2. Termal yaralanmanın erken devresi 3. Massif travma, cerrahi stres 4. Şiddetli asidoz 55
56
(kg x 4) + 7 Vücut yüzeyi = --------- m 2 90 + kg 57
58
GÜNLÜK SIVI GEREKSİNİMİ § ERİŞKİN = 35 ml/kg/gün (1000 m. L/m 2) § YAŞLI = 30 ml/kg/gün § ÇOCUKLAR = İlk 10 kg 100 ml/kg/gün İkinci 10 kg 50 ml/kg/gün 20 kg 25 ml/kg/gün 59
SU KAYBI İLE İLGİLİ PRATİK BİLGİLER § Susama: 350 - 750 ml kayıp TBW %1 -2 azalır § Axilla Ve Kasıklarda Kuruma: 1500 ml su kaybı § Vücut ağırlığının azalması: TBW kaybını gösterir § Juguler venlerin dolgunluğunun azalması; Na+ içeren sıvı gereksinimi § Doku turgorunda azalma; Na+ içeren sıvı gereksinimi § Kan basıncı ve nabız sayısı: Na+ içeren sıvı gereksinimi § Ödem ve raller: Ödem; Tüm vücutta 400 m. Eq Na+ fazlalığı Raller; plasma hacminde 1500 ml artış 60
SIVILARIN İNFÜZYON HIZLARI Damla/dk saatte/ml Günde/L 5 20 0, 5 15 60 1, 4 30 120 2, 9 50 200 4, 8 100 400 9, 6 150 600 14, 4 15 damla ~ 1 cc Hipertonik sıvılar 50 dam/dk, İzotonik sıvılar 150 dam/dk dan daha hızlı verilmezler 61
Sıklıkla Kullanılan Parenteral Sıvıların Elektrolit İçerikleri Solüsyonlar Na+ K+ Ca+2 Mg+2 Cl. HCO 3 Dekstroz (m. Eq/L) (g/L) m. Osm/L Hücredışı sıvı 142 4 5 3 103 27 __ 280 -310 Laktatlı Ringer 130 4 3 2 109 28 __ 273 %0. 9 Na. Cl 154 __ __ 154 __ 308 %0. 45 Na. Cl 77 __ __ 77 __ 154 Dekstroz %5 __ __ __ 50 252 Dekstroz %5 laktatlı Ringer 130 4 3 __ 109 28 50 525 %3 Na. Cl 513 __ __ 513 __ 1026 %6 Hetastarch 154 __ __ 154 __ 310 %10 Dext 40 0/154* __ __ 0/154* __ 300 %6 Dextran 70 0/154* __ __ 0/154* __ 300 62 *Dekstran solüsyonları %5 dekstroz veya %0. 9 Na. Cl (154 m. Eq Na+, 154 m. Eq Cl-) içinde olabilir.
tahmin edilen kayıp X seçilen sıvının dağılacağı volüm Verilmesi gereken = Sıvı normal plazma volümü 70 kg ağırlığında erkek hasta 1000 m. L sıvı (kanama) kaybı var. ÖRNEK: D 5 W, dağılımı tüm vücut sıvısınadır 1 L X 42 L D 5 W= = 13 L 1 L X 4 L 4 Alb = = 1 L (%5 Alb) 4 LR, dağılımı hücredışı sıvıdadır 1 L X 14 L LR = = 3. 5 L 4 63
64
- Katı çözelti örnekleri
- Elektrolt
- Hipofosfatemi
- Engin ok
- Ankiste sıvı
- Sredozemna medvjedica
- Erime ısısı formülü
- Sıvı farmasötik şekiller
- Içinde 25 şeker bulunan sıvı farmasötik şekil
- Kabın içindeki sıvı ile ölçtüğümüz kütle
- Tepkime hızı
- Müsin pıhtı testi
- Ringer laktat içeriği
- Molekülleri katı ve sıvı halde bir arada tutan kuvvet
- Psödogut
- Sıvı elektrolit dengesini düzenleyen hormonlar
- Grer
- Sıvı maddenin soğutularak katı hale geçmesi
- Sıvı farmasötik şekiller
- Pascal prensibi hidrolik fren
- Berber koltukları hangi basınca örnektir
- Malign mezotelyoma
- Meterjin
- Sıvı maddenin soğutularak katı hale geçmesi
- Engin sungur
- Mehmet engin tozal
- Gelf kriterleri
- Engin erdemoğlu
- Engin
- Temps de cycle d'une pelle hydraulique
- Oktet nedir
- Nilay engin
- Surlargeur voie pompier
- Engin gülal
- Engin
- La plus grosse machine du monde
- Engin afacan
- Alimentation de l'engin par l'établissement
- Engin demirci sosyal bilgiler
- Engin
- Alimentation de l'engin par l'établissement
- Engin çağman
- Engin sungur