FOLLIKLER LENFOMA DR ENGIN KELKITLI GR ndolent B

FOLLIKÜLER LENFOMA DR. ENGIN KELKITLI

GİRİŞ İndolent B cell lenfomalar matür B hücrenin neoplazisidir.

Lenfoid organlarda lökalizasyon Kemik iliği infiltrasyonuna meyil Genelikle indolent seyir

Lenfomanın büyüme ve yayılmasının yavaş olduğunu ve çok az semptom olduğunu gösterir.

Follicular lymphoma 22. 1% Extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type 7. 6% Small lymphocytic lymphoma/chronic lymphocytic leukemia 6. 7% Mantle cell 6. 0% Splenic marginal zone lymphoma 1. 8% Lymphoplasmacytic lymphoma 1. 2% Nodal marginal zone B-cell lymphoma (±monocytoid B cells) 1. 0%

FOLLİKÜLER LENFOMA İndolent lenfomaların en sık tipidir. Diffüz büyük B hücreli lenfomadan sonra en sık görülen alt tiptir. E=K Beyaz >Siyah 1985 -1992 yılları arasında görülme sıklığında %4. 6 artış görülmüştür.

FOLLİKÜLER LENFOMA Hastaların çoğu yaygın hastalık ile başvurur. Tanı sırasında asemptomatik ancak nodal ve sistemik tutulum yaygın , %40 kemik iliği tutulumu ile birliktedir. Ortalama yaşam 8 -12 yıl.

PATOLOJİ VE BİYOLOJİ Follikül santral B hücre neoplazisidir. FL ile Reaktif foliküler hiperplazi (RFH) ayırımının yapılması gerekir. • Birim alanda follikül yoğunluğunun az olması • Follikülde polarite varlığı. • Monomorfolojik görünüm olmaması. • MIB-1 ile yüksek proliferasyon hızı • Bcl-2 boyanma olmaması • Folliküler arsı alanda CD 10 ve /veya Bcl 6 protein ekspresyonu olmaması da RFH

PATOLOJİ VE BİYOLOJİ Grade 1 0 -5 sentroblast /HPF Grade 2 6 -15 sentroblast /HPF Grade 3 >15 sentroblast /HPF 3 a >15 sentroblast ve sentrosit varlığı 3 b sentroblastlar solid tabaka oluşturur fakat sentrosit yok. *Grade 3 a grade 1 ve 2 ile benzer klinik davranış gösterirken *grade 3 b denovo DBBHL ya benzerdir.

İMMUNFENOTİP Pan B Hücre işaretleyicileri Germinal Merkez antijenleri CD 19 CD 20 CD 22 CD 79 A CD 10 ve Bcl-6 Nadiren CD 43 VE CD 5 ekspresyonu olabilir. Kİ-67 kullanılarak hesaplanan proliferasyon hızı karekteristik olarak yavaştır.

SİTOGENETİK %75 Konvansiyonal karyotipleme %90 PCR t (14; 18) (q 32; q 21) Bcl-2 Antiapopitozis

PROGNOSTİK FAKTÖRLER Demografik İleri yaş, Erkek cinsiyet Patolojik Grede 3 , difüz yapı Sitogenetik T(14; 18) İmmünohistokimyasal Yüksek Kİ-67 ekspresyonu, P 53 ekspresyonu Hastalık tutulumu Çoklu nodal tutulum, birden fazla ekstranodal tutulum, kemik iliği tutulumu, bulky tümör varlığı , LDH ve beta 2 mikroglobulin yüksekliği Olgu özellikleri Performans durumu(ECOG 2 üzeri), B semptomları, Hb<12 gr/dl Azalmış albumin seviyesi.

FLIPI 27 MERKEZ 5120 4167 vaka değerlendirilmiş. 1795 8 faktörün etkili olduğu görülmüş.

Parameter Adverse factor RR Age 60 y 2. 38 Ann Arbor stage III-IV 2. 00 Hemoglobin level < 120 g/L 1. 55 Serum LDH level > ULN 1. 50 > 4 1. 39 Number of nodal sites

Risk Faktör sayısı 5 yıllık sağkalım(%) 10 yıllık sağkalım (%) 0 -1 90, 6 70, 7 Orta 2 77, 6 50, 9 Yüksek >3 52, 5 35, 5 Düşük

TEDAVİ Hastaya en iyi kalitede bir yaşam sağlamak. Konsensus

Ne zaman TEDAVİ? Progresyon görülene kadar tedavi ertelenmesi ile erken tedavi başlama arasında herhangi bir survival avantajı gösterilememiştir.

Tedavi verilmeyen 104 FL YENİ TANI Erken tedavi PROMACEMOPP+Tnodal RT Genel Sağkalım FARK yok

Foliküler Lenfomada tedaviyi geciktirme kriterleri Groupe pour l'Etude de Lymphome Folliculaire (GELF) All of the following Maximum diameter of disease <7 cm Fewer than three nodal sites Absence of systemic symptoms Spleen <16 cm on CT No significant effusions No risk of local compressive symptoms No circulating lymphoma cells or marrow compromise (Hb ≤ 10 g/d. L, WBC <1. 5, or platelets <100, 000/d. L)

Foliküler Lenfomada tedaviyi geciktirme kriterleri British National Lymphoma Investigation (BNLI)[49] Absence of all of the following B symptoms or pruritus Rapid generalized disease progression Marrow compromise (Hb ≤ 10 g/d. L, WBC <3. 0, or platelets <100, 000/d. L) Life-threatening organ involvement Renal infiltration Bone lesions

Semptomatik hastalık Bulky LAP ve /veya splenomagali Lokal basınç yapan hastalık Hızlı progresyon varlığında Ayrıca tanıdan sonra ilk bir yıl içinde progresyon gösteren hastalara daha agresif tedavi önerilir.

TEDAVİ Yeni Tanı Evre I-II sınırlı hastalık Bekle -Gör Yeni Tanı İleri Evre Hastalık Bekle - Gör Kemoterapi Tutulu alan RT Kemoimmünoterapi Radyoimmünoterapi Transplantasyon

208 düşük grade CR: %98 Evre I/IE İndolent NHL (%62 si FL) RT 243 Yüksek grade CR: %84 Wilder RB, Janes D, Tucker SL et al. Long term results with radiotherapy for stage I-II follicular lymphomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: 1219 -27

Halen günümüzde yeni tanı evre I/II sınırlı hastalıkta kabul gören tedavi yaklaşımı tutulum alanına sınırlı RADYOTERAPİ

Bekle-Gör Faz III Prospektif Randomize 309 ileri evre Asemptomatik İL (%65 FL) Klorambusil Tedavisiz İzlem 16 Yıllık izlem Tam yanıt oranı daha yüksek ancak Toplam sağkalımda fark yok. Ardeshna KM, Smith P, Norton A et al. Long-term effect of a watch and wait policy versus immediate systemic treatment for asymptomatic advancedstage non-Hodgkin’s Lymhoma: a randomized controlled trial. Lancet 2003; 362: 516 -522

Asemptomatik ileri evre FL da uygun yaklaşım Bekle ve gör olmalıdır.

KEMOTERAPİ 1. Sıra tedavi • • • 2. Sıra Tedavi • • Klorambusil Siklofosfamid CHOP+/- Rituximab CVP +/- Rituximab Fludarabin+/- Riruximab FND +/- Rituximab Radyoimmünoterapi veya CHOP +/- Rituximab takiben Radyoimmünoterapi Kemoimmünoterapi Radyoimmünoterapi Otolog Transplantasyon Allojenik Transplantasyon

CALBG 228 Evre III-IV Grade 1 -2 FL Siklofosfamid 100 mg/m 2 her gün CHOP-Bleo 21 günde bir ik s k o t z a a h a D inin p a r e t o m e K n o y as ü ğ lü n ü t İntensiv Kombin s ü ir b e r ö eg id m a f s o f lo i ik il s k t n e a j a a h k a e d t e n d la o lün o r t n o k ın ğ lı a t s a kh a c n a ış m a n bulu. iş m il d e Toplam cevap oranı %89 Toplam cevap oranı %93 it p s e t u uğYanıt old. Tam %66 Tam Yanıt %60 10 yıllık Sağkalım Toplam yaşam %25 10 Yıllık sağkalım Toplam yaşam %33 %61

SWOG Evre III/IV İndolent L 78 olgu (%85 Folliküler L) Fludarabine Mitoksantrone Toplam Yanıt: %94 Tam Yanıt : %44 5, 5 yıllık izlemde Ort Yaşam : 32 Ay 4 yıl sağkalım oranı %88

CVP-RCVP Çok merkezli randomize bir çalışma Daha önce tedavi almamış 321 FL hasta. 8 siklus CVP (159)veya R-CVP(162) CR %10 -%41 Progresyona kadar geçen süre 15 -32 Toksisite de artış yapmadan daha önce tedavi almamış FL hastalarda CVP ye R eklenmesi klinik sonuçlarda anlamlı düzelme sağlar.

CHOP-RCHOP İleri evre FL 428 hasta CHOP 205 R c. HOP 223 Overall response rate %90 -%96 PFS (2 yıl) %65 -%85 OS %90 -%95 Myelosüpresyon R-CHOP %63 CHOP %53

MCP-R-MCP Daha önce tedavi almamış Stage. III-IV FL 201 hasta 8 siklus MCP 177 R-MCP 181