Antikoaglanlar antiplateletler ve fibrinolitikler Dr Salahi ENGN Prof

Antikoagülanlar, antiplateletler ve fibrinolitikler Dr Salahi ENGİN Prof Dr Oktay ERAY

a. PTT’nin normal sınırları nedir?

Aspirinin yarı ömrü ne kadardır?

DMAH vücutta nereden atılır?

Sunum Planı Giriş Antikoagülanlar Varfarin Rivaroksiban Heparinler Antiplateletler Aspirin Klopidogrel ve Tiklodipin Abciximab, Eptifibatide, and Tirofiban Fibrinolitikler Streptokinaz Alteplaz Reteplaz ve tenekteplaz

Giriş Antitrombotik tedavi Antikoagülanlar Antiplateletler Fibrinolitikler Arteryal ve venöz tromboembolik durumların tedavisinde AKS DVT SVO Tromboemboli profilaksisi

GİRİŞ Arteryal trombüsler platelet ve kalın fibrinlerden zengin Antikoagülan ve platelet inhibe eden ilaçları daha etkili Venöz trombüsler eritrosit ve ince fibrinden zengin Antikoagülanlar daha etkili

GİRİŞ Etki mekanizmarı Antikoagülanlar→ pıhtılaşma faktörleri Antiplateletler → trombosit Fibrinolitikler(trombolitikler) → fibrin üzerinden etki gösterir.

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Mevcut trombus büyümesini durdurmak Trombuslu hastada emboli riskini azaltmak Trombus olusumu riskini azaltmak için kullanılır

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Warfarin Direkt Trombin İnhibitörleri Dabigatran Faktör 10 a inhibitörleri Rivaroksaban

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Warfarin Yaygın kullanılır, 90 dkda pik, 36 -42 st yarı ömür Albümine bağlı taşınır KC’de metabolize edilir, idrarla atılır

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Warfarin Faktör 2, 7, 9 ve 10’un vit K bağımlı aktivasyonunu engeller Protein C ve protein S yapımını engeller Hem anti- hem de pro-trombotik Uzun dönemde antikoagülan etki baskın

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Warfarin Protein C ve protein S yarı ömrü faktör yarı ömtünden uzun 24 -36 st trombogeneze yatkınlık Heparin ile başlanır İstenilen INR düzeyi>2 gün oldugğunda heparin kesilir

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Varfarin Pozoloji INR takibi ile Gebelikte kontraendike Albümine bağlı olduğundan ilaç etkileşimi yüksek

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Varfarin

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Varfarin 2 major komplikaasyon Kanama Deri nekrozu INR>4 -5→artmış Deri kanama riski nekrozu Genellikle Protein C eksikliği olanlarda 3 -8 gün içinde Tedavide varfarini kes, parenteral antikoagülan başla, vit K ver

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Varfarin Kanama riskinde artma HT, anemi, SVO, GİS lezyonu, KBY Etkinlikte azalma- cit. P 450 sistemi indüklenince Fernitoin, karbamazepin Dikloksasillin, nafsillin, rifampin Haloperidol, trazodon Kanama riskini arttıran ilaçlar NSAİİ Sülfa grubu içerenler Makrolidler(azitromisin harici) Florokinolonlar

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Varfarin Kanama riskini arttıran ilaçlar NSAİİ Sülfa grubu içerenler Makrolidler(azitromisin harici) Florokinolonlar

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Varfarin Kanama varlığında İlacı kes Vitamin K (PO vs IV) Faktör replasmanı TDP Protrombin kompleksi Rekombinant F 8

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Varfarin

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Varfarin Stabil hastalarda vit K verilmeden konsultasyon IV vit K nadir ama ciddi anaflaksi riski inr>10 ve parsiyel düzeltme gereken hastalara TDP, 10 -15 ml/kg normalin %30 faktör aktivitesi

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Varfarin INR>10 TDP, Major 50 ve parsiyel düzeltme gereken hastalara 10 -15 ml/kg normalin %30 faktör aktivitesi kanamada IU/kg IV protrombin kompleksi Rekombinant F 7

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Dabigatran Oral direkt trombin inhibitörü Nonvalvüler AF’de trombüs profilaksisi 2 stde pik, yarı ömür 12 st Hem serbest hem de pıhtıya bağla trombine ektili

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Dabigatran Warfarine göre daha öngörülebilir etki İlaç-ilaç ve ilaç-diyet etkileşimi daha az GİS kanama yan etkisi warfarinle eşit

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Dabigatran En sensitif testi trombin pıhtılaşma zamanı Değişmeden idrarla eliminasyon İntoksikasyon Hemodiyaliz Faktör kompleksi replasmanı

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Rivaroksaban Oral direkt F 10 a inhibitörü Nonvalvüler AF’de tromboz profilaksisi PT üzerine sensitif etki Direkt düzeyi ölçülemez

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Rivaroksaban KC’de metabolizma İdrarla atılım İntoksikasyon Diyalizle eliminasyon yok Aktif kömür TDP, faktör kompleks replasmanı

HEPARİN ve Polisakkaridler Anfraksiyone heparin Düşük moleül ağırlıklı heparin Fondaparinuks

HEPARİN ve Polisakkaridler Anfraksiyone heparin 3 -30 k. Dluk heteromer polisakkaridler Antitrombine bağlanarak indirekt etki Ekstrinsik ve ortak yolak üzerinden En çok etki antitrombin ve F 10 a üzerine

HEPARİN ve Polisakkaridler Anfraksiyone heparin Düşük öngörülebilirlik Akut olaylarda IV SC etkisi öngörülemez Gebelikte güvenli Etkin dozda a. PTT’de 1. 5 -2 katı uzama

HEPARİN ve Polisakkaridler Düşük molekül ağırlıklı heparin 2 -9 k. D 15 -sakkarid üniteler Etkisi daha öngörülebilir Kullanım kolaylığı

HEPARİN ve Polisakkaridler Düşük molekül ağırlıklı heparin Antitrombine bağlanarak etki F 10 a’ya bağlanma oranı anfraksiyone heparine göre yüksek Böbrekte eliminasyon Morbid obezlerde ağırlığa göre pozoloji

HEPARİN ve Polisakkaridler Düşük molekül ağırlıklı heparin Yarı ömrü anfraksiyone heparine göre daha uzun SC kullanıma ugun Anti-F 10 a ile lab değerlendirilmesi Platelet faktör 4 reseptöre az bağlanma Trombositopeni riski az

Heparin ve Polisakkaridler

HEPARİN ve Polisakkaridler Fondaparinuks Sentetik pentasakkarid Antirombine bağlanarak etki Trombine etkisi yok SC kullanım, ağırlığa göre pozoloji Yarı ömri 17 st, 1 x 1 kullanım Laboratuvar izlemi gereksiz

HEPARİN ve Polisakkaridler Komplikasyonlar ve Yönetimi Anfraksiyone heparin kullananlarda 1/3 kanama %2 -6 major kanama(SAK, masif GİS kanama) Kanama a. PTT tedavisi yönetimi değerine göre değil Hastanın kliniğine göre

HEPARİN ve Polisakkaridler Komplikasyonlar ve Yönetimi Anfraksiyone Kanama heparin kullananlarda varlığıda ilacı derhal kes Etkide 3 saate kadar uzama Ciddi kanama yoksa, seri a. PTT ve yakın gözlem

HEPARİN ve Polisakkaridler Komplikasyonlar ve Yönetimi Protamin Heparinin etkisini geri çevirir Yan etkisi fazla(anaflaksi) IV 1 -2 dklık inf 50 mg/10 dk aşılmamalı

HEPARİN ve Polisakkaridler Komplikasyonlar ve Yönetimi Anfraksiyone Plateletlerde heparin kullananlarda ilk iki günde %20 -30 düşme riski 100, 000 altına düşme yok Kanama yatkınlığı olmaz

HEPARİN ve Polisakkaridler Komplikasyonlar ve Yönetimi Heparin aracılı trombositopeni Heparin ve Plt F 4’e karşı otoantikor Hem tromboz hem de trombositopeni riski 5 -10 gün içinde gelişir İlk semptom anaflaktoid rxn olabilir Post-op %1 -3 prevalans

HEPARİN ve Polisakkaridler Komplikasyonlar ve Yönetimi Heparin Plt aracılı trombositopeni 20, 000 -150, 000 %50 den fazla düşüş akla getirmeli

HEPARİN ve Polisakkaridler Komplikasyonlar ve Yönetimi Heparin aracılı trombositopeni Heparini kes Seri platelet sayımları Protamin etkisiz Kanama ön planda değil, transfüzyon gereksiz

HEPARİN ve Polisakkaridler Komplikasyonlar ve Yönetimi Heparin aracılı trombositopeni Artmış arter ve venöz tromboz riski DMAH verilmez Tedavide Danaparoid Lepirudin Fondaparinux Bivalirudin

HEPARİN ve Polisakkaridler Komplikasyonlar ve Yönetimi DMAH Lokal reaksiyon Nadiren cilt nektozu

HEPARİN ve Polisakkaridler Hirüdinler Bivalirudin, lepirudin Parenteral direkt trombin inhibitörleri Avantajları Diğer yolaklara etki yok Antitrombinden bağımsız etki Plat F 4 ile etkileşim yok

HEPARİN ve Polisakkaridler Hirüdinler AKS+PTCA için heparine alternatif Yarı ömrü 2 st İntoksikasyon İlacı kes Gözle TDP , faktör kompleks replasmanı

ANTİPLATELETLER Aspirin ADP reseptör inhibitörleri Clopidogrel, tiklopidin PDE inhibitörleri Glikoprotein IIa/IIIb antagonistleri

ANTİPLATELETLER Aspirin İrreversibl. COX inhibitörü Tromboksan A 2 oluşmaz Tromboksan Prostosiklin Prososiklin: A 2: vazokonstrüktör, plt agregasyonu) artar vazodilatatör, plt agg. inhibitörü

ANTİPLATELETLER Aspirin 162 -325 mg/gün Hızlı emilim, 20 -40 dkda pik 3 -4 st yarı ömür

ANTİPLATELETLER Aspirin AKS’de non-enterik tabletler verilmeli AKS’de okkült kanama varlığında bile ver ? ? GİS ve kanama eğilimi yan etkileri NSAİİ kullanımında etkinlikte azalma

ANTİPLATELETLER Aspirin Üremi+etanol varlığında yüksek kanama riski Kanam varlığında Pltleri 50, 000 arttır Desmopressin

ANTİPLATELETLER ADP reseptör inhibitörleri Clopidogrel, tiklopidin, prasugrel, ticagrelor,

ANTİPLATELETLER ADP reseptör inhibitörleri Clopidogrel Ön ilaç, hızlı emilim 600 mg/gün, 36 st etki AKS, KAH, i. SVO’da kullanım Aspirin yerine kullanım Dispepsi, diyare, döküntü

ANTİPLATELETLER ADP reseptör inhibitörleri Clopidogrel P 450 sistemi ile aktive edilir Omeprazole bu sistemin inhibitörü Etkinlikte azalma

ANTİPLATELETLER ADP reseptör inhibitörleri Prasugrel Clopidoglere benzer etki Artmış kanama riskitiklopidin Ticagrelor Ön ilaç değil KVS, AKS nedenli ölüm insidansında daha fazla azalma

ANTİPLATELETLER PDE inhibitörleri Dipridamol Hem vazodilator hem de antiplatelet TİA için aspirinle kombine Baş ağrısı, baş dönmesi, flushing yan etkileri Cilostazol Preiferik arter hastalığında SVOriskini azaltmada

ANTİPLATELETLER Glikoprotein IIb/IIIa antagonistleri Abciksimab, eptifibatid, tirofiban Fibrinlerin bağlanmasını engeller AKS+PTCA kullanımı uygun, AS’te verilme gereği yok

FİBRİNOLİTİKLER Streptokinaz ve Anistreplaz(1. jen) Alteplaz(2. jen) Reteplaz, tenekteplaz(3. jen)

FİBRİNOLİTİKLER Streptokinaz Yavaş IV inf 1 -1, 5 MÜ/60 dk Yarı ömür 23 dk ancak etki süresi uzun Uzamış etki Anistreplaz Modifiye streptokinaz IV 5 dklık inf yönüyle avantajlı 30 Ü/5 dk

FİBRİNOLİTİKLER Streptokinaz ve Anistreplaz %6 allerjik rxn 6 ay içinde re-doz uygulanmaz beta hem. Streptokok faranjiti sonrası 1 yıl KE

FİBRİNOLİTİKLER Alteplaz Doku plazminojen aktivatörü Trombüse spesifik ajan Sistemik fibrinoliz indüklenmez 4 -8 dk yarı ömür

FİBRİNOLİTİKLER Reteplaz ve tenecteplaz Alteplaz türevi Yüksek fibrin afinitesi Uzun yarı ömür Tenekteplaz Uzun yarı ömür daha potent Artmış fibrin spesifik etki, azalmış kanama yan etkisi Ancak ikisinin de STEMİ mortaliteyi azalttığı gösterilememiş

FİBRİNOLİTİKLER

FİBRİNOLİTİKLER Komplikasyonlar ve Yönetimi EN önemlisi kanama En korkulanı İKK Allerjik rxn halinde Difenhidramin 50 mg Mezilprednizolon 125 mg

FİBRİNOLİTİKLER Komplikasyonlar ve Yönetimi Gereksiz iğne batırma Arteryal girişimi azalt Komprese olmayan yerlerden venöz girişim yapma(jug, sclav) NG ve nasotrakeal tüp takma Eksternal kanamalarda bası yap.

Fibrinolitikler Komplikasyonlar ve Yönetimi Önemli kanamalarda ilacı kes Kanama profili takibi yap Masif kanama varsa faktör konsantrasyonu, kriyopresipitat(fibrinden zengin) ver Eğer kanama devam ederse ε-aminocaproik asit veya transamin ver