Normal Doum DO DR OLU AP TANIM Doum

Normal Doğum DOÇ. DR. OLUŞ APİ

TANIM Doğum eylemi sonuçda serviks dilatasyonuna neden olan ve giderek sıklaşarak şiddeti artan kontraksiyonlarla beraber fetus ve eklerinin dışarı atılması ile karakterize bir klinik süreçtir.

Terminoloji Prezentasyon : Pelvik girime veya servikal os’a yakın olan fetal kısmı ifade eder. (Verteks, makat, kol, yüz, ayak) Doğumların %96’sında prezentasyon vertexdir. Habitus, postür (Attitude) : Fetus eklemlerinin durumu ve fetal kısımların birbirine göre pozisyonunu ifade eder. (flexion, extansiyon) Normal fetal duruş fleksiyon pozisyonudur. Situs (Lie) : Annenin longitidünal aksına göre fetusun longtidunal aksının pozisyonunu ifade eder. (Transvers, oblik, longitidünal) Termde %99 longitidunal lie olur.

Terminoloji Pozisyon : Prezente olan kısımda referans olarak seçilen kısmın annenin doğum kanalına göre sağda/solda ve anterior/posterior’da olmasını ifade eder. Prezentasyonların %90’ı occ. ant. ve transvers %10’u ise occ. post. pozisyondadır. Verteks prezentasyonlarının 2/3’ü sol occiput anterior, 1/3’ü ise sağ occiput anterior’dır. – – Vertex prezentasyonunda occiput Makat prezentasyonunda sakrum Yüz prezentasyonunda mentum Omuz prezentasyonunda akromiyon referans noktası olarak alınır.

Vertex, breech or transverse lie (vaginally) and Leopold’s Maneuvers

LONGİTİDÜNAL VE TRANSVERS DURUŞ

NORMAL DOĞUM Pelvik Kemik Yapı Sacrum Koksiks İnnominate kemik 2 adet; ilium, iskium, pubis Sakroiliak, sakrokoksigeal ve simfiz pubis eklemleri Promotoryum Yalancı Pelvis Gerçek Pelvis

Pelvis kemikleri Pelvis kasları Pelvis ligamenleri ve fasiyalar

Pelvis

Pelvik aks

Pelvis Tipleri

Pelvis Tipleri Gynecoid Android Anthropoid Pelvik girim (ÖA) 11 cm dar Pelvik girim (Tr. ) 12 cm Pelvis ön kısım nispeten dar dar Pelvik yan duvar düz konverjan diverjan Spinler belirgin Sakrum öne doğru arkaya doğru öne doğru geniş dar medium Pelvik çıkım (Tr. ) 10 cm dar Kemik kalın Subpubik açı geniş Platypelloid normal düz geniş

Pelvik Anatomi Pelvik girim: Sakral promontoryum - linea terminalis - simfiz pubis Orta pelvis: Sakrum S 3 -S 4 - os ischii-spina - simfiz pubis alt kısmı Çıkım : (tabanları kesişen ancak aynı düzlemde olmayan iki üçgen)

PELVİS GİRİMİ

Pelvisin klinik olarak değerlendirilmesi 1. Obstetrik öykü 2. Diyagonal konjugat > 11, 5 cm 3. Sakrumun değerlendirilmesi 4. Spinler 5. Subpubik açı ve tuberositeler arası mesafe

KONJUGATA DİAGONALİSİN ÖLÇÜMÜ

Pelvis

Pelvis çıkımı

Pelvisin klinik olarak değerlendirilmesi 1. Obstetrik öykü 2. Diyagonal konjugat > 11, 5 cm 3. Sakrumun değerlendirilmesi 4. Spinler 5. Subpubik açı ve tuberositeler arası mesafe

ÇOCUK BAŞI ÇAPLARI

ÇOCUK BAŞI ÇAPLARI

Fetal başın sütürleri

ÇOCUK BAŞI BELİRLEYİCİ NOKTALAR

Molding

Kontraksiyon ile uterin aksın değişimi

Doğum Eylemi – İnsan Modeli Uterin Faz 0: dinlenme fazı Uterin Faz 1: hazırlık fazı Uterin Faz 2: aktif eylem ve doğum Uterin Faz 3: involusyon fazı

Doğum Eylemi – İnsan Modeli Faz 0’dan Faz 1’e geçiş: Myometrium oksitosin reseptörleri ‘Gap Junction’ denilen hücrelerarası iletişim kanalları Ca+2 kanalları

Doğum Eylemi – İnsan Modeli Plasentada CRH COX 2 aktivitesi fetal ACTH PG fetal adrenal aktivite kortizol progesteron ile kompetisyon DHEAS estrojen

Doğum Eylemi – İnsan Modeli Faz 1’den Faz 2’ye geçiş: Oksitosin, Prostaglandin E 2 & F 2 -alfa, Endotelin-1, Serotonin, Histamin, PAF,

DOĞUM EYLEMİ EVRELERİ 1. EVRE: Düzenli ağrıların başlamasından tam dilatasyona (10 cm açıklık, %100 silinme) kadar geçen süre 2. EVRE: Tam dilatasyondan fetüsün çıkışının tamamlanmasına kadar geçen süre 3. EVRE: Fetüsün çıkışından Plasentanın ayrılması ve atılmasına kadar geçen süredir. Puerperium dönemi.

Dilatasyon (cm) 10 -2 9 Fetal desensus 8 -1 Doğumun 1. Evresi Latent Evre Aktif Evre 2. 6 Evresi 0 Akselerasyon fazı Maksimum Eğri Fazı 7 5 Deselerasyon Fazı 4 +1 3 Servikal dilatasyon +2 Zaman (st) 2 Dilatasyon bölümü Hazırlık bölümü 2 4 6 8 10 1 Pelvik bölüm 12 14 16

Servikal Açılma - Latent Faz Kontraksiyonların hissedilmesiyle birlikte başlar. Serviks daha çok yumuşar, öne doğru yer değiştirir, silinir, yavaş 3 -4 cm’e kadar açılır.

Servikal Açılma - Aktif faz Uterin kontraksiyonların sıklığı ve şiddeti artmıştır. Serviksin açılması hızlanır. Membranlar genellikle bu aşamada yırtılır. Ortalama 3 -5 saat kadar sürer. Servikal açıklık 10 cm’e ulaşınca doğumun 2. evresi başlar.

Doğumun 2. Evresi Nulliparlarda 2 saati, multiparlarda 1 saati geçerse uzamış kabul edilir. Epidural analjezi uygulanıyorsa 1 saat daha ek süre tanınabilir.

GERÇEK EYLEM – Kontraksiyonlar ve ağrı düzenli aralıklarla gelir (3) – Kasılma 1 dk. yı geçmez ve giderek şiddetlenir – Ağrı bel ve karında hissedilir (Fundal hakimiyet) – Serviks giderek açılır ve silinir – Kontraksiyonlar sedasyonla durmaz.

YALANCI EYLEM – Kontraksiyonlar ve ağrı düzensiz aralıklarla gelir – Kontraksiyon süresi uzun ve düzensizdir – Ağrı kasık bölgesinde hissedilir – Kontraksiyonlar serviksi açmaz ve silemez – Kontraksiyonlar sedasyonla durur.

ETKİN UTERUS KONTRAKSİYONU 30 -90 sn. sürer 20 -50 mm. Hg. Basıncı değerinde İU bir itme gücü oluşturur. Her 2 -4 dk. da bir gelir

UTERUS KONTRAKSİYONUNUN AĞRIYA NEDEN OLMASI Kontrakte myometriumun hipoksisi Serviks ve alt segmentte olan sinir ganglionlarının kontraksiyon sırasında sıkışması ile Serviksin dilatasyonda gerilmesi Uterusu örten peritonun gerilmesi

EYLEM SIRASINDA UTERUSDA OLAN DEĞİŞİKLİKLER Uterusun üst kısmı, eylem ilerledikçe kalınlaşarak her kontraksiyonda fetusu aşağı doğru iter. Uterusun alt kısmı pasif olarak incelir ve geçecek olan fetusa yol verir.

Myometrial fibrillerin dizilimi

Servikal Muayene Servikal muayenede 5 önemli parametre değerlendirilmelidir. 1. 2. 3. 4. 5. Silinme (efansman) : Servix uzunluğunun azalmasıdır. Servix uzunluğu yarısına inmiş ise %50 silinme var demektir. Açılma (Dilatasyon) : Servikal açıklığın değerlendirilmesidir. İki parmak serviks içine sokularak değerlendirilir. Komplet durumunda 10 cm açılma vardır. Prezente olan kısmın seviyesi : Sıfır hattı tam spina ischia düzeyinde olan hattır. Bunun üzerinde ise -1, -2, -3, -4, -5 altında ise +1, +2, +3, +4, +5 olarak ifade edilir. +5 durumunda fetal baş introitusdan görülür. Membranların değerlendirilmesi : Membranlar yırtılmış mı ? Bu ele poş gelip gelmemesi ile değerlendirilir. Servix pozisyonu : Anterior, posterior, orta pozisyonda olabilir. Doğuma hazır serviks öne döner. Ayrıca muayenede pelvik kemik çatı da değerlendirilmelidir.

Servikal değişiklikler

Fetal inişin değerlendirilmesi

1. Evrede Takip Fetal elektronik monitörizasyon : Yakın ÇKS takibi, veya kardiotokografi ile izlem. Kontraksiyon takibi 4 -6 saatte bir annede vital bulgu takibi. 2 -3 saate bir pelvik muayene Oral alımın kesilmesi 60 -120 ml/saatten sıvı verilmesi (elekrolit ve % 5 dextroz) Boşaltıcı lavman yapılması Mesanenin boşaltılması Analjezinin sağlanması Doğumu hızlandırmak için gerekirse amniotominin yapılması

Doğum eyleminde 1. evrede servikal değişiklikler (Primipar, multipar)

Doğum eylemi sırasında başın yaptığı kardinal hareketler ANGAJMAN : Başın en geniş transvers çapı ile (biparietal çap) pelvik girime oturmasıdır. Primiparlarda 38. haftada, multiparlarda doğumda angajman olur. DESENSUS : Başın doğum kanalında aşağı doğru ilerlemesidir. FLEKSİON : Başın inişi ile beraber çenenin göğüse doğru eğilmesi ile karakterizedir.

Angajman

FLEKSİON İLE BAŞIN ÇAPININ KÜÇÜLMESİ

Doğum eylemi sırasında başın yaptığı kardinal hareketler İNTERNAL ROTASYON (iç rotasyon): Başın occiput kısmının normalde durduğu transvers pozisyondan simfizis pubise doğru anteriora dönüş yapmasıdır. EKSTANSİYON : İç rotasyon hareketi bitince baş vulvaya ulaşmıştır. Fleksiyonda olan baş doğum için extansiyon hareketini yapar. EKSTERNAL ROTASYON (Dış rotasyon): Doğumunu tamamlamış baş yaptığı internal rotasyon hareketinin tersini yapar. EKSPULSİON (Atılma): Sonrasında ön omuz simfizis pubisin altında görülür. Önce ön omuz sonra arka omuz doğurtulur. Vücudun kalan kısmı kendiliğinden kolayca çıkar.

Doğumda başın kardinal hareketleri

Doğumun başlangıcında fetal başın bulunduğu pozisyonlar

Ritgen manevrası : Fetal başın kontrollü çıkarılması için yapılan manevradır. Bu şekilde üretranın hasar görmesi engellenir ve perine korunmuş olur. Baş çıktıktan sonra önce ön omuz, sonra arka omuz ve vücudun diğer kısımları doğurtulur.

2. Evrede Takip Süresi önemlidir. Yakın fetal monitörizasyon yapılmalı : 15 dakikada bir ÇKS dinlenmeli veya sürekli KTG ile monitörizasyon yapılmalıdır. Anneye nasıl ıkınması gerektiği öğretilmelidir. Anne doğum için hazırlanmalıdır.

3. Evrede takip İki türlü plasenta çıkışı vardır. – Duncan : Matenal yüzden doğma, kanamalı – Shultze : Fetal yüz ile doğma Plasentanın ayrılma bulguları – Uterus yuvarlak, sert hale gelir – Ani bir kan boşalması olur – Plasenta ayrılması ile beraber abdomen seviyesinde olan uterus pelvis boşluğuna iner – Plasentanın aşağıya inmesi ile beraber kord uzunluğu da artar. Plasenta çıkarılırken asla çekilmemelidir. Kendiliğinden çıkmayan plasenta manuel olarak çıkarılabilir. Plasenta ve eklerinin tam olup olmadığı değerlendirilmelidir. Epizyotomi ve diğer laserasyonların onarımı

Plasentanın doğumu

Postpartum uterin kanamanın kesilmesi

Epizyotomi Doğum eyleminde fetus başı perineye gelip, perineyi kabarttığı durumda perinedeki direnci kırmak ve olası yırtılmaları önlemek için Epizyotomi açılır. Vulvada yaklaşık 4 -5 cm’lik bir insizyondur. Hemen her doğuma bu insizyon açılır. Tamiri kolaydır. İki türlüdür : – Median : Orta hattadır. Daha az kanama olur, tamiri daha kolaydır, ama rektuma kadar uzayabilir. Postoperatif ağrı nadirdir. Kozmetik açıdan daha iyidir. – Mediolateral : Orta hattan uzaktadır, daha fazla kanama olur, rektuma uzama ihtimali düşüktür, tamiri mediana göre daha zordur, posoperatif ağrı sıktır.

EPİZYOTOMİ YERLERİ MEDİAN MEDİOLATERAL

EPİZYO TAMİRİ

EPİZYO TAMİRİ

Placenta

Neonatal bakım Solunum yolu açılır Sıcak ve kuru tutulur Antibiyotikli göz damlası uygulanır K vit uygulanır Annesinin bebeğini kucağına alması ve emzirmeye başlaması sağlanır

Yenidoğan Virginia APGAR Appearance Pulse Grimace Activity Respiration

APGAR Görünüm – 2: Tam pembe – 1: El ve ayaklar mor – 0: Tüm vücut soluk ve mor Nabız (en önemli bulgu) – 2: >100 atım/dk – 1: <100 atım/dk – 0: Yok

APGAR Tonus – 2: Normal – 1: Zayıf – 0: Yok Refleks (ayak tabanına fiske vurma) – 2: Uyarıya yanıt verir – 1: Uyarıya zayıf yanıt verir – 0: Yok

APGAR Solunum (ikinci en önemli bulgu) – 2: Düzenli solunum – 1: Zayıf solunum – 0: Yok Scoring: – 7 to 10 hafif destek yeterli veya gerekmez – 4 to 6 orta derecede depresyon destek gerekir – < 4 canlandırma gerekir