Yvona Pichlkov Urologick klinika VFN a I LF

Yvona Pichlíková Urologická klinika VFN a I. LF UK Praha

SEXUÁLNĚ PŘENOSNÉ CHOROBY STD (SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES) Definice: � Bakteriální, virová a parazitární onemocnění přenášená převážně pohlavním stykem I. III. Klasické pohlavní choroby – Ostatní sexuálně přenosné choroby AIDS –syndrom získané imunodeficience

I. KLASICKÉ POHLAVNÍ CHOROBY � Gonorrhoea � Syphylis � Ulcus – Neiseria gonorrhoeae – Treponema pallidum molle – Haemophillus ducreyi � Lymphogranuloma venereum – Chlamydia trachomatis L 1, L 2, L 3

II. OSTATNÍ SEXUÁLNĚ PŘENOSNÉ CH. � Negonokoková uretritida – Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis � Trichomoniáza – Trichomonas vaginalis � Hepatitis B – VHB � Herpes genitalis – Herpes simples virus genitalis II � Condylomata accuminata - Human papilloma virus � Pediculosis pubis – Phthirius pubis

GONORRHOEA – KAPAVKA � � � � G- diplokok Neiseria gonorrhoeae ID – 2 -7 dní Symptomy - u muže – ak. uretritida přední uretry strangurie, polakisurie, svědění, žlutozelený hnisavý fluor, zarudlé ústí uretry za 3 -4 týdny bez tp. do chron. stádia uretritida zadní uretry, prostatitida, epididymitida , proktitida, Komplikace: pozánětlivá striktura uretry, chronická uretritida, torpidní prostatitida, infertilita Symptomy - u ženy – asymptomatická V vulvovaginitida, uretritida, žlutozelený fluor, cervicitida, infekce Bartholinské žlázy Komplikace: endometritida, salpingitida, parametritida, sterilita, GEU, abort, předčasný porod, proktitida, angina, faryngitida Hematogenně artritida, meningitida, srdeční onem.

DIAGNOSTIKA KAPAVKY: � Anamnesticky styk � Klinický podezřelý nechráněný pohlavní nález – žlutozelený fluor � Mikroskopicky intracelulární diplokoky � Bakteriologický � PCR průkaz - výtěr z uretry, 1. porce moče

POVINNOSTI LÉKAŘE � poučit nemocného o jeho onemocnění, nebezpečí, sankcích � léčit nemocného až do úplného vyléčení � lépe zajistit léčení na odbor. pracovišti � hlásit onemocnění na předepsaném tiskopisu

POVINNOSTI PACIENTA � podrobit se vyšetření � léčit se do úplného vyléčení � nešířit nákazu � řídit se pokyny lékaře

DISPENZARIZACE �v evidenci po dobu léčení a kontrol 3 měsíce � povinné kontroly u mužů za 24– 48 hodin po léčbě + za 1 a 2 týdny � ženy za 24– 48 hodin po léčbě, za týden individuálně a 2 × po sobě intra menses � před zahájením léčby a za 3 měsíce serologické vyšetření na syfilis a AIDS � při negativitě výsledků je vyřazen z evidence

TERAPIE KAPAVKY: � � � Odesíláme k terapii na dermatovenerologii Hlášení !!! povinné Bezpodmínečně nutné léčit všechny partnery i asymptomatické !!!!! � Terapie 1. volby • Cefixime, 400 mg p. o. 1 x (Suprax) • Ceftriaxon 1 g i. m. (s LA) 1 x (Ceftriaxon) � Alternativní režimy • ciprofloxacin 500 mg p. o. 1 x • ofloxacin, 400 mg p. o. 1 x • doxycyklin 100 mg po 12 hod 7 dní (i děti) KI FCH gravidní, ml. pod 18 let Vysoká rezistence k FCH Antichlamydiová tp. (současně)

SYFILIS � � Spirocheta Treponema pallidum Dělení: I. Časná infekční syfilis - vysoce infekční primární 4 -8 týdnů sekundární 6 -12 týdnů II. Latentní ( asymptomatická ) - časná pod 2 roky potenciálně inf. - pozdní – nad 2 roky nebo se neví, neinf. III. Pozdní terciární neinfekční

I. ČASNÁ INFEKČNÍ SYFILIS � Primární- ulcus durum- šankr 4 -8 týdnů - regionální lymfadenopatie nebolestivé � Sekundární - kožní vyrážky plosky, dlaně, trup - slizniční eroze, condylomata lata - alopecie areata - ak. syfilitická meningitida a další za 3 -5 týdnů

III. POZDNÍ TERCIÁRNÍ SYFILIS � Terciární syfilis kůže, kostí, orgánů – Gumata � Kardiovaskulární syfilis – aneurysma aorty � Neurosyfilis – meningovaskulární - Argyl-Robertsonova zornice nereag. na osvit, - parenchymatosní neurosyfilis – Progresivní paralýza, Tabes dorsalis, demence, inkontinence, impotence

SYFILIS (TREPONEMA PALLIDUM) pohlavním, orálním, análním stykem ID 3 týdny Ulcus durum – ne hnisavý vřed penis, vagina, ústa, rektum podobný bércovému vředu kruhového nebo oválného tvaru velikosti čočky až pětikoruny, výjimečně větší. masově růžová spodina nekrvácí, nebolí tužší, až chrupavkovitý podklad za 2 -3 týdny se zahojí.

DIAGNOSTIKA LUES PŘÍMÁ DIAGNOSTIKA � PCR � Mikroskopické vyšetření čerstvého stěru v zástinu NEPŘÍMÁ DIAGNOSTIKA � Serologické testy nespecifické – VDRL (Veneral disease research laboratory) RPR (rapid plasma reagin) koreluje s aktivitou onemocnění měla by se normalizovat po léčbě � Serologické testy specifické – FTA (fluorescent treponemal antibody) TPHA (Treponema pallidum hemagglutination) zůstávají pozitivní na celý život

TERAPIE LUES všechna stádia - G PNC ve zvyšujících se dávkách Treponema pallidum stále senzitivní na PNC Alternativně ceftriaxone, doxycycline, azithromycin

CHLAMYDIE - VÁŽNÝ MEDICÍNSKÝ PROBLÉM � � � � patogeny dýchacího, UG traktu a oka Intracelulární paraziti Vysoký kosmopolitní výskyt Závažné komplikace a následky Nespolehlivost laboratorních testů Vysoká cena labor. testů Nesnadná interpretace výsledků testů Omezená účinnost ATB u pokročilých onem.

I. KLASICKÝ OČNÍ TRACHOM � � � V endemických oblastech V časném dětství Chronická folikulární konjunktivitida Zjizvení spojivky, rohovky Následná slepota

II. LYMPHOGRANULOMA VENEREUM (M. NICOLAS-FAVRE) IV. pohl. n. L 1 - L 3 Afrika, Indie, JV Asie, J Amerika a Karibská obl. , nově Evropa. 1. stadium – ID 3 -30 dní i více nebol. papuly, ulcerace genitálu nutné porušení integrity dlažd. epitelu!!!!! 2. stadium - 2 týd bolestivá unilat. lymfadenitida třísla, kolikvace, perforace abscesu („bubo“) píštěl, vtažená jizva + celk. příznaky 3. stadium – po letech striktury genitálu, rekta, elefantiáza genitálu

III. OSTATNÍ OKULOGENITÁLNÍ A UROGENITÁLNÍ NEMOCI DOSPĚLÝCH � D-K, B, Ba. nejčas tější STD Asymptomatická Inkluzní konjunktivitida (paratrachom) + preaurikulární lymfadenopatie bez komplikací, bez jizvení, slepoty Uretritida ID 7 -14 dní (x gonokok. 4 dny). dysurie, nepatrný výtok 7/8 asyptom. leukocyturie ranní neg. kultivace m. Unilat. orchiepididymitida (febrilie, oligosperma přechodně) Reaktivní artritida Prostatitida je kontroverzní, není dop. ATB léčba.

III. OSTATNÍ OKULOGENITÁLNÍ A UROGENITÁLNÍ NEMOCI DOSPĚLÝCH Proktitis, proktokolitis: pruritus, výtok, kolitida, ulcerace, hemmorhoidy, lymfadenopatie Urogenit. infekce u žen: 50 % STD u žen, 70 % asympt. Dysurie, výtok Dysmenorea, spotting, Bolesti v podbřišku, kostrče, dyspaurenie, Infekce endometria, vejcovodů, ovarií, (pelvic inflammatory disease PID 70%). Komplikace PID: sterilita, adheze, extrauterina Perinatální infekce – konjunktivitida odezní 3 - 12 měsíců. sekrece z nosu a vulvovaginitida. onem. dýchacích cest

DIAGNOSTIKA CHLAMYDIÍ � � Rizikové sexuální chování!!!! Klinika netypická Laboratorní vyšetření: I. PŘÍMÁ DIAGNOSTIKA Molekulárně biolog. metody – rt-PCR nejspolehl. !!!!! Typ odběru (stěr nebo moč). � II. NEPŘÍMÁ DIAGNOSTIKA Serologické testy – KFR, ELISA, MIF test Ab jen u systém. onem. Problematická interpretace výsledků, Prevalence Ig. G u dospělých 30 -60% Vhodné pro novorozence 4 násobné Ig. G

TERAPIE NON-GONOKOK. URETRITIDY (CHLAMYDIOVÉ ATD. ) 1. volba � Azithromycin 1 g p. o. 1 x lépe 3 x po 3 dnech � Doxycyklin 100 mg p. o. 1 -0 -2 21 dní Alternativní tp. � Ofloxacin 300 mg p. o. 1 -0 -1 7 dní FCH a doxycyklin KI u gravidních Gravidita – azithromycin Selhání tp. - léčba T. vaginalis metronidazol 2 g p. o. 1 x léčba všech sexuálních partnerů!!!!

POZITIVNÍ KONTROLNÍ PCR? � � � � Zachytí min. množství NK, živé i mrtvé chlamydie Doba odběru po přeléčení 5 týdnů ATB tp. nelikviduje chlamydie, imunitní "úklidová fáze" a restaurace epitelu. Pozitivita u reinfekcí (neléčeni všichni sex. partneři) Stigmatizace, utajení STD, častěji u žen. Nevěra ( ženy a muži stejně) Špatná adherence k léčbě, zvl. muži. Přetrvávání obtíží - další STD ? u žen dysmikrobie? U pacientů asymptomatických kontroly neprovádět? 1. resistence vzácná 2. není nákladově efektivní

KDY NABÍRAT STD? � RIMC - při neg. kultivacích � Uretritida ml. mužů primárně � Epididymitida ml. mužů primárně � Sy. pánevní bolesti � Importované nákazy susp. z chlamyd. etiol. � Údaj o rizikovém pohl. styku

�Staré � � � � označení pro mykoplasmata Starší označení Pleuropneumonia like organismus, PPLO, Gramnegativní Nepohyblivé aerobní i anaerobní pleomorfních bakterie Nemají pravou buněčnou stěnu. 70 druhů, pro člověka 10 druhů patogenních v běžné mikroflóře ústní dutiny či UG ústrojí při oslabení imunity se mohou stát původci infekce. patogenní druhy: Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum Mycoplasma genitalium Mycoplasma hominis v urogenitálním ústrojí Mycoplasma pneumoniae, původce atypické pneumonie; Mycoplasma salivarium v hltanu

� Papilomaviry patří mezi nejčastější sexuálně přenášené infekce � Způsobují CA čípku děložního, pochvy, vulvy, penisu, konečníku, hltanu, hlasivek a ústní dutiny, urogenitální kondylomata � Přenáší se vaginálním, análním i orálním stykem. � Užívání kondomů snižuje riziko nákazy o 6070%, ale není 100% ochranou.

� DNA viry o velikosti 52 -55 nm. � > 100 typů HPV virů � 40 typů postihuje genitální oblast. � HPV infekce často probíhá asymptomaticky � Nejvyšší prevalence onemocnění je u žen pod 35 let. � Klasifikace: papilomaviry vysoce rizikové (HR) 16, 18 – karcinogenní nízce rizikové (LR) 6, 11 genitální bradavice � Největší prevalenci typy HPV 16 a HPV 18.

� ID 1 -6 měs. � Na vzniku karcinomu děložního hrdla kromě HPV další kancerogenní činitelé -nitrosaminy v cigaretovém kouři, -expozice steroidním hormonům -infekce CMV, EBV, HSV 2, HIV, chlam. trach. -vyšší počet porodů -časný věk zahájení pohlavního života -poruchy imunitního systému -způsob sexuálního života obou partnerů atd.

� 90% způsobeno typy HPV 6 a HPV 11. � Nejčastěji u žen ve věku 15 -24 let a u mužů ve věku 20 -29 let. Častěji u žen než u mužů. � � �V populaci u 4 -10% osob. � Až 30% osob má papilomaviry ve sliznici dutiny ústní. � Orální sex je významnou formou přenosu

� V. Silgard proti HPV 6/11/16/18. i. m. 0, 5 ml, 3 x 2 a 6 ti měsících. USA (červen 2006) a v EU (září 2006) k použití u dětí a dospívajících (9 až 15 let) u dospělých žen (16 až 26 let) k prevenci: karcinomu děložního hrdla, cervikálních intraepiteliální neoplazie, CIN 2/3), vulvárních i. n. (VIN 2/3), genitálních bradavic (condyloma accuminata). � V. � � Cervarix proti HPV 16 a HPV 18. i. m. 0, 5 ml 3 x, po 1 a 6 ti měsících. k prevenci CIN 2. a 3. stupně ca děložního čípku, 13 leté dívky mají očkování zdarma Od dubna 2012 13 leté dívky očkování vakcínou Cervarix hrazeno z prostředků zdravotního pojištění.

� � � Z r. 2004 (sepsána v r. 2002) Nepoužitelná, Pro léčbu a sledovaní nebezpečná Část dlaždicových ca penisu způsobena high-risk lidskými papillomaviry (HR-HPV) Tyto nádory mají in situ stádium růstu - penilni intraepiteliálni neoplazie (Pe. IN) grade I–III. Směšuje prekancerózy způsobené low-risk papillomaviry (LR-HPV) (nejčastěji typ 6 a 11) hight-risk p. (HR-HPV) (nejčastěji typ 16, 33 a 18) do jedné skupiny, jako by se jednalo o jeden a ten samý mechanismus vzniku nádoru.

� Klasifikace preneoplastickych změn penisu prochází rozsáhlou revizí � Mění pohled na tuto dg. obtížnou část patologie. � Úplná analogie preneoplastickych změn na penisu a na vulvě � Několikrát častější výskytu tumorů na vulvě � Změny na vulvě mnohem lépe prozkoumány � Klasifikační schémata z vulvy aplikována na identické změny penisu.

� r. 2003 WHO klasifikace vulvárnich intraepitelialních změn nahradila Obvyklý (nediferencovaný) VIN s hyperpigmentací Ces Urol 2014; 18(2): 94– 100 � r. 2004 ISSVD klasifikace striktně oddělila od sebe dva typy VINů: 1. obvyklý (nediferencovaný) VIN způsoben HR-HPV (nejčastěji typ 16, 33, 18) střední věk vztah k lichen sclerosus nemá multifokalita ANO 30% riziko progrese v dlaždicový karcinom, rychlost progrese mnoho let 2/3 melaninová pigmentace léčba 5 -fluorouracil , bleomycin, cidofovir 2. diferencovaný (simplexni) VIN na pozadí lichen sclerosus (60%) (dříve nazývaný jako „lichen sclerosus et atrophicus“) starší věk není způsoben HPV multifokalita NE >80% riziko progrese v dlaždicový karcinom, velká rychlost progrese 1 -3 roky léčba chirurgická excize nemožný grading - atypické změny jen v bazální vrstvě epitelu Riziko podhodnocení diferencovaného VINu speciálně nevyškoleným patologem za benigní proces až 42% � VINy dále negradovat - epitel na vulvě nízký

kopíruje ISSVD klasifikaci intraepiteliálních neoplazií vulvy 1. obvyklý (nediferencovaný) Pe. IN – etiol. HR-HPV nemá vztah k lichen sclerosus střední až starší pacienti často multifokální progrese do dlaždicobb. Ca méně často (30%) doba k progresi do invaz. karcinomu mnoho let hyperpigmentace P 16 imunohistochemicky pozitivní rozpoznatelnost patologem snadná U homosexuálů vyloučit změny anální/perianální (40 x vyšší riziko) 2. diferencovaný Pe. IN nemá vztah k HR-HPV většinou (60%) ve spojení s lichen sclerosus (dříve „balanitis xerotica obliterans“) starší pacienti ne multifokální progrese do dlaždicobb. Ca většina progrese do invazivního ca rychlá 1 -3 roky P 16 imunohistochemicky negativní rozpoznatelnost patologem obtížná - - atypické změny jen v bazální vrstvě epitelu obdobné změny jinde NE Lichen sclerosus a diferencovaný Pe. IN Ces Urol 2014; 18(2): 94– 100

s