Souasn monosti lby karcinomu prostaty V Vt Urologick

Současné možnosti léčby karcinomu prostaty V. Vít Urologická klinika FN Brno Lékařská fakulta MU Brno

Koho léčit? Jak léčit? Nemožnost odlišení KP signifikantních a nesignifikantních l Individuální volba léčebné modality: - věk pacienta - celkový zdravotní stav - stádium onemocnění - komplikace a rizika jednotlivých modalit - volba a přání informovaného pacienta l

Pečlivé sledování (WATCHFUL WAITING – WW) muži s lokalizovaným, dobře diferencovaným KP, LE do 10 let, nemožnost kurativní léčby l Možnost zasáhnout při progresi nádoru ( cca 25% progrese bez elevace PSA), progrese nad 50%. l Metaanalýza pac. s GS 5 -7 - 10 let – 40% mts ve skeletu - 15 let – 70% mts ve skeletu Volba WW – množství KP z biopsie(resekce), PSA, diferenciace (možnost změn), věk v době dg ( dg do 55 let – 100% úmrtí u neléčených mužů) Výhoda WW – absence vedlejších účinků, ekonomické aspekty l (New England Journal of Medicine) • •

Radikální prostatektomie (RAPE) l l l l Největší šance na trvalé vyléčení KP Cíl – odstranění prostaty s nádorem, SV, obnovení kontinuity močových cest, zachování kontinence a erekce 5. -6. decenium, LE 10 -15 let, do T 2 c. Výhody – možnost vyléčení, stanovení p. T Nevýhody – invazivita, rekonvalescence 6 -8 týdnů Retropubická RAPE – 85% Perineální RAPE – nižší riziko krvácení, vyšší riziko pozitivních okrajů, nemožnost provedení lymfadenektomie, obtížné šetření n-c svazků, možnost inkontinence stolice, neuroapraxie nervů DKK

Komplikace RAPE l Peroperační krvácení – nutnost dokonalé operační techniky l Pooperační trombembolie (cca 2%) – možnost náhlého úmrtí i týdny po operaci l Kontraktura anastomózy (1 -12%) – nižší výskyt ve specializovaných centrech l Močová inkontinence – postupná obnova kontinence (93 -95% plně kontinentních do roku), možnost obnovy kontinence až do dvou let po operaci, cca 2% trvalá inkontinence.

Komplikace RAPE Erektilní dysfunkce – závislost na věku, erekci před RAPE, operační technice ( šetření n-c svazků), na rozsahu nádoru l 3 decenium – 100% erekce, 4. dec. – 88%, 5. dec – 90%, 6. dec 75% - posouzení nezávislou agenturou (Johns Hopkins, Baltimore) „downstaging“, „downgrading“ – neoadj. HT - snížení četnosti pozitivních okrajů, pokles PSA, pokles objemu prostaty - bez vlivu na zlepšení přežití, bez vlivu na bioch. recidivu za 3 a 5 let po RAPE Neoadjuvantní HT před RAPE se nedoporučuje l • •

Laparoskopická RAPE Menší invazivita l Dlouhá doba učení, málo lékařů s dostatečnou praxí a zkušeností v laparoskopii – limitace využití l Robotická RAPE • Nejvíce zkušeností v urologii – RAPE • Výhody – přesnost, bezpečnost, větší flexibilita ramen, ( USA, 2005, 16 000 výkonů) • 3 D zobrazení operačního pole, snadnější adaptace z otevřených operací Nejsou důkazy o výhodách laparo a robotické RAPE , není rozdíl v pooperační morbiditě a návratu k běžným aktivitám, možnost peroperačních komplikací a pozitivních okrajů, hlavní limitace - cena

RAPE a kontrola nádoru l l l Pokles PSA na nedetekovatelné hodnoty bez HT Kontrola PSA za 8 -12 týdnů po RAPE Detekce PSA – reziduální KP PSA 1 x ročně – trvale Rizikové faktory progrese - PSA 2 x ročně Většina recidiv do 10 let po RAPE Detekovatelný , progredující PSA po RAPE – jak dál? Lokální recidiva? Diseminace? Elevace PSA za 4 roky, GS do 7, negat. SV, LU – lokální recidiva – možnost RT Elevace PSA do roku, GS 8, pozit. SV, LU – diseminace Elevace PSA – diseminace (8 let) – exitus ( 5 let)

Radioterapie - RT l Alternativa kurativního řešení l Zevní radioterapie – „zlatý standard“, brachyterapie l Starší pacienti, kratší LE, lokálně pokročilé onemocnění, nemožnost / neochota podstoupit operační řešení l Efekt závisí na dávce ( až 80 Gy) - 3 D konformní RT - IMRT (regulace intenzity ozáření jednotlivých tkání) - protonová RT

RT - komplikace l Týdny - měsíce po RT l Průjmy, tenesmy, enterorragie, strangurie, urgence – inkontinence, hematurie, striktury uretry, kontraktura hrdla měchýře ( pac. po TURP) l Sex. funkce (erekce) – věk, rozsah nádoru, stav sex. funkcí před RT l Androgenní neoadjuvance před RT - zmenšení prostaty (nádoru), zvýšení senzitivity k RT l Adjuvantní HT – snížení progrese onemocnění, prodloužení přežití u pac. s rizikovými faktory progrese ( c. T 2 b, GS nad 7, PSA nad 10 ) - EPC

RT a kontrola nádoru l PSA nadir – nejnižší hodnota po RT, za 2 -3 roky l Relaps („bioch. selhání“) 3 po sobě narůstající hodnoty PSA po dosažení „nadir“ (ASTRO) l PSA á 3 -4 měsíce – 2 roky á 6 měsíců trvale Pacienti s příznivými faktory (časné stádium, dobrá diferenciace) – 91% kontrola nádoru za 5 let •

Intersticiální brachyterapie l Lokalizovaný KP (T 1 -T 2 a), GS 2 -6, PSA<10 ng/ml l Aplikace – TRUS, CT, NMR, skiaskopie l Anestézie – celková, svodná l ATB clona l Pd, I l Koncentrace vysoké dávky v prostatě, minimální ozáření okolí l Ambulantní aplikace l Není dlouhodobá analýza AE a QOL

Komplikace brachyterapie l Mikční • • – urgence, striktury uretry, kontraktura hrdla měchýře, prostatitida Močová retence - akutní po implantaci – 10 -20% - z 2 -4 týdny – důsledek radiace Inkontinence - po TURP (5%) Sex. funkce – poruchy erekce, bolestivá ejakulace, orchialgie, hemospermie – postupný vznik GIT – průjmy, tenezmy, enterorragie (12 -25%)

Brachyterapie – kontrola nádoru l Dlouhodobé výsledky - vysoce vyselektované skupiny pacientů – příznivé charakteristiky KP l. U pacientů s podhodnoceným c. T stádiem – brachyterapie bez úspěchu l Možnost kombinace se zevní RT

Terapie pokročilých KP l Většina KP – hormonálně dependentní (nutná přítomnost androgenů) => hlavní léčebné ovlivnění pokročilého KP – androgenní deprivace (AD) l Dobrý iniciální efekt – regrese prostaty, mts ložisek, zlepšení klinického stavu l Heterogenita KP – hormonálně independentní bb – progrese i při AD => selhání AD l AD – pouze paliativní léčba

Androgenní deprivace l Chirurgická kastrace – rychlá, efektivní, levná, ireverzibilní. Pokles TST o 95% za 3 hodiny. Možnost lok. anestézie, minimum komplikací, l Medikamentózní kastrace – nemožnost, neochota k orchiektomii - blokáda spojení hypothalamu a hypofýzy - blokáda testikulární tvorby TST - blokáda vlivu TST v prostatě

l Estrogeny (DES) – blokáda LHRH v hypothalamu, reverzibilní pokles TST (10 -14 dnů), kardiovaskulární komplikace l LHRH agonisté (leuprolid, goserelin), s. c. depo, 1 -3 měsíce, „flare“ efekt l LHRH antagonisté – pouze inhibice, bez „flare“ efektu, nedostupné v klinické praxi l Antiandrogeny (flutamid, bicalutamid) – periferně, kompetitivní inhibice TST, nezávisle na hladině TST cyproteron acetát – periferní i centrální účinek

l Kombinovaná AD – blokáda i adrenálních androgenů (MAB), kastrace + antiandrogen není rozdíl v délce přežití (kastrace vs MAB) QOL horší u MAB l Intermitentní AD - experimentální postup

l Jednoznačná indikace AD metastatický KP s algickou symptomatologií lokálně pokročilý KP s obstrukcí močových cest l Progrese PSA, asymptomatický pacient, bez mts – sporná indikace AD – nežádoucí účinky AD l Časná AD – není prodloužení přežití

Nežádoucí účinky AD l l l Úbytek svalové hmoty Osteoporóza Anemie Pokles libida (cca 10% erekce) Zhoršení kognitivních funkcí Gynekomastie Návaly horka Nárůst hmotnosti Změny kožního turgoru Předrážděnost Pokles agresivity

AD – kontrola nádoru l 3 -6 měsíců – klinický stav, DRV, PSA, kreatinin, zobrazovací metody - fakultativně l Progrese PSA – kontrola „kastrační“ hladiny TST, nasazení/vysazení antiandrogenu l Hormonálně independentní KP - omezené možnosti další terapie

Chemoterapie - CHT l KP – malá citlivost k CHT, pac. s pokročilým nádorem, v celkově horším stavu => limitace podání dostatečných dávek (hepatotoxicita, nefrotoxicita) l Nové preparáty (taxany)– prodloužení TFI, zlepšení QOL – změna pohledu na CHT l Kritérium efektivity CHT – pokles PSA o 50%, ústup kostní algické symptomatologie l Docetaxel l EMP + docetaxel

Závěr l KP závažné onemocnění se stoupající incidencí l Včas detekovaný KP (lokalizovaný, asymptomatický) - možnost vyléčení s dobrou QOL l Cílená diagnostika u mužů s možným benefitem l Specialista l Praktický/rodinný lékař l Informovaná veřejnost s aktivním přístupem k péči o vlastní zdraví