Varikokla Sedlek J Urogick klinika VFN a 1
- Slides: 30
Varikokéla Sedláček J. Urogická klinika VFN a 1. LF UK Praha
Varikokéla • dilatované, vinuté žíly plexus pampiniformis – incidence udávána v širokém rozmezí • 4. 4 – 22. 6% (11. 7%) dospělých mužů • 21 – 41% mužů s primární infertilitou • 75 – 81% mužů se sekundární infertilitou Will MA, Fertil Steril, 2011 EAU Guidelines March 2014
Varikokéla • klasifikace varikokély: • stupeň I – hmatná při Valsalvova manévru (Valsalva pozitivní) • stupeň II – hmatná i bez zatlačení (hmatná) • stupeň III – viditelná (viditelná) – CAVE: vyšetření ve stoje !!! Dubin L, Amelar RD, Fertil Steril, 1970 WHO, Cambridge Press 2000 EAU Guidelines March 2014
Varikokéla sekundární varikokéla !!!!
Vyšetření varikokély • diagnóza založena na fyzikálním vyšetření – potvrzena Dopplerovským vyšetřením WHO, Cambridge Press 2000 – rentgenologicky • nelze použít jako primární metodu – termometricky • nejednoznačné výsledky Lund L, BJU Int, 1996 – klinické hodnocení je vysoce subjektivní • 19 % versus 31% (N=138) • velká varikokéla 18, shoda 10 (56%) • nadhodnocování v neplodné populaci Hargreave, Liakatas, Br J Urol, 1991
Patofyziologie varikokély • mechanismy narušení funkce varlete: • vyšší teplota • zvýšený intratestikulární tlak – hypoxie • hormonální abnormality • reflux toxických metabolitů z nadledvin – pouze animální studie • možné důsledky: • • porucha růstu varlete abnormality ve spermiogramu → poruchy plodnosti hypogonadismus symptomy – bolest a dyskomfort EAU Guidelines March 2014
Markery poškození varlete • zástava růstu varlete - hypoplazie varlete – rozdíl větší než 25% objemu nebo 2 ml Mc. Clure, 1991 – rozdíl mezi varlaty > 20% • 2 x vyšší pravděpodobnost abnormálního spermiogramu – celkový objem varlat < 30 ml • 4 x vyšší pravděpodobnost abnormálního spermiogramu Kurtz MP, J Urol, 2015
Markery poškození varlete • hormonální změny – poškození a dysfunkce Leydigových buněk Sirvent JJ, Eur Urol, 1990 – supranormální FSH a LH odpověď - stimulace LH-RH • zaznamenávána u 33 - 60% adolescentů Kass EJ Urology, 1993 – snížené hladiny testosteronu u jedno- / oboustrané varikokély Fisch H, Curr Opin Urol, 2012
Markery poškození varlete • ↑ oxidativní stres – zvýšené hladiny volných radikálů • delece mitochondriální DNA, 8 -OH-2 - deoxyguanosin… Agarwal A, Reprod Biomed Online, 2006 – snížené hladiny protektorů oxidativního stresu Pasqualtto FF, Fertil Steril, 2008 Mostafa T, Andrologia, 2008 • poškození spermatocytární DNA Saleh RA, Fertil Steril, 2003 Blumer CG, Fertil Steril, 2008
Markery poškození varlete • abnormality spermiogramu – 25, 4% mužů s varikokélou WHO, Fertil Steril, 1992 – oligo- /astheno- /teratozoospermie nalézaná u mužů s varikokélou • subfertilita / infertilita
Proč léčit varikokélu • catch-up growth varlete – 60 – 100% případů • adolescenti Laven 1992, Paduch 1997, Lund 1999 • zlepšení hormonálního prostředí – normalizace hladin testosteronu – vymizení supranormální reakce LH a FSH – zlepšení funkce Leydigových buněk Fisch H, Curr Opin Urol, 2012
Proč léčit varikokélu • zlepšení metabolismu varlete – snížení oxidativního stresu • pokles markerů oxid. stresu po operaci varikokély • zvýšení hladin protektorů oxidativního stresu – snížení poškození spermatocytární DNA – zlepšení mikromorfologie spermií Baazeem A, Eur Urol, 2011
Proč léčit varikokélu • indukce spermiogeneze – 4 – 13% mužů s hmatnou varikokélou • azoospermie / těžká oligozoospermie Will MA, Fertil Steril, 2011 – pohyblivé spermie po operaci varikokély • 55% mužů s azoospermií • 69% mužů s těžkou oligozoospermií Mathews GJ, Fertil Steril, 1998 • pregnancy rate 5. 3 – 19% Lee JS Urology, 2007 Ishikawa T, BJU Int, 2008
Proč léčit varikokélu • zlepšení parametrů spermiogramu – zlepšení oligo- /asthenozoospermie • přesvědčivé výsledky Baazeem A, Eur Urol, 2011 – zlepšení morfologie spermií (teratozoospermie) • nepřesvědčivé výsledky – neprokázáno Seftel AD, J Urol, 1997 – jen u některých pacientů Kibar Y, J Urol, 2002
Proč léčit varikokélu • zlepšení pregnancy rate: rate – meta-analýza randomizovaných studií po vyloučení pacientů s normálním spermiogramem a subklinickou varikokélou – pragnancy rate 36, 4 % versus 20 % v kontrolní skupině (p=0. 009) Madgar et al. Fertil. Steril 1995 Nieschlag et al. Hum. Reprod. 1998 Krause et al. Andrologie 2002 Ficarra V et al. Eur Urol, 2006
Proč léčit varikokélu • zlepšení pregnancy rate: rate – další meta-analýzy zaměřené na pregnancy rate – Marmar JL et al, Fertil Steril 2007 • pravděpodobnost spont. otěhotnění 2. 87 vyšší – Baazeem A et al, Eur Urol, 2011 • signigfikantní zlepšení spermiogramu – počet spermií i pohyblivost • zlepšení pragnancy rate již není tak zřejmé
Léčba varikokély • operační léčba: léčba – suprainguinální • otevřené • laparoskopické – ingvinální • otevřené • mikrochirurgické – subingvinální • otevřené • mikrochrurgické – skrotální • neoperační léčba: – retrográdní • skleroterapie • embolizace – antegrádní • skleroterapie
Jakou metodu léčby vybrat • minimum recidiv – mikrochirurgické techniky (otevřené + laparo) • 0. 8 - 4% recidiv EAU Guidelines, 2014
Arterie šetřící metody • supraingvinální metody – šetření tepny = signifikantní nárůst recidiv !!! • neošetřen periarteriální žilní plexus Zampieri N, J Androl, 2007 Rizkala E, J Pediatr Urol, 2013 • ingvinální a subingvinální metody – šetřit arterii za všech okolností !! • náhodný podvaz tepny subingvinálně ( 0. 9% ) – 5% riziko atrofie varlete Chan PT, J Urol 2005
Jakou metodu léčby vybrat • minimum komplikací (hydrokéla…) – lymfatická drenáž varlete • nemá alternativu • přerušení lymfatik → vývoj hydrokély – NE-mikrochirurgické metody 3 – 39% (7%) Szabo R, J Urol, 1984 Will MA, Fertil Steril, 2011 • prevence – mikrochirurgické techniky, lymfatika šetřící • 1. 6 – 4, 5% Ghanem H, Urology, 2004 Rizkala E, J Pediatr Urol, 2013
Lymfatika šetřící metody • přerušení lymfatik → excesivní intratestikulární edém – prodloužení difuzní dráhy kyslíku ? ? – snížená funkce varlete • supranormální reakce v LH a FSH stimulačním testu – prevence: • mikrochirurgické techniky, lymfatika šetřící – Kočvara R et al, Eur Urol, 2003
Lymfatika šetřící metody • šetření lymfatik je spojeno s lepší motilitou a morfologii spermií p= 0. 03450 • Kočvara R et al, J Urol, 2005 p = 0. 02099
Jakou metodu léčby vybrat • • minimální expozice záření – operační léčba minimální invazivita – neoperační metody → mikrochirurgie → laparoskopie – retrográdní sklerotizace + embolizace • lokální anestezie • symptomatičtí pacienti bez poruch fertility • recidivy, anatomické odchylky – antegrádní sklerotizace – riziko atrofie varlete • celkově riziko komplikací 0. 3 – 2. 2% Tauber R, J Urol, 1994 EAU Guidelines, 2014
Léčba oboustranné varikokély • Kondoh K et al. Arch Androl, 1990 • oboustranná operace versus jednostranná operace – neprokázán efekt oboustranné operace na parametry spermigramu – řada autorů následně potvrdila pozitivní efekt oboustranné operace versus jednostranná • klinicky prokazatelná varikokéla – operace doporučována Scherr D, J Urol, 1999 Fujisawa M, Urol Res, 2003 Libman J, J Urol, 2006 Baazeem, BJU Int, 2009
Léčba subklinické varikokély • USG nebo radiologická diagnóza • není hmatná, není viditelná – není jasný efekt na pregnancy rate • jednoznačné zlepšení parametrů spermiogramu • pragnancy rate lepší, ale nesignifikantní Yamamoto M, J Urol, 1996 Unal D, Int J Urol, 2001 Seo JT, Fertil Steril, 2010 – EAU Guidelines (March 2014): • léčba subklinické varikokély u infertilních mužů není doporučována (grade A)
Varikokéla adolescentů • incidence 15 - 20% (12 – 18 letí) • méně než 1% prepubertálních hochů • pouze 15 -20% bude mít problémy s fertilitou Meacham RB, J Urol, 1994 Skoog SJ, Pediatrics, 1997 – signifikantní riziko overtreatment !!! • riziko progresivního poškození varlete varikokélou EAU Guidelines, 2014 • před dokončením puberty (Tanner V) nelze hodnotit spermiogram
Varikokéla adolescentů Absolutní Hypoplasie varlete Další poruchy varlat postihující fertilitu Abnormální spermiogram Bilaterální hmatná varikokéla Velká varikokéla Měkké varle s varikokélou Bolest Supranormální LH a FSH reakce při LH-RH stimulaci Obavy rodičů Kosmetické důvody Relativní Minoritní Kogan SJ, Urology, 2001
Shrnutí • varikokéla je nalézána u řady infertilních mužů – možná příčina infertility – patofyziologie není přesně známa • existují důkazy (markery) poškození varlete u varikokély • existují důkazy o zlepšení funkce varlat po operaci
Shrnutí • víme, že kvalita spermiogramu ovlivňuje pravděpodobnost otěhotnění – existují důkazy o zlepšení parametrů spermiogramu po operaci varikokély – většina adolescentů s klinickou varikokélou nebude mít problémy s fertilitou EAU Guidelines, 2014
Děkuji za pozornost
- Vfn intranet
- Neurológiai klinika szeged
- Haemophtalmus
- Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
- Kcs beograd
- Liepja
- Klinika patologii noworodka zabrze
- Fekonditet
- Ablako
- Zan mitrev klinika
- Klinika orthopedica
- Klinika prawa definicja
- Multimed klinika
- Semmelweis egyetem konzerváló fogászati klinika budapest
- Klinika za infektivne bolesti
- Bcb klinika
- Laringotraheobronhitis
- Neurologická klinika nitra
- Breier klinika
- Klinika za digestivna hirurgija-skopje
- Cornea guttata
- Klinika xp
- Klinika za zarazne bolesti veterinarski fakultet
- Boli maligne
- Klinika rehabilitacji gdańsk
- Lowestoft polska klinika
- Grlich
- Friintern
- Ileopectinea