Varikokla Sedlek J Urogick klinika VFN a 1

  • Slides: 30
Download presentation
Varikokéla Sedláček J. Urogická klinika VFN a 1. LF UK Praha

Varikokéla Sedláček J. Urogická klinika VFN a 1. LF UK Praha

Varikokéla • dilatované, vinuté žíly plexus pampiniformis – incidence udávána v širokém rozmezí •

Varikokéla • dilatované, vinuté žíly plexus pampiniformis – incidence udávána v širokém rozmezí • 4. 4 – 22. 6% (11. 7%) dospělých mužů • 21 – 41% mužů s primární infertilitou • 75 – 81% mužů se sekundární infertilitou Will MA, Fertil Steril, 2011 EAU Guidelines March 2014

Varikokéla • klasifikace varikokély: • stupeň I – hmatná při Valsalvova manévru (Valsalva pozitivní)

Varikokéla • klasifikace varikokély: • stupeň I – hmatná při Valsalvova manévru (Valsalva pozitivní) • stupeň II – hmatná i bez zatlačení (hmatná) • stupeň III – viditelná (viditelná) – CAVE: vyšetření ve stoje !!! Dubin L, Amelar RD, Fertil Steril, 1970 WHO, Cambridge Press 2000 EAU Guidelines March 2014

Varikokéla sekundární varikokéla !!!!

Varikokéla sekundární varikokéla !!!!

Vyšetření varikokély • diagnóza založena na fyzikálním vyšetření – potvrzena Dopplerovským vyšetřením WHO, Cambridge

Vyšetření varikokély • diagnóza založena na fyzikálním vyšetření – potvrzena Dopplerovským vyšetřením WHO, Cambridge Press 2000 – rentgenologicky • nelze použít jako primární metodu – termometricky • nejednoznačné výsledky Lund L, BJU Int, 1996 – klinické hodnocení je vysoce subjektivní • 19 % versus 31% (N=138) • velká varikokéla 18, shoda 10 (56%) • nadhodnocování v neplodné populaci Hargreave, Liakatas, Br J Urol, 1991

Patofyziologie varikokély • mechanismy narušení funkce varlete: • vyšší teplota • zvýšený intratestikulární tlak

Patofyziologie varikokély • mechanismy narušení funkce varlete: • vyšší teplota • zvýšený intratestikulární tlak – hypoxie • hormonální abnormality • reflux toxických metabolitů z nadledvin – pouze animální studie • možné důsledky: • • porucha růstu varlete abnormality ve spermiogramu → poruchy plodnosti hypogonadismus symptomy – bolest a dyskomfort EAU Guidelines March 2014

Markery poškození varlete • zástava růstu varlete - hypoplazie varlete – rozdíl větší než

Markery poškození varlete • zástava růstu varlete - hypoplazie varlete – rozdíl větší než 25% objemu nebo 2 ml Mc. Clure, 1991 – rozdíl mezi varlaty > 20% • 2 x vyšší pravděpodobnost abnormálního spermiogramu – celkový objem varlat < 30 ml • 4 x vyšší pravděpodobnost abnormálního spermiogramu Kurtz MP, J Urol, 2015

Markery poškození varlete • hormonální změny – poškození a dysfunkce Leydigových buněk Sirvent JJ,

Markery poškození varlete • hormonální změny – poškození a dysfunkce Leydigových buněk Sirvent JJ, Eur Urol, 1990 – supranormální FSH a LH odpověď - stimulace LH-RH • zaznamenávána u 33 - 60% adolescentů Kass EJ Urology, 1993 – snížené hladiny testosteronu u jedno- / oboustrané varikokély Fisch H, Curr Opin Urol, 2012

Markery poškození varlete • ↑ oxidativní stres – zvýšené hladiny volných radikálů • delece

Markery poškození varlete • ↑ oxidativní stres – zvýšené hladiny volných radikálů • delece mitochondriální DNA, 8 -OH-2 - deoxyguanosin… Agarwal A, Reprod Biomed Online, 2006 – snížené hladiny protektorů oxidativního stresu Pasqualtto FF, Fertil Steril, 2008 Mostafa T, Andrologia, 2008 • poškození spermatocytární DNA Saleh RA, Fertil Steril, 2003 Blumer CG, Fertil Steril, 2008

Markery poškození varlete • abnormality spermiogramu – 25, 4% mužů s varikokélou WHO, Fertil

Markery poškození varlete • abnormality spermiogramu – 25, 4% mužů s varikokélou WHO, Fertil Steril, 1992 – oligo- /astheno- /teratozoospermie nalézaná u mužů s varikokélou • subfertilita / infertilita

Proč léčit varikokélu • catch-up growth varlete – 60 – 100% případů • adolescenti

Proč léčit varikokélu • catch-up growth varlete – 60 – 100% případů • adolescenti Laven 1992, Paduch 1997, Lund 1999 • zlepšení hormonálního prostředí – normalizace hladin testosteronu – vymizení supranormální reakce LH a FSH – zlepšení funkce Leydigových buněk Fisch H, Curr Opin Urol, 2012

Proč léčit varikokélu • zlepšení metabolismu varlete – snížení oxidativního stresu • pokles markerů

Proč léčit varikokélu • zlepšení metabolismu varlete – snížení oxidativního stresu • pokles markerů oxid. stresu po operaci varikokély • zvýšení hladin protektorů oxidativního stresu – snížení poškození spermatocytární DNA – zlepšení mikromorfologie spermií Baazeem A, Eur Urol, 2011

Proč léčit varikokélu • indukce spermiogeneze – 4 – 13% mužů s hmatnou varikokélou

Proč léčit varikokélu • indukce spermiogeneze – 4 – 13% mužů s hmatnou varikokélou • azoospermie / těžká oligozoospermie Will MA, Fertil Steril, 2011 – pohyblivé spermie po operaci varikokély • 55% mužů s azoospermií • 69% mužů s těžkou oligozoospermií Mathews GJ, Fertil Steril, 1998 • pregnancy rate 5. 3 – 19% Lee JS Urology, 2007 Ishikawa T, BJU Int, 2008

Proč léčit varikokélu • zlepšení parametrů spermiogramu – zlepšení oligo- /asthenozoospermie • přesvědčivé výsledky

Proč léčit varikokélu • zlepšení parametrů spermiogramu – zlepšení oligo- /asthenozoospermie • přesvědčivé výsledky Baazeem A, Eur Urol, 2011 – zlepšení morfologie spermií (teratozoospermie) • nepřesvědčivé výsledky – neprokázáno Seftel AD, J Urol, 1997 – jen u některých pacientů Kibar Y, J Urol, 2002

Proč léčit varikokélu • zlepšení pregnancy rate: rate – meta-analýza randomizovaných studií po vyloučení

Proč léčit varikokélu • zlepšení pregnancy rate: rate – meta-analýza randomizovaných studií po vyloučení pacientů s normálním spermiogramem a subklinickou varikokélou – pragnancy rate 36, 4 % versus 20 % v kontrolní skupině (p=0. 009) Madgar et al. Fertil. Steril 1995 Nieschlag et al. Hum. Reprod. 1998 Krause et al. Andrologie 2002 Ficarra V et al. Eur Urol, 2006

Proč léčit varikokélu • zlepšení pregnancy rate: rate – další meta-analýzy zaměřené na pregnancy

Proč léčit varikokélu • zlepšení pregnancy rate: rate – další meta-analýzy zaměřené na pregnancy rate – Marmar JL et al, Fertil Steril 2007 • pravděpodobnost spont. otěhotnění 2. 87 vyšší – Baazeem A et al, Eur Urol, 2011 • signigfikantní zlepšení spermiogramu – počet spermií i pohyblivost • zlepšení pragnancy rate již není tak zřejmé

Léčba varikokély • operační léčba: léčba – suprainguinální • otevřené • laparoskopické – ingvinální

Léčba varikokély • operační léčba: léčba – suprainguinální • otevřené • laparoskopické – ingvinální • otevřené • mikrochirurgické – subingvinální • otevřené • mikrochrurgické – skrotální • neoperační léčba: – retrográdní • skleroterapie • embolizace – antegrádní • skleroterapie

Jakou metodu léčby vybrat • minimum recidiv – mikrochirurgické techniky (otevřené + laparo) •

Jakou metodu léčby vybrat • minimum recidiv – mikrochirurgické techniky (otevřené + laparo) • 0. 8 - 4% recidiv EAU Guidelines, 2014

Arterie šetřící metody • supraingvinální metody – šetření tepny = signifikantní nárůst recidiv !!!

Arterie šetřící metody • supraingvinální metody – šetření tepny = signifikantní nárůst recidiv !!! • neošetřen periarteriální žilní plexus Zampieri N, J Androl, 2007 Rizkala E, J Pediatr Urol, 2013 • ingvinální a subingvinální metody – šetřit arterii za všech okolností !! • náhodný podvaz tepny subingvinálně ( 0. 9% ) – 5% riziko atrofie varlete Chan PT, J Urol 2005

Jakou metodu léčby vybrat • minimum komplikací (hydrokéla…) – lymfatická drenáž varlete • nemá

Jakou metodu léčby vybrat • minimum komplikací (hydrokéla…) – lymfatická drenáž varlete • nemá alternativu • přerušení lymfatik → vývoj hydrokély – NE-mikrochirurgické metody 3 – 39% (7%) Szabo R, J Urol, 1984 Will MA, Fertil Steril, 2011 • prevence – mikrochirurgické techniky, lymfatika šetřící • 1. 6 – 4, 5% Ghanem H, Urology, 2004 Rizkala E, J Pediatr Urol, 2013

Lymfatika šetřící metody • přerušení lymfatik → excesivní intratestikulární edém – prodloužení difuzní dráhy

Lymfatika šetřící metody • přerušení lymfatik → excesivní intratestikulární edém – prodloužení difuzní dráhy kyslíku ? ? – snížená funkce varlete • supranormální reakce v LH a FSH stimulačním testu – prevence: • mikrochirurgické techniky, lymfatika šetřící – Kočvara R et al, Eur Urol, 2003

Lymfatika šetřící metody • šetření lymfatik je spojeno s lepší motilitou a morfologii spermií

Lymfatika šetřící metody • šetření lymfatik je spojeno s lepší motilitou a morfologii spermií p= 0. 03450 • Kočvara R et al, J Urol, 2005 p = 0. 02099

Jakou metodu léčby vybrat • • minimální expozice záření – operační léčba minimální invazivita

Jakou metodu léčby vybrat • • minimální expozice záření – operační léčba minimální invazivita – neoperační metody → mikrochirurgie → laparoskopie – retrográdní sklerotizace + embolizace • lokální anestezie • symptomatičtí pacienti bez poruch fertility • recidivy, anatomické odchylky – antegrádní sklerotizace – riziko atrofie varlete • celkově riziko komplikací 0. 3 – 2. 2% Tauber R, J Urol, 1994 EAU Guidelines, 2014

Léčba oboustranné varikokély • Kondoh K et al. Arch Androl, 1990 • oboustranná operace

Léčba oboustranné varikokély • Kondoh K et al. Arch Androl, 1990 • oboustranná operace versus jednostranná operace – neprokázán efekt oboustranné operace na parametry spermigramu – řada autorů následně potvrdila pozitivní efekt oboustranné operace versus jednostranná • klinicky prokazatelná varikokéla – operace doporučována Scherr D, J Urol, 1999 Fujisawa M, Urol Res, 2003 Libman J, J Urol, 2006 Baazeem, BJU Int, 2009

Léčba subklinické varikokély • USG nebo radiologická diagnóza • není hmatná, není viditelná –

Léčba subklinické varikokély • USG nebo radiologická diagnóza • není hmatná, není viditelná – není jasný efekt na pregnancy rate • jednoznačné zlepšení parametrů spermiogramu • pragnancy rate lepší, ale nesignifikantní Yamamoto M, J Urol, 1996 Unal D, Int J Urol, 2001 Seo JT, Fertil Steril, 2010 – EAU Guidelines (March 2014): • léčba subklinické varikokély u infertilních mužů není doporučována (grade A)

Varikokéla adolescentů • incidence 15 - 20% (12 – 18 letí) • méně než

Varikokéla adolescentů • incidence 15 - 20% (12 – 18 letí) • méně než 1% prepubertálních hochů • pouze 15 -20% bude mít problémy s fertilitou Meacham RB, J Urol, 1994 Skoog SJ, Pediatrics, 1997 – signifikantní riziko overtreatment !!! • riziko progresivního poškození varlete varikokélou EAU Guidelines, 2014 • před dokončením puberty (Tanner V) nelze hodnotit spermiogram

Varikokéla adolescentů Absolutní Hypoplasie varlete Další poruchy varlat postihující fertilitu Abnormální spermiogram Bilaterální hmatná

Varikokéla adolescentů Absolutní Hypoplasie varlete Další poruchy varlat postihující fertilitu Abnormální spermiogram Bilaterální hmatná varikokéla Velká varikokéla Měkké varle s varikokélou Bolest Supranormální LH a FSH reakce při LH-RH stimulaci Obavy rodičů Kosmetické důvody Relativní Minoritní Kogan SJ, Urology, 2001

Shrnutí • varikokéla je nalézána u řady infertilních mužů – možná příčina infertility –

Shrnutí • varikokéla je nalézána u řady infertilních mužů – možná příčina infertility – patofyziologie není přesně známa • existují důkazy (markery) poškození varlete u varikokély • existují důkazy o zlepšení funkce varlat po operaci

Shrnutí • víme, že kvalita spermiogramu ovlivňuje pravděpodobnost otěhotnění – existují důkazy o zlepšení

Shrnutí • víme, že kvalita spermiogramu ovlivňuje pravděpodobnost otěhotnění – existují důkazy o zlepšení parametrů spermiogramu po operaci varikokély – většina adolescentů s klinickou varikokélou nebude mít problémy s fertilitou EAU Guidelines, 2014

Děkuji za pozornost

Děkuji za pozornost