Raportul privind analiza situaiei n domeniul prevenirii cancerului

Raportul privind analiza situației în domeniul prevenirii cancerului de col uterin în Republica Moldova. Proiectul: Mecanismul de consolidare pentru supravegherea şi monitorizarea, încadrând asigurarea calităţii în domeniul serviciilor sănătăţii reproductive Proiectul realizat de CIDSR în colaborare cu Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova, cu suportul organizatoric și financiar UNFPA Moldova

Actualitatea problemei Cancer de col uterin (CCU) rămâne a fi una din problemele cele mai actuale în oncologie, ocupînd: ü locul 7 printre formaţiunile maligne în lume, locul 6 în Moldova ü locul 3 printre patologiile oncologice la femei în lume și locul 4 în Moldova ü locul 1 printre neoplasmele maligne ale organelor genitale feminine. Anual în lume sunt înregistrate peste 530 000 cazuri noi de CCU, indicii anuali ai mortalităţii constituind peste 275 000 cazuri (GLOBOCAN, 2008)

Actualitatea problemei Conform datelor din Cancer Registru al Institutului Oncologic, se observă reducerea indicilor mortalității din cauza CCU: ü în 2000 - 10, 1 % 000 p. f. ü în 2011 - 8, 6 % 000 p. f. Totodată, pe parcursul a mai mult de 10 ani în Moldova se atestă tendința defavorabilă care se manifestă prin: • indicii de răspîndire a CCU: ü în 2000 - 215, 4% ооо p. f. ü în 2011 - 222, 8 % ооо p. f. • predominarea formelor avansate ale CCU (FIGO 3&4): ü în 1990 cota stadiilor I și II ale CCU - 63, 2% ü în 2000 stadiile III și IV - 54, 8%, ü în 2011 - 56, 1%. ü stadiile III și IV constituie peste 55% în peste jumătate de raioanele țării (19) • rata de supravieţuire la 5 ani şi peste 5 ani s-a redus: ü în 2000 – 70, 4% ü în 2011 - 61, 5%.

Actualitatea problemei CCU este una din puținele neoplazii maligne, ce poate fi prevenită în pînă la 80% cazuri la realizarea unui program de screening, bazat pe investigația citologică. Până în prezent în R. Moldova nu s-au efectuat cercetări de evaluare a sistemului de prevenire a CCU. Сomprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice, World Health Organization, 2006

Scopul cercetării Efectuarea unei analize a situaţiei în domeniul prevenirii CCU în Republica Moldova

Obiectivele cercetării ü studierea documentelor de reglementare ale Ministerului Sanatatii al R. Moldova, recomandărilor clinice, ghidurilor şi protocoalelor, care reflectă structura şi politica sistemului de profilaxie a patologiei oncologice a colului uterin în republică; ü analiza datelor privind grupul de risc pe teritoriul R. Moldova şi acoperirea efectivă prin screening a femeilor în scopul profilaxiei CCU; ü analiza datelor privind organizarea activităților în domeniul prevenirii, diagnosticului și tratamentului patologiei CCU;

Obiectivele cercetării ü studierea înzestrarii subdiviziunilor medicale, care efectuează screening-ul, cu echipament şi instrumentar pentru realizarea măsurilor profilactice, diagnostice şi curative; ü evaluarea posibilităţilor serviciului medical pentru efectuarea eficientă a screening-ului în republică de pe poziţiile disponibilităţii subdiviziunilor specializate, a cadrelor şi a pregătirii speciale a acestora; ü elaborarea recomandărilor pentru perfecţionarea profilaxiei patologiei oncologice a colului uterin.

Aspecte metodologice Cercetarea a fost efectuată în baza CMF-urilor din raioane şi a AMT-urilor din municipiul Chișinău şi Bălți, precum şi a respondenţilor în persoana instituţiilor de stat de conducere ale R. Moldova, asociaţiilor şi organizaţiilor. Obiectele cercetării ü CMF-uri din 35 raioane ale ţării, ü 5 AMT-uri din municipii (41 teritorii), ü respondenţi în persoana instituțiilor de stat ale R. Moldova, asociații și organizații neguvernamentale.

Aspecte metodologice Material de cercetare Datele obţinute pe parcursul anchetării respondenţilor, precum și din documentele normative, sursele din literatură. Două tipuri de anchete, elaborate de Asociaţia Europeană pentru Prevenirea Cancerul de Col Uterin: ü Analiza situaţiei de profilaxie a CCU în Moldova. ü Evaluarea capacităților de implementare a programului de prevenire a CCU.

Analiza documentelor de reglementare Nr. 1 2 Direcție de activitate Profilaxia, diagnosticul, tratamentul și monitoringul în oncologie este asigurat de instituţiile medico-sanitare publice şi private acreditate. Implementarea, începînd cu 1997, a formelor noi de asistența medicală primară, care prevăd efectuarea de către medicul de familie a examenului oncologic profilactic pentru depistarea cancerului ginecologic şi a cancerului glandelor mamare. Documente Legea ocrotirii sănătăţii nr. 411 -XIII, din 25. 03. 1995 și 2010, art. 411 Ordinul MS RM nr. 200 din 19. 08. 1997; nr. 163 din 21. 05. 1998 (art. 3)

Analiza documentelor de reglementare Nr. Direcție de activitate Documente 3 Profilaxia cancerului organelor reproductive, asistența oncologică specializată Programul Naţional de combatere a cancerului pentru anii 1998 -2003; Programul suplimentar de combatere şi profilaxie a cancerului organelor reproductive – a glandelor mamare şi colului uterin 2002; Strategia Naţională în Sănătatea Reproducerii pentru anii 2005 -2015 4 Organizarea serviciului de profilaxie în domeniul CCU și GM (instituții medico-sanitare, specialiști, grupul-țintă, interval de efectuare) Ordinul MS nr. 425 din 12. 10. 2006 „Cu privire la crearea şi activitatea cabinetului raional (municipal) de sănătate a reproducerii şi Centrului de Sănătate a Femeii”

Analiza documentelor de reglementare Nr. Direcție de activitate Documente 5 - structura instituțiilor medicale care efectuează profilaxia CCU; - profesiograma medicului de familie, care include efectuarea screening-ului CCU cu prelevarea frotiului citologic și a screening-ului GM; - funcţia medicului obstetrician ginecolog în cabinetul de examinare ginecologică profilactică; - echipament şi instrumentariu necesar pentru examinarea profilactică Ordinul nr. 695 din 13. 10. 2010 „Cu privire la Asistenţa Medicală Primară din Republica Moldova” 6 Examinarea şi diagnosticarea paraclinică garantată a tuturor cetățenilor R. Moldova, indiferent de faptul dacă ei sunt sau nu asiguraţi. Rolul reglementar al medicului de familie şi al echipei sale, în vederea realizării măsurilor de profilaxie a CCU și GM, inclusiv: - examenul glandelor mamare (începînd cu vîrsta de 20 ani), - examenul ginecologic profilactic, inclusiv prelevarea frotiului după Papanicolau la femeile peste 20 ani, la fiecare doi ani. Programul Unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală (Hotărîrea Guvernului nr. 1387 din 10. 12. 2007) Normele Metodologice privind examinarea medicală profilactică a populaţiei (Ordin nr. 504 din 25. 12. 2008, ordin comun al MS și CNAM nr. 522/207 din 24. 12. 2009)

Analiza documentelor de reglementare Nr. Direcție de activitate Documente 7 Recomandările metodice privind diapazonul de vîrstă, intervalul efectuării, tactica gestiunii femeilor în cazul în care sunt depistate rezultate citologice patologice ale colului uterin. Documente conţin diferite regulamente, diapazonul de vîrstă pentru efectuarea screening-ului este stabilit: üîncepînd cu 20 ani cu intervalul efectuării – o dată la 2 ani; üîncepînd cu debutul vieţii sexuale, pînă la 30 ani, o dată în fiecare 3 ani; üîn vîrstă de peste 30 ani – o dată în fiecare 5 ani după 3 examene consecutive cu un rezultat citologic normal; üîncepând cu vârsta de 65 ani - o dată la 5 ani. Recomandările metodice de organizare a controlului profilactic oncologic al populaţiei feminine în Republica Moldova, 2002 Ghidul Naţional de profilaxie a cancerului de col uterin (Ordinul MS nr. 550 din 30. 06. 2009) Protocolul Clinic Naţional cu privire la cancerul de col uterin (Ordinul MS nr. 550 din 30. 06. 2011) 8 Actualmente în scopul optimizării măsurilor de profilaxie la nivelul asistenţei medicale primare este adoptat un şir de documente: üO nouă Listă a examenelor medicale profilactice ale populaţiei, üIndicatori de performanţă a activităţii specialiştilor, criteriul de îndeplinire fiind numărul de examene ginecologice profilactice efectuate cu prelevarea citologiei la femeile începînd cu vîrsta de 20 ani, o dată la 2 ani. Ordinul MS nr. 743 din 04. 10. 2011, Ordin comun al MS şi CNAM nr. 302/70 A din 30. 03. 2012 şi Normele Metodologice privind examinarea medicală profilactică a populaţiei 2012, CNAM

Analiza documentelor de reglementare Nr. Direcție de activitate 9 Tuturor cetăţenilor Republicii Moldova le este garantată: - Examinarea profilactică, inclusiv depistarea patologiei precanceroase a colului uterin şi a glandelor mamare, - În cazul depistării unei patologii oncologice, servicii medicale sunt asigurate la toate niveluri ale asistenţei medicale din fondurile de asigurări obligatorii de asistenţă medicală. Programe şi Norme Metodologice ale asigurării obligatorii de asistenţă medicală 10 Formarea Laboratorului citologic republican în cadrul Institutului Oncologic şi a laboratoarelor citologice interraionale Ordinul MS nr. 68 din 10. 03. 2005 „Referitor la unele măsuri direcţionate spre ameliorarea serviciului citologic” Ordinul nr. 722 din 16. 07. 2012 «Cu privire la îmbunătăţirea activităţii serviciilor patomorfologic şi citologic în Republica Moldova» Laboratoarele citologice sunt incluse în componenţa Serviciului patomorfologic Documente

Gradul de informare a respondenţilor privind documentele de reglementare în domeniul prevenirii CCU (%) Organizarea screening-ului CCU 58, 8 Masuri la citologia atipica 41, 2 80, 5 Tratamentul CCU dupa stadii 19, 5 92, 7 Organizarea asistentei paliative 7, 3 87, 8 0 20 Nu exista documente sau nu le cunosc 40 12, 2 60 80 Stiu despre documente si recomandari practice 100

Procedura de organizare a activităţilor în domeniul profilaxiei, diagnosticului şi tratamentului patologiei CCU în RM ü Prelevarea probei citologice profilactice de pe colul uterin ü Prelucrarea şi analiza probei citologice în cadrul laboratorului citologic ü Efectuarea diagnosticului colposcopic ü Tratamentul patologiei de col uterin

Procedura de organizare a activităţilor. Prelevarea probei citologice de pe colul uterin (%)

Procedura de organizare a activităţilor. Prelucrarea frotiului citologic (%)

Procedura de organizare a activităţilor. Analiza primară a frotiului citologic (%)

Procedura de organizare a activităţilor. Diagnosticul frotiului citologic atipic (%)

Procedura de organizare a activităţilor. Efectuarea examinării colposcopice (%)

Procedura de organizare a activităţilor. Tratamentul patologiei de col uterin În 36, 6% din raioane, tratamentul patologiei de col uterin este realizat prin intermediul: ü Exciziei electrochirurgicale cu ansă a colului uterin (LEEP/LEETZ) – în 26, 8% din raioane ü Diatermoelectroexciziei – în 14, 6% din cazuri ü Crioterapiei – în 4, 9% din raioane. Cei care nu efectuează tratamentul patologiei de col uterin: ü în 19, 5% din cazuri pacienţii sunt îndreptaţi la Institutul Oncologic al RM.

Structurile medicale implicate în screening-ul CCU 1 Centrele Medicilor de Familie (CMF) înfiinţate în mediul urban cabinetul de examinare, cabinetele medicului de familie şi controlul preventiv ginecologic (ca etapă următoare în detectarea prin screening a patologiei de col uterin) 2 Centrele de Sănătate (CS) autonome (publice sau private) sau ca subdiviziuni ale CMF, coordonează activitatea OMF şi OS în domeniul prevenirii patologiei oncologice a colului uterin cabinetul medicului de familie şi cabinetul de examinare 3 Oficiile Medicului de Familie (OMF) şi Oficiile de Sănătate (OS) cabinetul medicului de familie şi cabinetul de examinare

Structurile medicale implicate în screening-ul CCU Peste 90% dintre respondenţi au identificat structuri medicale, care, în conformitate cu documentele oficiale RM, fie sunt inexistente sau nu includ neapărat obligaţii de prelevare a frotiului citologic în cadrul propriilor activităţi.

Dotarea cu echipament a structurilor medicale implicate în screening-ul CCU În vederea prevenirii cancerului de col uterin, practic toate componentele serviciului medical sunt dotate cu fotolii ginecologice, oglinzi, instrumente, cu toate acestea: ü nici unul din raioane nu pune în aplicare instrumentele recomandate pentru prelevarea calitativă a probelor citologice (printre care şi Directivele Europene pentru Asigurarea calităţii screening-ului pentru cancer cervical, 2008); ü este utilizată în anumite cazuri chiureta Volkmann sau spatula pentru prelevarea probelor citologice, mai rar spatula Ayre sau peria pentru prelevarea probelor citologice din canalul cervical al colului uterin, precum şi tije metalice, pensete, spatule din lemn sau metal.

Echipamente pentru măsuri profilactice şi terapeutice suplimentare aplicate în detectareapatologiei de col uterin Intervenţiile diagnostice şi terapeutice trebuie să se desfăşoare în cabinete specializate în examinări ginecologice preventive din cadrul CMF, CS (tip VI) şi a Institutului Oncologic. Pentru realizarea diagnosticelor suplimentare, structurile medicale trebuie să fie dotate cu colposcoape şi instrumente pentru recoltarea biopsiei, iar pentru intervenţii terapeutice – echipamente pentru efectuarea diatermoelectroexciziei, LEEP, crioterapiei, laseroterapiei.

Respondenți Echipamente pentru măsuri profilactice şi terapeutice suplimentare aplicate în detectarea patologiei de col uterin Indicii Colposcop Instrumente pentru prelevarea biopsiei abs. 34 % 97, 1 Echipamentul pentru tratament Diatermoelectroconizare LEEP Crioterapie 8 5 12 2 22, 9 14, 3 34, 3 5, 7

Caracteristica grupului de risc sporit pentru apariţia CCU în Republica Moldova Unul din criteriile importante pentru prevenirea eficientă a cancerului de col uterin, în conformitate cu documentele OMS (Controlul comprehensiv al cancerul de col uterin: ghid pentru practica esenţială, OMS, 2006) este efectuarea screening-ului, cu o acoperire mare (de până la 80%) a femeilor din grupul de risc. Examenele citologice profilactice trebuiesc efectuate la fiecare 2 ani de către femei de peste 20 de ani (ordinul MS şi CNAM 2012, Norme metodologice, 2012). La analiza privind gradul de acoperire cu servicii de screening a femeilor din Rep. Moldova au fost luate în considerare datele Centrului Naţional pentru Management în Sănătate, rapoartele laboratoarelor citologice ale IO, precum şi răspunsurile respondenţilor.

Gradul de acoperire cu servicii de screening a femeilor din grupul de risc (2010 -2011) (%)

Gradul de acoperire cu servicii de screening a femeilor din grupul de risc Multe din raioane nu deţin informaţii privind numărul de femei din grupul ţintă de pe propriul teritoriu, diapazonul de vârstă şi intervalul de efectuare a screening-ului sau datele diferă radical de informaţiile oficiale. În mai multe raioane, prezenţa informaţiilor privind numărul persoanelor examinate în cadrul screening-ului pentru cancer de col uterin este doar parţială.

Lipseşte posibilitatea reală de a efectua investigaţii citologice în conformitate cu recomandările existente din cauza lipsei laboratoarelor citologice şi a specialiştilor (citotehnicieni) care să fie implicaţi în mod direct în analiza probelor citologice profilactice.

Laboratoarele citologice din Republica Moldova Nivelul republican Centrul de Diagnostica Medicala Institutul Oncologic Municipiul Chisinau АМТ АМТ АМТ Buiucani Botanica Centru Ciocana Riscani Laboratoarele citologice interraionale Balti Causeni Orhei Edinet Soroca Comrat Ungheni Cahul Hincesti

Gradul de acoperire cu servicii de screening a femeilor din grupul de risc prin intermediul laboratoarelor citologice Pe parcursul unei zile de muncă, un citotehnician direct implicat în analiza probelor citologice profilactice trebuie să investigheze 67 probe citologice profilactice (ordinul MS № 68 din 10. 03. 2005) Având în vedere volumul de lucru al citotehnicienilor şi numărul acestora (19), pot fi supuse investigaţiilor aprox. 48% dintre femeile din grupul ţintă, din necesarul anual de acoperire. Pe baza datelor raportului laboratorului citologic al IO, în anii 20092010: ü gradul de acoperire al femeilor din grupul ţintă a constituit aprox. 30%.

Gradul de acoperire cu servicii de screening a femeilor din grupul de risc prin intermediul laboratoarelor citologice În cursul discuţiilor purtate cu raioanele investigate au fost aflate detalii care nu sunt reprezentate în evidenţele oficiale: ü o situaţie dificilă a fost observată în instituţiile medico-sanitare din raioanele care nu dispun de laboratoare citologice in situ şi care au încheiat contracte сu IO, Centrul Republican de Diagnostic şi/sau laboratoare interraionale; ü datorită suprasolicitării laboratoarelor, rezultatele investigaţiilor ajung adesea în raioane abia peste 2 -3 luni; ü în unul din raioane, probele citologice nu au fost preluate de laborator atât de multă vreme, încât „în cele din urmă, materialele conţinute au fost spălate, iar sticla a fost refolosită pentru prelevarea de noi analize”.

Caracteristica pregătirii şi specializării personalului care efectuează screening-ul pentru CCU Instruirea teoretică şi practică privind diagnosticul timpuriu al patologiilor oncologice ale organelor sistemului reproductiv este prevăzută în programul rezidenţiatului USMF de pregătire a specialiştilor în domeniul obstetricii şi ginecologiei şi a medicilor de familie. Recunoaşterea sau perfecţionarea calificării profesionale se efectuează în baza cursurilor de formare/perfecţionare ale USMF: ü pentru oncologi, medici de familie şi ginecologi – în cadrul Modulului de inovaţii în diagnosticul şi tratamentul cancerului mamar (USMF); ü pentru ginecologi şi oncologi – diagnostic timpuriu şi tratament al cancerului organelor reproductive feminine. În cadrul USMF lipsesc cursurile de formare a specialiştilor în domeniul colposcopiei. Nu este bine organizat procesul de pregătire primară şi nici cel sistematic de instruire avansată a medicilor citologi. Nu este asigurată instruirea cadrelor medicale medii în domeniul prevenirii cancerului de col uterin şi al citologiei.

Gradul de acoperire a lucrătorilor medicali cu specializarea în domeniul prevenirii CCU

Concluzii 1. De-a lungul a mai bine de 10 ani, se remarcă o tendinţă negativă de sporire a formelor avansate a cancerului de col uterin, precum şi o scădere a indicatorului de supravieţuire pentru cinci ani în legătură cu această patologie. 2. În arsenalul serviciul medical nu există niciun document coerent care să includă toate aspectele legate de algoritmul prevenirii cancerului de col uterin. 3. Din cauza lipsei de familiarizare cu documentele de reglementare, profesioniştii din domeniul medical nu se ghidează de acestea în organizarea şi desfăşurarea activităţilor de profilactică, diagnostic şi tratament al patologiei cancerului de col uterin.

Concluzii 4. Nu sunt create condiţiile necesare pentru perfecţionarea calificării specialiştilor în scopul realizării măsurilor profilactice pentru cancer de col uterin. 5. Mai multe raioane şi municipii nu dispun de informaţii privind numărul femeilor din grupul ţintă şi nu asigură gradul necesar de acoperire cu servicii de screening pe cuprinsul propriului teritoriu. 6. Structurile medicale nu dispun de suficiente echipamente şi instrumente în scopul efectuării screening-ului pentru cancer de col uterin, investigaţiilor suplimentare şi tratamentului, la detectarea patologiilor de col uterin.

Va multumim pentru atentie!