Przedmiot psychologii klinicznej Psychologia kliniczna jako dyscyplina teoretyczna

Przedmiot psychologii klinicznej. Psychologia kliniczna jako dyscyplina teoretyczna i praktyczna. Opracowała: Monika Haligowska

Psychologia kliniczna to obszar działań praktycznych. Jest to dziedzina psychologii stosowanej. Ma silne powiązania z działami psychologii teoretycznej – zwłaszcza z psychologią osobowości, psychologią rozwoju i psychologią społeczną.

Niektóre obszary zainteresowań psychologii klinicznej: - problematyka zdrowia i zaburzeń w różnych koncepcjach psychologicznych (diagnoza i terapia) - psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - psychologia kliniczna człowieka starego - psychologia niepełnosprawności umysłowej i fizycznej - psychologia uzależnień - następstwa stresu traumatycznego - interwencja kryzysowa - psychologia sądowa (sprawy cywilne, sprawy karne) (H. Sęk 2005, za: L. Witmer)

PSYCHOLOGIA KLINICZNA: • obszar • przedmiot • zadania

Obszar badań i praktyki psychologii klinicznej – dziedziny rzeczywistości związane ze zdrowiem i chorobą. • Zjawiska zdrowia i choroby. • Przyczyny zdrowia i choroby. • Czynniki rozpoznawania tych zjawisk i praktycznego działania, tj. pomocy, opieki, leczenia, rehabilitacji.

Definicja psychologii klinicznej. W podejściu węższym psychologia kliniczna to dziedzina badań i praktyki psychologicznej zajmująca się: • Opisem i wyjaśnianiem zaburzonego zachowania i przeżywania. • Określaniem ich psychospołecznych przyczyn. • Stosowaniem tej wiedzy w diagnozie i pomocy psychologicznej. (Sęk, 2005 za: Lewicki, 1963, 1978; Zawadzki, 1959; Susułowska, 1975)

W podejściu szerszym psychologia kliniczna to dziedzina badań i praktyki psychologicznej zajmująca się: • Opisem i wyjaśnianiem zarówno zdrowych, jak i zaburzonych form zachowania, przeżywania, funkcjonowania somatycznego. • Określeniem przyczyn zdrowia i zaburzeń. • Wypełnianiem zadań praktycznych, polegających na diagnozie zdrowia i/lub zaburzeń w celu stosowania psychologicznych form pomocy. (Sęk, 2000, 2001)

Przedmiot psychologii klinicznej obejmuje więc zespół koncepcji i twierdzeń: • opisujących i wyjaśniających zdrowie i zaburzone funkcje psychiczne, somatyczne oraz zachowania osób, grup i społeczności; • wyjaśniających przyczyny zdrowia i zaburzeń oraz ich biopsychospołeczne mechanizmy; • ustalających zasady badania naukowego i jednostkowej diagnozy zdrowia i zaburzeń; • opisujących i wyjaśniających zasady oraz mechanizmy różnych interwencji pomocowych.

Zadania psychologa klinicznego: • zadania teoretyczne – tworzenie i rozwijanie wiedzy podstawowej, tj. teoretycznej i empirycznej; • zadania praktyczne – profesjonalne stosowanie wiedzy i umiejętności do rozwiązywania problemów zdrowotnych osób czy grup, tzn. : - diagnoza zdrowia i zaburzeń, - interwencja i pomoc psychologiczna ukierunkowana na promocję zdrowia, prewencję zaburzeń (profilaktyka), interwencje w stanach kryzysu i przejściowych trudnościach oraz na psychoterapię; (Sęk, 2005)

Zadania profilaktyczne, diagnostyczne i terapeutyczne.

ZADANIA DIAGNOSTYCZNE: Sonia Geller i Zbigniew Kość (1979) charakteryzują diagnozę kliniczną w następujący sposób: • diagnoza kliniczna oparta jest na studium przypadku (osoby) • jej celem jest rozumienie człowieka • badanie kliniczne ma charakter elastyczny (dopasowane do konkretnej osoby, problemu), a więc z gruntu nie może być ujednolicone • w diagnozie klinicznej przesłanką wnioskowania jest wiedza teoretyczna, a nie jak w diagnozie psychometrycznej statystyczna częstość występowania określonych cech • wnioskowanie kliniczne jest w dużej mierze intuicyjne, a rola diagnosty centralna

CELE POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO • diagnoza kliniczna jest ściśle związana z obszarem praktyki społecznej • w diagnozie klinicznej powinny być realizowane cele poznawcze (naukowe), ale w związku z odpowiadaniem na zapotrzebowanie społeczne, pożądane cele czysto poznawcze traktowane są jako drugorzędne w stosunku do podejmowanych czynności diagnostycznych • w centrum uwagi znajduje się postępowanie diagnostyczne – proces diagnostyczny organizowany jest ze względu na to komu i do czego mają służyć rezultaty postępowania diagnostycznego

Cele (za: Pasikowski, Sęk 2005) 1) cele interwencyjne • diagnoza stanowi etap przygotowawczy i pełni służebną rolę wobec celu nadrzędnego – zaplanowanej, intencjonalnej aktywności, skierowanej na wywołanie u podmiotu pożądanych zmian przykładem jest diagnoza dla celów terapii • nie zawsze jednak diagnoza jest wyodrębniona jako specyficzna aktywność poprzedzająca planowany proces zmiany (np. terapię psychologiczną)

Cele diagnozy prowadzonej ze względu na planowaną terapię: • stwierdzenie i opis występującego deficytu lub dysfunkcji • określenie drogi powstania aktualnego stanu (mechanizm) • określenie mechanizmów, które mogą doprowadzić do pożądanej zmiany wraz z ustaleniem zasobów i czynników kompensacyjnych • sformułowanie planu interwencji • Postępowanie diagnostyczne realizujące ww. cele może być wykorzystane nie tylko w planowaniu terapii, ale i w planowaniu rehabilitacji psychologicznej, interwencji kryzysowej, oddziaływań psychoprofilaktycznych (prewencja) oraz we wspomaganiu rozwoju.

2) cele selekcyjne szeroki zakres różnorodnych celów realizowanych w takich obszarach jak: • np. poradnictwo zawodowe, przydatność zawodowa, kwalifikacja do typów edukacji (np. celem jest określenie, czy ktoś spełnia pewne kryteria/ wymagania) • o ile samo postępowanie diagnostyczne może przybierać postępowania klinicznego, o tyle sam cel nie jest typowo kliniczny

Trzy typy (modele) diagnozy klinicznej (za: Kowalik, Brzeziński 1993, Kowalik 2005) • diagnoza różnicowa • diagnoza funkcjonalna • diagnoza interakcyjna (psychospołeczna)

Diagnoza różnicowa, inaczej nozologiczna jej głównym celem jest: • rozpoznanie choroby (zaburzenia), • odróżnianie jednej choroby od innej, jednego zaburzenia od innych zaburzeń. Zaklasyfikowanie osoby do określonej kategorii zaburzeń zgodnie z przyjętą klasyfikacją zaburzeń psychicznych. Obecne klasyfikacje zaburzeń psychicznych to: DSM -IV (APA) i ICD 10 (WHO).

symptom, syndrom, jednostka chorobowa • symptom (gr. symptoma) – zbieg okoliczności, tutaj: pojedynczy objaw choroby, osobny przejaw, oznaka choroby • syndrom (gr. syndrome) – połączenie, tutaj: zespół objawów • jednostka chorobowa (nozologiczna) – konkretny rodzaj choroby, np. grypa, schizofrenia • wyodrębnienie jednostki chorobowej możliwe jest dzięki nagromadzeniu wiedzy o: współwystępowaniu objawów (syndromy), objaw może wchodzić w skład różnych syndromów (stąd konieczność różnicowania), możliwościach leczenia (terapia), o typowych przebiegach, zmianach obrazu zaburzenia (rokowanie, prognoza)

Diagnoza funkcjonalna jej głównym celem jest opis i zrozumienie funkcjonowania człowieka w określonej sferze – inaczej opis pozytywnych i negatywnych właściwości psychicznych oraz psychologicznych mechanizmów funkcjonowania jednostki, wyjaśnienie problemów w jej funkcjonowaniu oraz prognoza skutków zachowań i zjawisk oraz możliwość zmiany tego, co problematyczne w funkcjonowaniu. Może dotyczyć problemów, deficytów lub mocnych stron w danej sferze funkcjonowania.

DIAGNOZA FUNKCJONALNA – OGÓLNE ETAPY POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO • analiza cech zachowania jednostki, włączając zachowanie obserwowane w sytuacji badania • opis funkcjonowania osoby zwłaszcza pod względem niesprawności, trudności • poszukiwanie przyczyn trudności, niesprawności, zwł. leżących w obszarze procesów psychicznych • określenie właściwości pozytywnych, które można wykorzystać w planowaniu i prowadzeniu procesu zmiany

Diagnoza interakcyjna jej głównym celem jest zrozumienie i określenie problemu zgłaszanego przez klienta na drodze postępowania diagnostycznego uwzględniającego negocjowanie (uzgadnianie) jego istoty i znaczenia wraz z klientem. Dokonuje się to w interakcji pomiędzy klientem i diagnostą. (Sęk, 2005)

METODY KLINICZNE WYKORZYSTYWANE W DIAGNOZIE PSYCHOLOGICZNEJ: • obserwacja • rozmowa psychologiczna • metody kwestionariuszowe (np. kwestionariusz STAI Spielbergera do badania lęku, kwestionariusz BDI Becka do badania poziomu depresji, MMPI do badania osobowości) • metody projekcyjne – wyzwalające indywidualne cechy podmiotu: jego pragnienia, uczucia, motywy, myśli : techniki rysunkowe (m. in. postać ludzka, drzewo, dom, rodzina), test plam atramentowych Rorschacha, test zdań niedokończonych • testy psychometryczne właściwości poznawczych i afektywnych (testy słowne, wykonawcze) (m. in. skala rozwojowa Termana – Merrill’a, Skala Leitera, test Wechslera) (Brzeziński, 2000 ; Sęk, 2005)

Podstawowe elementy konceptualizacji przypadku – propozycja Stemplewska - Żakowicz (za Stevens i Morris) 1. Podstawowe dane, w tym dane socjodemograficzne, obserwacyjne dotyczące statusu rodzinnego i zawodowego, historii korzystania z pomocy psychologicznej, aktualnego funkcjonowania i obrazu siebie. 2. Zgłaszane przez klienta trudności i objawy. 3. Treść wywiadu (ów). 4. Styl mówienia (tempo, intonacja, inne sygnały parawerbalne); zachowania niewerbalne (mimika, kontakt wzrokowy itd. ).

5. Przypuszczalne przeżycia emocjonalne klienta podczas sesji (wedle domysłów diagnosty), przeżycia psychologa w kontakcie z klientem (np. złość, atrakcyjność, sympatia). 6. Interakcja klient – psycholog (struktura typowej sesji, zdarzenia szczególne, wzorce komunikacji i kategorie stosowanych wypowiedzi). 7. Wyniki badań psychologicznych (testy, kwestionariusze, techniki projekcyjne i in. ) oraz dodatkowe dokumenty (dokumentacja medyczna, szkolna, a także fragmenty dziennika czy korespondencji).

8. Diagnoza nozologiczna (opis funkcjonowania klienta wg kryteriów wybranego podręcznika diagnostycznego). 9. Wnioskowanie : zestawienie hipotez cząstkowych i skonstruowanie modelu roboczego, zawierającego definicję problemu klienta oraz wyjaśniającego, w jaki sposób mechanizmy psychologiczne przypuszczalnie doprowadziły do powstania i utrzymywania się problemów. 10. Określenie celów postępowania (terapii) – krótkoterminowych i długoterminowych. 11. Planowanie interwencji – wybór strategii i technik oddziaływań, odpowiednich do celów postępowania i istoty problemu (opisanej w modelu roboczym).

12. Planowanie interwencji – wybór strategii i technik oddziaływań, odpowiednich do celów postępowania i istoty problemu (opisanej w modelu roboczym). 13. Planowanie oceny wyników postępowania – ustanowienie kryteriów oceny efektów (obserwacyjnych, samo- opisowych, behawioralnych, testowych i in. ). ( Stemplewska - Żakowicz, 2011)

PROFILAKTYKA: (PREWENCJA) Działania nastawione na zapobieganie różnym torom patologii.

Trzy rodzaje prewencji wg Caplana: • pierwotna: nastawiona na obniżenie prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń, czyli na zmniejszenie wskaźnika zachorowalności poprzez przeciwdziałanie czynnikom ryzyka, zanim spowodują wystąpienie zaburzeń • wg Cowena pierwotna prewencja psychopatologii oznacza zespół działań, które zmierzają do wzmocnienia psychologicznych zasobów i przeciwdziałania psychologicznym i społecznym czynnikom ryzyka (prewencja nerwic, zaburzeń osobowości, zapobieganie uzależnieniom, zapobieganie patologiom społecznym)

wtórna: stosowana w sytuacji pojawienia się wczesnych sygnałów zaburzeń, a jej celem jest powstrzymanie rozwoju patologii; można wykorzystywać metody właściwe dla terapii;

• trzeciego stopnia: • ma na celu zapobieganie skutkom przebytej choroby i hospitalizacji oraz przeciwdziałanie nawrotom choroby, np. nawrotom choroby alkoholowej; • może być realizowana metodami rehabilitacji i opieki środowiskowej; (Sęk 2005 za: Caplan, 1964)

RODZAJE DZIAŁAŃ PREWENCYJNYCH Prewencja może zmierzać do zmniejszenia lub usuwania czynników ryzyka, poprzez minimalizowane zagrożeń sytuacyjnych i środowiskowych, np. przez zmianę ryzykownych zachowań antyzdrowotnych i unikanie kontaktu z grupami ryzyka.

Strategie stosowane w działaniach prewencyjnych: • strategia negatywna: realizowana technikami wpływu społecznego, poprzez apele w mediach, perswazję z elementami uświadamiania szkodliwych konsekwencji czynników ryzyka i możliwości ich usuwania

• strategie pozytywne: polegają na wzmacnianiu zasobów odpornościowych jednostki i zasobów środowiska oraz na kształtowaniu licznych kompetencji służących przeciwdziałaniu zagrożeniom (Sęk, 2005)

ZADANIA TERAPEUTYCZNE

PSYCHOTERAPIA: jest świadomym i zamierzonym stosowanie klinicznych i interpersonalnych metod, wywodzących się ze sprawdzonych w psychologii twierdzeń, w celu towarzyszenia ludziom w zmianie lub modyfikacji ich zachowań, schematów poznawczych, emocji i/lub innych osobistych właściwości na takie, które uczestnicy tego procesu uznają za bardziej pożądane (Prochask, Norcross, 2006).

Psychoterapia to: • zamierzone i planowane działania • prowadzone przez odpowiednio wyszkolonych profesjonalistów • wobec osób o różnych zaburzeniach psychicznych, zaburzeniach zachowania czy problemach zdrowotnych • mające na celu zmianę ich wzorców zachowania czy struktur lub procesów intrapsychicznych.

PODSTAWOWE SYSTEMY TERAPEUTYCZNE: • terapia psychoanalityczna / psychodynamiczna • poznawczo – behawioralna • humanistyczno – egzystencjalna • terapia rodzin i małżeństw (systemowa).

12 CZYNNIKÓW LECZĄCYCH WYSTĘPUJĄCYCH W TERAPII INDYWIDUALNEJ I GRUPOWEJ wg YALOMA (1975) 1. NADZIEJA NA OSIĄGNIĘCIE ZMIANY: występuje już w momencie zgłoszenia się na terapię, modyfikując jej przebieg i efekty. 2. POSZERZENIE ŚWIADOMOŚCI zwane też WGLĄDEM: to nabywanie nowych informacji o doświadczanych pragnieniach, uczuciach i motywach postępowania. 3. MINITOROWANIE ZACHOWAŃ: kontrolowanie i śledzenie własnych wyborów i zachowań poprzez manipulowanie karami i nagrodami.

4. KATHARSIS, ODREAGOWANIE (wzbudzanie pobudzenia emocjonalnego) – powtórne przeżycie i wyrażenie traumatycznych przeżyć i doświadczeń. 5. NAŚLADOWANIE FUNKCJI TERAPEUTY: posługiwanie się takimi narzędziami badania rzeczywistości jak terapeuta. 6. UŚWIADOMIENIE EGZYSTENCJALNE: uświadomienie sobie takich aspektów siebie, które są związane z poczuciem sensu własnego istnienia, cierpienia, samotności.

Czynniki występujące w sytuacji terapii grupowej: 7. POCZUCIE PODOBIEŃSTWA (uniwersalizacja): spotkanie osób o podobnych problemach zmniejsza poczucie wyjątkowości na rzecz poczucia podobieństwa. 8. ALTRUIZM: przeżycie doświadczeń bycia pomocnym innej osobie poprzez dzielenie się własnym doświadczeniem.

9. KOREKTYWNE DOŚWIADCZANIE RODZINY PIERWOTNEJ: doświadczenie takiej pozycji czy roli w grupie, która jest odmienna od tej doświadczonej w rodzinie. 10. INTERPERSONALNE UCZENIE SIĘ – ODBIÓR INFORMACJI ZWROTNYCH udzielanych przez innych członków grupy. 11. INTERPERSONALNE UCZENIE SIĘ – UDZIELANIE INFORMACJI ZWROTNYCH. 12. SPÓJNOSĆ GRUPY: poczucie atrakcyjności grupy dla wszystkich jej członków.

ZABURZONE ZACHOWANIE Zachowanie: czynność ukierunkowana na cel, która ma swój wewnętrzny mechanizm regulacyjny. Czynność jest zaburzona wówczas, gdy nie spełnia następujących funkcji: • nie służy zaspokajaniu potrzeb człowieka, w tym potrzeby rozwoju; • nie służy wypełnianiu zadań życiowych wynikających z wymagań uspołecznionej kultury.

Zaburzone zachowanie (Zawadzki 1968): człowiek nie może za jego pośrednictwem wypełniać podstawowych zadań życiowych, tj. zaspokajać potrzeb i obronić się przed niebezpieczeństwami

Zaburzone zachowanie (Lewicki 1978): zachowanie (celowa czynność) zaburzone jest wówczas, gdy nie zaspokaja potrzeb człowieka, nie służy do wypełniania zadań wynikających z uczestnictwa w uspołecznionej kulturze. Czynnikami etiopatologicznymi są: • struktury biologiczne • struktury osobowościowe • sytuacje trudne

RÓŻNICE MIĘDZY ZABURZENIAMI W FUNKCJOWANIU OSOBOWOŚCI OSOBOWOŚĆ to zespół trwałych wzorców myślenia, odczuwania i zachowania charakteryzujący indywidualny styl życia i sposób adaptacji jednostki. Osobowość jest efektem współdziałania czynników konstytucjonalnych, rozwojowych i doświadczeń społecznych.

• Podstawowy wzorzec osobowości określa styl i jakość radzenia sobie człowieka z wyzwaniami życia. • O normalnym i zdrowym wzorcu osobowości możemy wnioskować, gdy jednostka przejawia zdolność do efektywnego i elastycznego radzenia sobie w swoim środowisku, gdy jej sposoby myślenia, zachowania i doświadczenia przyczyniają się do osobistej satysfakcji.

O zaburzonych wzorcach osobowości możemy mówić wtedy gdy są spełnione 3 kryteria: • sztywność adaptacyjna polegająca na uporczywym używaniu ograniczonego repertuaru tych samych schematów do radzenia sobie z różnorodnymi sytuacjami i problemami; • destrukcyjność schematów osobistych, które uporczywie powtarzane same tworzą problemy i szkody dla jednostki; • chwiejna równowaga – brak odporności na stres i podatność na destabilizację sposobów radzenia sobie.

• Wiele form i odmian osobowości, wymienianych w różnych systemach klasyfikacyjnych • jako „typy osobowości”, nie ma wymiaru chorobowego ani nie jest podłożem powstawania zaburzeń zdrowia. Nasilenie lub deficyty w zakresie poszczególnych cech mogą nieco utrudniać funkcjonowanie jednostki (np. skrajna ekstrawersja lub introwersja), ale nie powodują znaczniejszych zakłóceń, wymagających leczenia.

SPECYFICZNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Zalicza się do nich głęboko zakorzenione i utrwalone wzorce zachowań, odmienne od przeciętnych zachowań, typowych dla danej kultury. Odmienność przejawia się w wielu wymiarach funkcjonowania jednostki, w odmiennym: - spostrzeganiu - myśleniu - przeżywaniu emocjonalnym - w odnoszeniu się do innych ludzi. Powoduje to często poważne trudności w funkcjonowaniu społecznym jednostki i stanowi dla niej źródło subiektywnego cierpienia. Zaliczane tutaj zaburzenia osobowości ujawniają się już w okresie dzieciństwa lub dojrzewania i utrzymują się w okresie dorosłości. (Jakubik, 1999)

LITERATURA: J. Brzeziński, S. Kowalik (2000). Charakterystyka wybranych metod diagnozy klinicznej w: (red). H. Sęk. Społeczna psychologia kliniczna. Warszawa PWN. S. Geller, Z. Kość (1979). Diagnoza kliniczna a diagnoza psychometryczna w: L. Wołoszynowa (red. ). Materiały do nauczania psychologii. Seria III, tom 3. Warszawa PWN. A. Jakubik A. (1999). Zaburzenia osobowości. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL. S. Kowalik, J. Brzeziński (1993). Diagnoza kliniczna, (w: ) H. Sęk. Społeczna psychologia kliniczna. Warszawa: Wydawnictwo PWN. T. Pasikowski, H. Sęk (2005). Psychologiczna diagnoza kliniczna – etapy postępowania diagnostycznego a wynik diagnozy w: H. Sęk (red. ) Psychologia kliniczna. Tom 1. Warszawa PWN.

J. O. Prochask, J. C. Norcros (2006). Systemy psychoterapeutyczne. Analiza transteoretyczna. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia H. Sęk (red. ) (2000). Psychologia zdrowia. Warszawa PWN. H. Sęk, L. Cierpiałkowska (red. ) (2001). Psychologia kliniczna i psychologia zdrowia. Wybrane zagadnienia. Poznań Wydawnictwo Fundacji Humaniora. H. Sęk (red. )(2005). Psychologia kliniczna. Warszawa PWN, tom 1 i 2. K. Stemplewska – Żakowicz K. (2011). Diagnoza psychologiczna. Diagnozowanie jako kompetencja profesjonalna. Gdańsk, GWP. M. Susłowska (1975). Dorobek i perspektywy rozwojowe poslkiej psychologii klinicznej. Przegląd Psychologiczny 2, s. 141 – 153. B. Zawadzki (1959). Wykłady z psychopatologii. Warszawa, UW. B. Zawadzki (1968). Wybrane problemy psychopatologii w: (red. ). L. Wołoszynowa. Materiały do nauczania psychologii. Seria IV, tom 1. Warszawa