Neurofisiologa del Sueo Dra Cristina Papayannis Mdica Neurologa

Neurofisiología del Sueño Dra. Cristina Papayannis Médica Neurologa Servicio de Neurología CSM Nº 3 Ameghino Centro Epilepsia del Hospital Ramos Mejía ANMAT

Sueño: Definición El sueño es una de las función del sistema nervioso dentro de otras tantas como las funciones mentales superiores, las motoras, las autonómicas, etc. Es un proceso vital cíclico, complejo, activo y no pasivo como antes se creía. Tiene una estructura o arquitectura característica. Está regulado por un sistema neural y hormonal sumamente complejo. Tiene una importancia vital en el humano, ya que dormimos aproximadamente un tercio de nuestra vida.

Sueño: Rol y Función § Se ha demostrado que dormir es una actividad absolutamente necesaria. § Se llevan a cabo funciones fisiológicas imprescindibles para el equilibrio psíquico y físico de los individuos: restaurar la homeostasis del sistema nervioso central y del resto de los tejidos, restablecer la energía celular y consolidar la memoria. § La duración del sueño nocturno varía en las distintas personas con un promedio de 7 a 8 hs en adultos pero con amplia variación (oscila entre 4 y 12 horas). § En una misma persona, la necesidad de sueño cambia de acuerdo a la edad, estado de salud, estado emocional y otros factores. El tiempo ideal de sueño es aquel que nos permite realizar las actividades diarias con normalidad.

Sueño: Rol y Función En resumen: § Función reparadora § Función en el procesamiento de la memoria y en lo cognitivo en general § Regulación de la producción endocrina: hna crecimiento, cortisol, otras § Regulación de ritmos biológicos: “Cronobiología”, a través de los ciclos de luz-oscuridad (melatonina).

Fisiología del sueño § Vivimos en 2 estados fisiológicos: vigilia y sueño (algunos hablan de 3 estados por dividir al sueño en dos estados totalmente distintos) § Para iniciar un cambio de estado de conciencia se “prenden” unos grupos neuronales y se “apagan” otros, paulatinamente, como una forma dinámica de interacción entre partes del tallo cerebral y porciones de la corteza cerebral. § La excitabilidad de las neuronas corticales y talámicas cambia según el estado fisiológico. § Estos cambios se reflejan en el EEG que es el que nos permite ver la actividad eléctrica neuronal.

Fisiología del sueño § Por ejemplo: el sistema reticular activadora Ascendente(SRAA) mantiene la vigilia a través de neuronas del tronco del encefalo, el hipotálamo y el diencefalo. § Los neurotransmisores mantienen los procesos cognoscitivos, emocionales, de atención, activadores y conductuales (catecolaminas: dopamina, adrenalina, histamina y otros como glutamato, aspartato, serotonina, etc. § La fotoestimulación de la retina modula los núcleos supraquiasmáticos (NSQ) o reloj central (pineal— melatonina)

Etapas del sueño § Sueño No REM Fase I-II de sueño Fase III-IV de sueño (lento) § Sueño REM o (MOR) con mov oculares rápidos con atonía en músculos Cada ciclo dura unos 60 -90 minutos, se registran de 4 a 6 por lo general por noche. § Al inicio de la noche predomina el sueño lento y a medida que se avanza ocupa cada vez menos tiempo, mientras que la duración de los periodos de sueño REM aumenta en los sucesivos ciclos.

Hipnograma: arquitectura del sueño

Fisiología del sueño § A principios del siglo XX, se creía en la existencia de un factor humoral que generaría el sueño por su acumulación en el SNC. § En el curso del siglo se descubrieron péptidos neuroactivos que podrían participar en los procesos de cambios de estados de conciencia. § Se estudiaron la serotonina, el nucleótido adenosina (las metilxantinas, como la cafeína, lo inhibían al bloquear sus receptores); los opioides endogenos; endorfinas, somatostatina, cortistatina, factor liberador de hormona del crecimiento, prostaglandina D 2, citoquinas, insulina, colecistocinina, bombesina, interleucina, péptido inductor del sueño Delta, hormona del crecimiento, y prolactina. § Para iniciar la transición de la vigilia al sueño, se produce activamente un cambio del estado simpático al parasimpático, y los sistemas de activación se atenúan probablemente a través de neuronas GABAérgicas que podrían estar selectivamente activas durante el sueño lento, o sueño No REM.

Cambios en el sueño en la niñez o durante el desarrollo § El recién nacido duerme unas 17 horas al día, pero no lo hace de forma continua. Se observan aproximadamente siete períodos de sueño y de vigilia, repartidos regularmente a lo largo del día y de la noche, durante los primeros tres meses de vida. § A los tres meses de edad el niño duerme unas 15 horas diarias (más de la mitad son nocturnas) y el sueño está organizado en 4 -5 períodos; a los 6 meses de edad casi todos los niños duermen 12 horas por la noche y 1 o 2 siestas. La diferenciación de los patrones EEG sueño-vigilia comienza a ser más clara después del tercer mes de vida, siendo los criterios de interpretación de las fases del sueño superponibles a los empleados en el adulto (sueño no-REM, sueño REM).

Cambios en la niñez durante el desarrollo Sueño REM. Durante el primer año de vida existe un descenso del tiempo de sueño en fase REM (desde un 50% en el nacimiento hasta un 30% a los 12 meses) y un incremento del tiempo de latencia entre el inicio del sueño y la primera fase REM. Al año de vida los niños suelen dormir unas 12 -14 horas y una siesta tras la comida. La cantidad de sueño nocturno disminuye paulatinamente hasta los 5 años. La siesta suele desaparecer a los 3 años de edad con la escolarización y en ese momento el sueño nocturno tiene una duración aproximada de 10 horas. Después de los 6 años, la arquitectura del sueño comienza a ser más parecida a la de los adultos.

Cambios en el sueño en el anciano En los ancianos pueden observarse las siguientes modificaciones del sueño: – Disminución del tiempo total de sueño y aumento del número de despertares (fragmentación del sueño), por lo que es frecuente la somnolencia diurna. –– Disminución de la profundidad del sueño: el porcentaje de estadios 3 y 4 de sueño no-REM disminuye con la edad (< 10% del sueño total). – El descenso del tiempo de sueño REM también ocurre, pero es menos marcado (< 20% del sueño total).

Producción onírica § Se produce durante el REM. § Si bien siempre soñamos solo recordamos los sueños de los últimos ciclos y si nos despertamos durante ellos y rápidamente se olvidan § Del contenido onírico es parte del trabajo en psicoanálisis y una forma en que el contenido inconsciente se nos manifiesta.

Trastornos del sueño § Los trastornos del sueño son problemas relacionados con el dormir. § Estos incluyen dificultades para conciliar el sueño o permanecer dormido, quedarse dormido en momentos inapropiados, dormir demasiado y conductas anormales durante el sueño. § Se diagnostican por anamnesis pero algunas casos requieren de un estudio especifico que se denomina polisomnografía (PSG)

¿Que es la PSG? § Es un estudio o prueba para evaluar el sueño. Este examen registra ciertas funciones corporales a medida que uno duerme o trata de dormir. Se utiliza para diagnosticar trastornos del sueño. § Se puede llevar a cabo tanto en un centro o laboratorio del sueño como a domicilio (menos fiable). § En los últimos años a aumentado en gran medida su uso, con listas de esperas largas para turnos.

PSG Un estudio del sueño mide los ciclos y etapas del sueño y se registran distintos parámetros con sensores (mínimo de 12 canales por lo general) § Las ondas cerebrales (EEG) § La actividad eléctrica de los músculos (EMG del mentón por lo general) § Los movimientos oculares (EOG) § El flujo de aire que entra y sale de los pulmones durante la respiración (flujo oronasal, mov. tóraco abdominales) § Saturación de oxígeno en la sangre § La posición del cuerpo § El esfuerzo y la frecuencia respiratoria § La frecuencia cardíaca (ECG)

Razones por las que se realiza el examen El examen ayuda a diagnosticar posibles trastornos del sueño como: § Somnolencia diurna (quedarse dormido durante el día) § Ronquidos fuertes § Períodos de contención de la respiración mientras duerme, seguidos por jadeos o resoplidos § Sueño intranquilo § Insomnio § Movimientos o conductas anormales durante el sueño como movimientos de las piernas, problemas de comportamiento durante el sueño.

PSG: Hipnograma § La distribución y proporción de las distintas fases de sueño son representadas en un gráfico conocido como hipnograma (en el eje de ordenadas se refleja las fases de sueño y en el eje de abscisas, las horas de registro). § Este gráfico permite una visión global del estudio, mostrando la arquitectura del sueño y la recurrencia de los ciclos a lo largo de la noche. § En general, el sueño profundo es abundante en la primera mitad de la noche, mientras que el sueño REM predomina al final de la noche.

PSG: variables que se estudian

Trastornos del Sueño Hay más de 100 trastornos diferentes de sueño y de vigilia que se pueden agrupar en 4 categorías principales: § Problemas para conciliar el sueño y permanecer dormido (insomnio). § Problemas para permanecer despierto (somnolencia diurna excesiva). § Problemas para mantener un horario regular de sueño (problema con el ritmo del sueño). § Comportamientos inusuales durante el sueño (conductas que interrumpen el sueño).

Trastornos del Sueño

PROBLEMAS PARA CONCILIAR EL SUEÑO Y PERMANECER DORMIDO § El insomnio incluye dificultad para conciliar el sueño o para permanecer dormido. Los episodios pueden aparecer y desaparecer, durar entre 2 y 3 semanas (a corto plazo) o ser duraderos (crónicos). § El insomnio es el más frecuente de todos los trastornos del sueño en la población general

Insomnio § Forma persistente de dificultad para la conciliación o el mantenimiento del sueño, despertar precoz , o un sueño poco reparador, a pesar de disponer de condiciones adecuadas para el sueño. § Es necesario que además el paciente presente al menos una de las siguientes molestias diurnas: fatiga o sensación de malestar general, dificultad para la atención, concentración o memoria, cambios en el rendimiento socio-laboral (o escolar, en el caso de los niños), alteraciones del ánimo o del carácter, somnolencia, disminución de la energía, motivación o iniciativa, propensión a cometer errores en el trabajo o en la conducción de vehículos, síntomas somáticos como tensión muscular o cefalea, y preocupaciones, obsesiones o miedos en relación con el sueño. . § Existen muchos subtipos de insomnio en la clasificación: agudo, psicofisiológico, idiopáticos, asociado a enfermedades mentales, a enfermedades médicas por drogas o fármacos, etc.

Insomnio: Efectos en la salud • Escaso nivel de concentración • Disminución del nivel de Calidad de Vida • Aumento de la aparición de Depresión, Ansiedad y otro tipo de enfermedades • Disminución de la calidad del trabajo • Aumento de la utilización de los sistemas de salud EFECTOS PERSONALES SOCIALES

Trastornos del Sueño como causa de accidentes Dormirse al volante de un automóvil puede desencadenar en un accidente con graves consecuencias para el conductor, y otras personas involucradas, incluso mortales. Un alto porcentaje de los accidentes de tráfico se producen por quedarse el conductor dormido al volante o por haber sufrido un incidente de falta de atención debido al sueño.

PROBLEMAS PARA PERMANECER DESPIERTO El hipersomnio es una afección en la cual las personas tienen una somnolencia diurna excesiva, lo que quiere decir que se sienten cansadas durante el día. El hipersomnio también puede incluir situaciones en las que la persona necesita dormir demasiado. Esto se puede deber a otras afecciones ya sean sistémicas o neurológicas. Las causas de este problema incluyen: § Afecciones médicas tales como la fibromialgia y el hipotiroidismo § Mononucleosis u otras enfermedades infecciosas § Narcolepsia § Apnea obstructiva del sueño § Cuando no se puede encontrar ninguna causa para la somnolencia, se denomina hipersomnio idiopático.

PROBLEMAS PARA MANTENER UN HORARIO REGULAR DE SUEÑO § También se pueden presentar problemas cuando no se mantiene un horario constante de sueño y de vigilia, lo cual sucede cuando se viaja cruzando zonas horarias distintas y con trabajos por turnos en horarios rotativos, particularmente los que trabajan en las noches. § Los trastornos que involucran una interrupción del horario del sueño incluyen: § Síndrome de sueño y vigilia irregulares § Síndrome del desfase horario § Insomnio paradójico (la persona realmente duerme una cantidad de tiempo distinta a la que cree) § Trastorno del sueño a causa del trabajo por turnos § Fase de sueño retrasada, como en los adolescentes que se van a dormir muy tarde en la noche y duermen hasta el mediodía § Fase de sueño avanzada, como en los adultos mayores que se van a dormir temprano por la tarde y se despiertan muy temprano

CONDUCTAS QUE INTERRUMPEN EL SUEÑO § Las conductas anormales durante el sueño se denominan parasomnias. Son bastante comunes en los niños e incluyen: § Terrores nocturnos § Sonambulismo § Trastorno de comportamiento asociado al sueño REM o MOR (la persona se mueve durante el sueño MOR y puede representar sueños)

Problemas respiratorios: Síndrome de Apnea-Hipopnea SAH El Grupo Español de Sueño, en su Documento de Consenso, acepta las siguientes definiciones de los principales eventos respiratorios: § Apnea: ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria de > 10 segundos de duración § Hipopnea: reducción claramente discernible de la señal respiratoria (> 30% y < 90%) de > 10 segundos de duración, que se acompaña de una desaturación (≥ 3%) y/o un microdespertar en el EEG. § El número de apneas e hipopneas dividido por las horas de sueño es el índice de apnea-hipopnea (IAH). Un IAH > 5 -10 se considera anormal.

Apnea/hipopnea § Tanto las apneas como las hipopneas pueden ser obstructivas (cuando se acompañan de un aumento del esfuerzo toracoabdominal), centrales (si este esfuerzo está ausente) o mixtas (cuando se produce una combinación de ambos, siendo frecuente que comiencen por un componente central y terminen con un componente obstructivo). § Pocos o ningún episodios de suspensión de la respiración. Un IAH de menos de 5 se considera normal.

PSG: significado de los resultados anormales En los adultos, los resultados del examen por encima de 5 pueden significar que el paciente tiene apnea del sueño: § 5 a 15 es apnea del sueño leve § 15 a 30 es apnea del sueño moderada § Más de 30 es apnea del sueño grave Para hacer el diagnóstico y decidir sobre el tratamiento, el especialista del sueño también debe examinar: § Otros datos o parámetros evaluados en la polisomnografía § La historia clínica y las quejas referentes al sueño § El examen físico

Medidas de higiene del sueño § 1. Mantener un horario fijo para acostarse y levantarse, incluidos fines de semana y vacaciones. § 2. Permanecer en la cama el tiempo suficiente, adaptándolo a las necesidades reales de sueño. Reducir el tiempo de permanencia en la cama mejora el sueño y al contrario, permanecer durante mucho tiempo en la cama puede producir un sueño fragmentado y ligero. § 3. Evitar la siesta. En casos concretos, se puede permitir una siesta después de comer, con una duración no mayor de 30 minutos. § 4. Evitar las bebidas que contienen cafeína y teína. Tomadas por la tarde alteran el sueño incluso en personas que no lo perciben. § 5. El alcohol y el tabaco, además de perjudicar la salud, perjudican el sueño y, en este sentido, se debe evitar su consumo varias horas antes de dormir. § 6. Realizar ejercicio regularmente, durante al menos una hora al día, con luz solar, preferentemente por la tarde y siempre al menos tres horas antes de ir a dormir.

Medidas de higiene del sueño § 7. En la medida de lo posible mantenga el dormitorio a una temperatura agradable y con unos niveles mínimos de luz y ruido. § 8. El hambre y las comidas copiosas pueden alterar el sueño. Evitar acostarse hasta que hayan pasado dos horas después de la cena. Si se está acostumbrado a ello, tomar algo ligero antes de la hora de acostarse (por ejemplo, galletas, leche o queso), no tomar chocolate, grandes cantidades de azúcar y líquidos en exceso. Si se despierta a mitad de la noche, no comer nada o se puede comenzar a despertar habitualmente a la misma hora sintiendo hambre. § 9. Evitar realizar en la cama actividades tales como: ver la televisión, leer, escuchar la radio… § 10. Evitar realizar ejercicios intensos o utilizar computadora o celulares en las dos horas previas al sueño nocturno.

Para pacientes mayores tener en cuenta además: § 1. Limitar el consumo de líquidos por la tarde, sobre todo si la frecuencia urinaria es un problema. § 2. Pasar tiempo al aire libre y disfrutar de la luz solar. § 3. Caminar y hacer ejercicio en la medida de sus posibilidades, pero no cerca de la hora de acostarse. § 4. Tener en cuenta los efectos que ciertos medicamentos pueden tener sobre el sueño. Los estimulantes a la hora de acostarse y los sedantes durante el día pueden afectar de forma desfavorable al sueño.