ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS R 2 MI ALINE GARCIA ARTEAGA

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS R 2 MI ALINE GARCIA ARTEAGA

GENERALIDADES • Grupo de enfermedades caracterizadas por inflamación de la columna vertebral, articulaciones axiales y en algunos casos de articulaciones periféricas con predominio de extremidades inferiores “ENTESITIS” Inflamación de zonas adyacentes al hueso Oligoartritis asimétrica

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS ESPONDILITIS JUVENIL Espondilitis anquilosante Artritis psoriásica Artritis reactiva ESPONDILOARTROPATIAS INDIFERENCIADAS SINDROME SAPHO Artritis asociada con EII

Generalidades • Afecta a jóvenes ▫ 30 años • Sin predominio de sexo ▫ Excepto EA H: M = 3: 1 • Es poligénica • Factor genético: MHC I HLA-B 27 Arthritis & Rheumatism. March 2000; 43, 3: 485: 492

Predisposición genética Espondiloartropatías y asociación con HLA-B 27 Espondilitis anquilosante 90% Artritis reactiva 50 -80% Espondiloartropatía juvenil 80% Artritis psoriásica 50% Enfermedad Inflamatoria Intestinal 50% American Family Physician - Volume 69, Issue 12 (June 2004)

CARACTERISTICAS DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS • AUSENCIA DE FACTOR REUMATOIDE • AUSENCIA DE NODULOS REUMATOIDES • ARTRITIS ASIMETRICA DE PREDOMINIO EN MP´S MONO U OLIGOARTICULAR • SACROILEITIS Y FRECUENTE AFECTACION AXIAL • MANIFESTACIONES SISTEMICAS (MUCOCUTANEAS, GENITOURINARIAS, INTESTINALES Y OCULARES) • ASOCIACION A ANTIGENO HLAB 27 • AGREGACION FAMILIAR • PRESENCIA DE ENTESITIS

FISIOPATOLOGIA La entesis es la unión de un tendón, cápsula articular, ligamento o fascia muscular a un hueso. La función de la entesis: 1) crear un anclaje de tejidos blandos en el hueso 2) amortiguar el estrés en las zonas de anclaje 3) promover el crecimiento óseo. TA: tendón de Aquiles; FCE: fibrocartílago de la entesis; FCS: fibrocartílago sesamoideo; FCP: fibrocartílago periostal Braun J, Khan MA, Sieper J. Enthesitis and ankylosis in spondyloarthropathy: what is the target of the immune response? Ann Rheum Dis. 2008; 59: 985 -94

Enthesis as a target element in spondylarthritides Revisión. Volumen 2, Número 1, Enero 2006

SITIOS COMUNES DE ENTESOPATÍA EN PACIENTES CON ESPONDILOARTROPATÍAS • Tendón de Aquiles en su inserción en el calcáneo • Fascia plantar en su inserción en el calcáneo • Tendón patelar en su inserción en el tuberculo tibial • Porciones superior e inferior de la patela • Cabeza metatarsiana • Base del quinto metatarsiano • Inserción de los ligamentos espinales en los cuerpos vertebrales

1. - Síntomas clínicos e historia previa de: • Dolor lumbar o dorsal nocturno o rigidez matutina dorsal o lumbar • Oligoartritis asimétrica • Dolor de nalgas o dolor alterante • Dedos de salchicha • Dolor en talón o entesitis en otro sitio bien definido • Iritis Criterios diagnósticos 1 2 1 o 2 2 Sensibilidad 90. 8 % especificidad 96. 2 % >6 pts • Uretritis no gonocócica o cervicitis dentro del mes previo al inicio de la artritis • Diarrea aguda dentro del mes previo al inicio de la artritis • Psoriasis, balanitis o enfermedad inflamatoria intestinal 2. -Hallazgos Radiográficos CRITERIOS DE AMOR ESPONDILOARTROPATIA 1 1 2 • Sacroileitis grado 2 si es bilateral, grado 3 si es unilateral 3 3. -Carga genética • HLA B-27 positivo y/o historia familiar de EA, AR, Ps, Uveítis o EII 4. -Respuesta a tratamiento 2 • Mejoría clara dentro 48 hrs después de iniciado en tratamiento con AINES y/o recurrencia rápida después de descontinuarlo 2 Scand J Rheumatol 1999; 28: 332± 5

Criterios diagnósticos para Espondiloartropatía (European Study Group) • Dolor de columna de tipo inflamatorio o sinovitis • Historia familiar positiva Sensibilidad 83. 5 % • Uretritis /cervicitis o diarrea un mes previo a la artritis especificidad 95. 2 % • Rigidez matutina / duración mayor de 3 meses Dolor en las regiones glúteas alternando entre el lado izquierdo y el derecho • Enfermedad Inflamatoria Intestinal • Psoriasis • Entesopatía • Sacroileítis

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

GENERALIDADES • ENFERMEDAD CRONICA INFLAMATORIA DE CAUSA DESCONOCIDA • PRINCIPALMENTE EL ESQUELETO AXIAL • ARTICULACIONES PERIFERICAS • AFECCION EXTRA ARTICULAR Ankylos= curvado; spondylos= disco intervertebral American Family Physician - Volume 69, Issue 12 (June 2004). The Journal of Rheumatology 2006, Volume 33 Supplement 78.

• GENTE JOVEN GENERALIDADES • MENOR DE 40 AÑOS • PICO ENTRE 20 -30 AÑOS • HOMBRES 2. 5: 1 • DESARROLLO LENTO Y GRADUAL • DOLOR LUMBAR Y RIGIDEZ PROGRESIVA • ASOCIACION CON HLA B 27 � Prototipo de espondiloartropatías � Prevalencia varia según etnia: Depende de la frecuencia de HLA-B 27 de cada población. � 67. 7 por 100, 000 en Europa (0. 1 -1. 4%) � 17 por 100, 000 en EUA (0. 1 -0. 2%) � Baja prevalencia en raza negra y japoneses Br J Rheumatol 1985; 24: 242 -9

• HLA-B 27 ▫ Existen 13 subtipos ▫ B*2701 - B*2713 �B*2706 y B*2709 se asocian con EA ▫ Solo 1 -3% de las personas positivas desarrollan EA ▫ El 20% de los familiares de primer grado de pacientes con EA �Concordancia gemelos �Monocigóticos 63% �Dicigóticos 12. 5% The Journal of Rheumatology 2006, 33, Suppl 78

ANATOMIA PATOLOGICA SACROILEITIS PRIMERA MANIFESTACION • SINOVITIS • ENTESITIS Erosiones y esclerosis en articulaciones sacroiliacas • PREVALENCIA DE MACROFAGOS • LINFOCITOS T • OSTEOCLASTOS Br J Rheumatol 1985; 24: 242 -9 • REGENERACION DE FIBROCARTILAGO • OSIFICACION • OBLITERACION DE LA ARTICULACION

MANIFESTACIONES CLINICAS • PRIMEROS SINTOMAS AL FINAL DE LA ADOLESCENCIA O AL COMIENZO DE LA EDAD ADULTA MEDIANA 23 AÑOS FATIGA COMO PRIMER SINTOMA 65% A LOS POCOS MESES EL DOLOR SE VUELVE MAS PROLONGADO Y ES BILATERAL PUEDEN CURSAR CON HIPERSENSIBILIDAD RIGIDEZ LUMBAR MATUTINA QUE MEJORA CON EL EJERCICIO Y REAPARECE DESPUES DE UN PERIODO DE INACTIVIDAD DOLOR SORDO, INSIDIOSO EN GLUTEOS Y REGION LUMBAR BAJA 75% Br J Rheumatol 1985; 24: 242 -9.

Trocanter Apofisis espinosas Articulacion esternocostal Crestas iliacas Ann Rheum Dis 1973; 32: 354– 63

Hallazgos clínicos 1. - PERDIDA DE LA MOVILIDAD DE LA COLUMNA 2. - LIMITACION DE LOS MOVIMIENTOS DE FLEXION Y EXTENSION CAMBIOS POSTURALES: • LORDOSIS LUMBAR • ATROFIA DE GLUTEOS • XIFOSIS TORACICA 3. - DOLOR ARTICULAR CON COMPRESION DIRECTA DOLOR PERSISTENTE AL INICIO PERIODOS DE EXACERBACIONES Y REMISIONES Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134 J Can Chiropr Assoc 2007; 51(4)

Hallazgos clínicos • Signos clínicos ▫ Determinación de inflamación articular �Prueba de Patrick (indicio de artritis de cadera) �Prueba de Gaenslen (lesión sacroiliaca) The Journal of Rheumatology 2006, 33, Suppl 78

GRADO DE DISCAPACIDAD EXAMEN FISICO a) COLUMNA CERVICAL ARTICULACION COSTOVERTEBRAL: POR GRADO DE EXPANSION TORACICA • 4 TO ESPACIO INTERCOSTAL • ESPIRACION E INSPIRACION PROFUNDA. > 2. 5 CMS C) REGION LUMBAR: TEST DE SCHOBER Unión lumbosacra

ACTUAL MEDICINE MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES ATAQUE DURA NO MAS DE 2 MESES OCURRE EN 17 POR CADA 100 MIL PERSONAS AL AÑO MAS DEL 50% HLA B 27, CON RECURRENCIA DE 3 EPISODIOS POR AÑO UVEITIS AGUDA ANTERIOR • COMPLICACION MAS FRECUENTE • 40% DE LOS PACIENTES • PRECEDE A LA ESPONDILITIS • EPISODIO UNILATERAL • DOLOR • FOTOFOBIA • LAGRIMEO • RECURRENCIA EN LADO OPUESTO Arthritis Rheum 2001; 44: 1876– 86.

ACTUAL MEDICINE ENTEROPATIA INFLAMATORIA 5 -10% • CUCI • CHRON • ASOCIACION DEBIDA A PROCESO INFECCIOSO • SALMONELLA, KLEBSIELLA, CAMPYLOBACTER, SHIGELLA, YERSINIA • INFECCIONES DE TRACTO URINARIO ARTRITIS PSORIASICA • ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA PIEL MEDIADA POR SISTEMAS INMUNES • LESIONES ENGROSADAS, ESCAMADAS E INFLAMADAS • 75% CON FORMA LEVE (AFECTA UNA PARTE DEL CUERPO) • FACTORES AMBIENTALES Y GENETICOS Generini S, Forri G, Matucci Cerinic M. Spondylartropathy in inflammatory bowel disease. Clin Exp Rheumatol 2002; 20 (Suppl. 28): S 88 -S 94

ACTUAL MEDICINE OTRAS MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ASINTOMATICA • INSUFIENCIA AORTICA • BLOQUEO AV DE TERCER GRADO EN PACIENTES CON SA DE LARGA EVOLUCION • 1 POR CADA 100 PACIENTES • LESIONES PULMONARES ASINTOMATICA • CAVERNAS • FIBROSIS DEL LOBULO PULMONAR SUPERIOR 1. 5% CAUSA DESCONOCIDA BIOPSIAS TRANSBRONQUIALES CON DATOS DE FIBROSIS

COMPLICACION MAS IMPORTANTE -FRACTURA VERTEBRAL -PARTE BAJA DE COLUMNA CERVICAL LA + AFECTADA SUELEN ESTAR DESPLAZADAS LESIONAN LA MEDULA OSEA Arthritis Rheum 2001; 44: 1876– 86. COMPLICACIONES SUBLUXACIONES ESPONTANEAS - COMPRESION DE MEDULA ESPINAL SINDROME DE CAUDA EQUINA • POR LESION DE NERVIOS LUMBOSACROS • DISESTESIA • ALTERCION DE FUNCIONES MOTORAS (VEJIGA, INTESTINALES, IMPOTENCIA)

ACTUAL MEDICINE SIGNOS RADIOGRAFICOS DATOS DE ALTERACION DE ARTICULACION SACRO ILIACA 1. - BORRAMIENTO DEL BORDE CORTICAL DEL HUESO SUBCONDRAL 2. EROSIONES 3. -ESCLEROSIS 4. “PSEUDOENSANCHAMIENTO” DEL ESPACIO ARTICULAR 5. ANQUILOSIS FIBROSA 6. - ANQUILOSIS OSEA SOLO 40% DE LOS PACIENTES PRESENTAN DATOS DE SACROILEITIS A LOS 10 AÑOS DE DX LOS CAMBIOS RX MAS LESIONES Y SU ESPECIFICOS TENDENCIA A OCURREN EMPEORAR EN ARTICULACIONES SUELE SER BILATERAL Y SACROILIACAS SIMETRICA Arthritis Rheum 2001; 44: 1876– 86.

ACTUAL MEDICINE 1. ENDEREZAMIENTO 2. -ESCLEROSIS 3. - EROSION “CUERPOS VERTEBRALES CUADRADOS” 4. - FORMACION DE SINDESMOFITOS (Stoke ankylosing spondylitis spine) ASSS score • CAMBIOS RADIOGRAFICOS • ≥ 2+ bilaterales o ≥ 3+ unilateral es positivo para sacroielitis SIGNOS RADIOGRAFICOS COLUMNA LUMBAR Osificación de ligamento interespinoso, y anquilosis de facetas. Arthritis Rheum 2001; 44: 1876– 86.

Rx • Rx anteroposterior de pelvis • Evidencia de sacroileítis para diagnostico definitivo de EA Criterios de New York para evidencia radiológica de sacroileítis 0 Normal 1 Sospecha Sospechosa sin anormalidades definitivas 2 Sacroileitis mínima Evidencia de esclerosis y erosiones mínimas sin cambios en amplitud de espacio articular 3 Sacroileitis moderada Esclerosis definitiva en ambos lados de la articulación, erosiones, y ensanchamiento de espacio interóseo Obliteración articular completa con o sin esclerosis Anquilosis residual 4 Márgenes limpios, sin esclerosis Sacroileitis Sensibilidad 70 -75% Especificidad 80 -84% Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134 J Can Chiropr Assoc 2007; 51(4)

ACTUAL MEDICINE ESTUDIOS DE IMAGEN RM : MUY SENSIBLE Y ESPECIFICA: • INFLAMACION ARTICULAR EDEMA PERIENTESITICO • CAMBIOS EN EL CARTILAGO • EDEMA SUBYACENTE DE LA MEDULA OSEA TAC Y RM PUEDEN DETECTAR LESIONES EN ESTADIOS MAS TEMPRANOS Sacroileitis bilateral. Esclerosis periarticular y erosiones. Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

ACTUAL MEDICINE LIQUIDO SINOVIAL ESTUDIOS DE LABORATORIO VSG PROT C REACTIVA ANEMIA NORMAL INFLAMATORIO APARIENCIA CLARO-OPACO WBC/mm 3 <200 >200 PMN <25% >50% Cultivo NEGATIVO Glucosa = SERICA 25< GLUC SERICA PRESENCIA DE ANTIGENO HLA B 27 NO NECESARIA NI SUFICIENTE PARA EL DIAGNOSTICO

ETIOPATOGENIA ACTUAL MEDICINE DIAGNOSTICO CRITERIOS DE NUEVA YORK 1. - ANTECEDENTE DE DORSALGIA 2. -LIMITACION DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA LUMBAR 3. -EXPANSION TORACICA LIMITADA 4. -SACROILEITIS RADIOGRAFICA Cuarto criterio mas uno de los otros 3 es diagnostico de SA DOCUMENTAR EL DIAGNOSTICO EN UNA FASE ANTES TEMPRANA QUE APAREZCA DEFORMIDAD IRREVERSIBLE Ann Rheum Dis 1973; 32: 354– 63

Criterios EA Criterios modificados de la clasificación de New York para EA Criterios clínicos Dolor lumbar y rigidez por más de 3 meses que mejora con el ejercicio pero no con el reposo Limitación de la movilidad de columna lumbar en planos sagital y frontal Limitación en la expansión torácica comparado con pacientes del mismo sexo y edad Criterios radiológicos Sacroileítis unilateral grado 3 -4 o Sacroileítis bilateral grado > 2 Grado EA definitiva si los criterios radiológicos están asociados con al menos 1 criterio clínico EA probable si: 3 criterios clínicos Criterio radiológico presente sin algún signo o síntoma de los criterios clínicos Arthritis Rheumat. 1984; 27. 361 -8

GRADO DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD 1. - 4 DE 10 DX

CALIDAD DE VIDA HABILIDAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES COTIDIANAS Arthritis Rheum 1999; 42 Suppl 9: S 72.

ACTUAL MEDICINE TRATAMIENTO 1. - ELIMINAR O REDUCIR LO MAS POSIBLE LOS SINTOMAS 2. - RESTAURAR LA FUNCION 3. - PREVENIR PROGRESION DE DAÑO ARTICULAR 4. PREVENIR ANQUILOSIS METAS TODO TRATAMIENTO INCLUIRA UN PROGRAMA DE EJERCICIO IDEADO PARA MANTENER LA POSTURA Y EL ARCO DE MOVILIDAD 5. - MINIMIZAR MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Arthritis Rheum 2001; 44: 1876– 86.

AINES • BASE DE TRATAMIENTO • REDUCEN EL DOLOR, LA HIPERSENSIBILIDAD • AUMENTAN LA MOVILIDAD • EVOLUCION RADIOGRAFICA MAS LENTA EN PACIENTES QUE LOS TOMAN DIARIAMENTE VS PRN Arthritis Rheum 2001; 44: 1876– 86. TRATAMIENTO

Tratamiento • DMARDs ▫ Segunda línea ▫ Eficacia no comprobada en EA ▫ Sulfasalazina �Eficaz en artritis periférica pero no en axial �No diferencia significativa vs placebo (2 gr/d) ▫ Metotrexate �Eficacia inconsistente �No diferencia significativa Naproxeno vs Metotrexate + Naproxeno (7. 5 mg/sem) ▫ Leflunomida �No efectiva para axial, pero si mejora artritis periférica. � 100 mg/d x 3 d 20 mg/d x 6 meses. J Rheum 2006; 33(Suppl 78): 12 -23 c

ACTUAL MEDICINE Infliximab : Anticuerpo monoclonal anti TNFa/ de ratón se une y neutraliza TNFa , logrando interrumpir la cascada secuencial de activación de las vías inflamatorias mediadas por esta citoquina Adalimumab anticuerpo monoclonal anti TNFa humano Etanercept inhibidor competitivo de la unión del TNF a sus receptores de superficie celular Arthritis Rheum 2001; 44: 1876– 86.

ACTUAL MEDICINE DOSIS INFLIXIMAB • POR INFUSION IV • 3 -5 MGS /KG • SEGUNDA ADMINISTRACION A LAS 2 SEMANAS Y POSTERIORMENTE CADA 8 SEMANAS ETANERCEPT • SUBCUTANEA • 25 MGS 2 VECES POR SEMANA • 50 MGS UNA VEZ POR SEMANA ADALIMUMAB SUBCUTANEO 40 MGS CADA 2 SEMANAS

ACTUAL MEDICINE EFECTOS ADVERSOS INFECCIONES (TB DISEMINADA ) TRANSTORNOS HEMATOLOGICOS ( PANCITOPENIA) TRANSTORNOS DESMIELINIZANTES EXACERBACION DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA AUTOANTICUERPOS RELACIONADOS CON LUPUS ERITEMATOSO REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD HEPATOPATIA GRAVE USO RESTRINGIDO A PACIENTES CON DX DEFINITIVO QUE NO RESPONDA A TRATAMIENTO CON 2 AINES TODOS LOS PACIENTES SERAN SOMETIDOS A PRUEBA DE TUBERCULINA Arthritis Rheum 2001; 44: 1876– 86.

ACTUAL MEDICINE • INFECCION ACTIVA • CANCER • LUPUS • ESCLEROSIS MULTIPLE • EMBARAZO • LACTANCIA MATERNA Arthritis Rheum 2001; 44: 1876– 86. CONTRAINDICACIONES

ACTUAL MEDICINE TERAPIA FISICA

ARTRITIS REACTIVA 1916 Descrita por Hans Reiter

ARTRITIS REACTIVA • Sindrome de oligoartritis asimétrica que se produce durante o después de un proceso infeccioso (no siempre demostrado) con mayor afección de miembros inferiores • Enfermedad propia de adultos jóvenes • 60 -80% de los pacientes son HLA B 27 • Predisposición familiar SINDROME DE REITER ASOCIACION DE • Artritis post infecciosa • Uretritis • Conjuntivitis Clin Microbiol Rev. 2004 Apr; 17(2): 348 -69.

Epidemiología • Prevalencia 1/1000 habitantes • Incidencia: 4. 6 -13/100 0000 (Genitourinaria) 5 -14/100 000 (disentería) ▫ Incidencia Campylobacter 4. 3/100 000 • Hombres entre 20 y 40 años. (9: 1) • Predomina en la raza blanca. • En raza negra son HLA-B 27 negativos Nature 353, 321 -325

ARTRITIS REACTIVA 1. -AGENTE CAUSAL : Entérico: Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile Genitourinario: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum 2. -PATRON DE AFECCIÓN : artritis mono u oligoarticular de predominio en MP´S 3 -ARTRITIS REACTIVA AGUDA O CRONICA : > a 6 meses Chlamydia trachomatis Shigella Flexneri

Factores de riesgo • Antecedentes de ETS • Entre 20 y 40 años. • Historia familiar de Síndrome de Reiter • HLA-B 27 + • Ingesta de alimentos contaminados • Hombre • Cambio frecuente de pareja Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863– 883

Clínica • Artritis: ▫ Comúnmente oligoartritis, aunque también se puede presentar con poliartritis y monoartritis ▫ Axial �Sacroiliacas, lumbar, torácica y cervical , esternoclavicular y costoesternal ▫ Periférica �rodillas ▫ Entesitis �Fascitis plantar y tendón de Aquiles. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863– 883

Manifestaciones Sistémicas • Síntomas Oculares: ▫ Conjuntivitis ▫ Ardor o molestia con la luz, secreción conjuntival ▫ Uveítis anterior aguda. ▫ 5% desarrollan iritis ▫ 30 - 50% de pacientes con uveítis anterior tienen una enfermedad reumatológica de base Infect Clin NN Am 1919 (2005) 863– 883 Infect. Dis Clin Am (2005) 863– 883

Manifestaciones sistémicas ARTRITIS REACTIVA • Mucosas: ▫ Ulceras orales ▫ Balanitis circinada (más frecuente 36%) ▫ Disuria estéril • Cutáneas: ▫ Queratoderma blenorrágico (15%). �Si VIH se extiende y parece artritis psoriasica pustular crónica ▫ Onicodistrofia Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863– 883

Manifestaciones sistémicas • Síntomas Genitourinarios ▫ Uretritis , cervicitis ▫ Iniciarse en los 3 días siguientes a la infección, son transitorios ▫ Disuria ▫ Secreción uretral en el hombre ▫ Cistitis, hematuria y proctitis Infect Dis Clin N N Am Am 19 19 (2005) 863– 883 Infect

CRITERIOS DIAGNOSTICO Artritis reactiva Criterios de ARe Colegio Americano de Reumatología, 1981 • Artritis por más de 1 mes con uveítis o cervicitis • Artritis por más de 1 mes y uretritis/cervicitis/conjuntivitis bilateral • Episodio de artritis y conjuntivitis

�Leucocitosis y neutrofilia, en fase crónica puede aparecer anemia Diagnóstico �Proteína C reactiva elevada �VSG elevada �HLA-B 27 + �PCR de tejido sinovial � Tinción de Gram y cultivo bacteriológico � EGO: hematuria y leucocituria INCLUSIONES POR INMUNOFLUORESCENCIA Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863– 883 Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 21– 36

Complicaciones �Son raras. Pulmonares: Neumonía, derrame pleural Sistema nervioso: Neuropatía, alteración en el comportamiento Cardiovascular: pericarditis, arritmias Oculares : Uveítis Articulares: Artritis recurrente, artritis crónica , espondilitis Anquilosante Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863– 883 Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 21– 36

Pronóstico • 75% persisten con síntomas musculoesqueléticos por más de 1 año • 30% después de 6 años • Síntomas articulares duran 3 -5 meses; 15% crónicos • Ataques recurrentes + HLA-B 27 • Entesopatía y lesiones cutáneas persisten después de ceder los síntomas articulares • La actividad de la enfermedad y artritis se relaciona con la degradación incrementada de Colágeno tipo I Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863– 883

Tratamiento • Educación • Fisioterapia • Medicación aguda ▫ AINE’s ▫ Antibióticos (controversial) ▫ Inyección intra -articular de esteroides • Medicación crónica ▫ DMARDs ▫ Terapia biológica Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863– 883

Tratamiento • Antibióticos ▫ Tetraciclinas �Inhiben metaloproteinasas de la matriz y acción anti-inflamatoria. �Disminuyen la duración y severidad de los síntomas. Antibiótico Bacteria Duración Resultados Doxiciclina vs Placebo Chlamydia 3 m Sin mejoría del dolor o estado funcional Doxiciclina vs doxi/Rifampicina 9 m La combinación demostró disminución de la rígidez matutina Ciprofloxacino vs Placebo 3 m El tx agudo pudiera ser beneficioso 4 -7 años después Ciprofloxacino vs Placebo 6 m Disminuye artralgia y rigidez matutina Azitromicina 3 m Tx prolongado ineficaz Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863– 883

Tratamiento • DMARDs ▫ Sulfasalazina �Involucro de articulaciones periféricas. �Mejoría en intensidad y duración de los síntomas �No mejoría de enfermedad axial, pero si de la periférica. �MEJOR USO: Post- disentería ▫ Azatioprina y Metotrexate �Menor duración de síntomas �Sólo deben utilizarse en aquellos pacientes con inflamación crónica que no responde a AINES Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863– 883

Tratamiento • Terapia Biológica ▫ Infliximab ▫ Anticuerpo monoclonal derivado de ADN recombinado �Antiinflamatorio �Continúan en estudio. BASE de Tx: AINE’s y Fisioterapia Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863– 883

ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Introducción • CUCI • Enfermedad de Crohn • Enfermedad celiaca • Enfermedad de Whipple • Post- Bypass gástrico MANIFESTACIONES ARTICULARES Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513 -530

ARTRITIS Y EII • • • Crohn y CUCI prevalencia 0. 05 -0. 1% Afeccion H: M 1: 1 Prevalencia de artritis en EII 2 -26% Artritis periférica 10 -50% Manifestación extraintestinal más común • Curso de síntomas articulares paralelo al de la afección GI • EA 1 -10% • HLA-B 27 + 70% de pacientes con EII vs 15% en EII aislada o artritis periférica Epidemiología Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513 -530

Presentación �Dos patrones: 1. ARTRITIS PERIFÉRICA: Comienzo agudo, simétrica y migratoria • Rodillas, tobillos, codos y carpos • No es destructiva • No hay erosiones en Rx 1. AXIAL Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513 -530

LESION INTESTINAL • Lesiones inflamatorias : ▫ Agudas �Simulan enteritis bacteriana aguda. �Arquitectura intacta con infiltración de neutrofilos en lámina propia ▫ Crónicas �Distorsión de las vellosidades y criptas, úlceras aftoides e infiltración de células mononucleares en lámina propia Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513 -530

Patogénesis • Los mecanismos patogénicos aún no se conocen bien • Hiperproducción de TNF-α e IL-6 • En pacientes sometidos a bypass gástrico por obesidad mórbida Poliartritis asimétrica 20 -80% • Sobrecrecimiento bacteriano en muñón Aumento de la permeabilidad mucosa intestinal Aumento en absorción de complejos inmunes • Remisión posterior a la re-anastomosis Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513 -530

Cuadro clínico • Artritis periférica ▫ Clasificación: �Tipo 1 (pauciarticular) �Menos de 5 articulaciones �Aguda, autolimitada (< 10 semanas) �Coincide con recaídas de EII �Manifestaciones extraarticulares • • No erosiva Uveítis Pioderma gangrenoso Eritema nodoso �Tipo 2 (poliarticular) � 5 o más articulaciones �Los síntomas persisten por meses – años �Curso independiente a EII �Asociada a uveítis pero no con otras manifestaciones extraintestinales. Tipo 1: CUCI 3. 6% Crohn 6% Tipo 2: CUCI 2. 5% Crohn 4% Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513 -530

• Relación de síntomas entre artritis periférica y EII Cuadro clínico ▫ Precede la enfermedad intestinal o coincide con recaídas ▫ Si la artritis periférica remite, lo hace la enfermedad intestinal Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513 -530

CARACTERÍSTICAS DE ARTRITIS PERIFÉRICA CARACTERÍSTICA CROHN CUCI Cuadro clínico + + Asimétrica + + Afección a grandes articulaciones + + Carácter migratorio + + MP's > MT's + + Prevalencia 10 -20% 10% Distribución por sexo = = Frecuencia HLA-B 27 20 -25% No Sí Si (colon < íleon) No aplica Muy frecuente Destrucción Cartílago/hueso Raro Actividad hueso/intestino Usual Seronegativa Mono/oligoarticular Aumento de complicaciones Relación con localización Relación con otras enfermedades extraintestinales Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513 -530

CUADRO CLINICO CARACTERÍSTICAS DE ARTROPATÍA AXIAL EN PACIENTES CON CUCI O CROHN Prevalencia Distribución por Sexo Cuadro clínico 3 -5% H>M o = Presente antes o después de EII Frecuente Sacroileitis asintomática Frecuente Asociación entre síntomas articulares a intestinal Usualmente ausente Articulaciones Sacroiliaca, espinal, cadera y hombro Asociación con síntomas oculares o cutáneos Menos evidente que artritis periférica Asociación con HLA-B 27 Tratamiento 50 -75% Sintomática, fisioterapia temprana, Sulfasalazina, Inmunosupresores? ? Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513 -530

Laboratorio Leucocitosis y neutrofilia, en fase crónica puede aparecer anemia Factor Reumatoide – Proteína C reactiva elevada VSG elevada HLA-B 27 + Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513 -530

Tratamiento • Fisioterapia • AINE’s ▫ Pueden exacerbar síntomas de EII • Control de enfermedad intestinal • Sulfasalazina ▫ Mayor beneficio en artritis periférica y CUCI • Terapia biológica ▫ Infliximab �Infusión IV por 2 hrs a dosis de 5 mg/kg sem 0 – 2– 6 �Mantenimiento 5 mg/kg c/8 semanas Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513 -530

ARTRITIS PSORIASICA

Introducción Afección inflamatoria articular asociada a psoriasis • Afección articular posterior a años de afección cutánea (5 -15 años) Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486 Semin Fund Esp Reumatol. 2009; 10(2): 64 -68

Epidemiología • • • Psoriasis: 1 -3% en EUA APs 7 -31% de pacientes con Psoriasis No predominio de género Edad: 30 -50 años 10 -20 años después del inicio de Psoriasis Raza blanca > afroamericanos Incidencia: 6/100 000 Prevalencia: 100/ 100 000 Asociación con HLAB 27 en formas con sacroileítis bilateral 88% y 22% unilateral • No asociación en afección periférica Dermatol Clin 22 (2004) 477 – 486 Semin Fund Esp Reumatol. 2009; 10(2): 64 -68

Genética • 40% familiar de primer grado con Psoriasis o APs • HLA en cromosoma 6 • HLA-B 13, B 17, B 38, B 39, B 27, DR 4 y DR 7 (APs) • HLA-B 27 40% APs (forma axial) • HLA-DR 4 Forma poliarticular • HLA-B 39, B 27 y DQw 3 progresión de enfermedad Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

Patogenesis BJD 2007 157, 850: 860 J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

• 70% artritis después de años de dermatosis • 10 -15% la artritis precede a dermatosis • 15% dermatosis + artritis al inicio • Sólo el 35% notaron relación de la severidad de enfermedad en piel con la actividad en articulaciones • Afección a UÑAS - (onicólisis, lesiones punteadas, e hiperqueratosis ) ▫ Se encuentra en 80% Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

• Entidad distinta a AR Clínica ▫ Oligoartritis asimétrica -<5 articulaciones(inicial + común 50% , H: M 1: 1 MT´s: MP´s 1: 1 ) ▫ Frecuente afección de IFD AR ▫ Poliartritis simétrica 25% -<5 articulaciones(indistinguible a AR, > M: H, ¼ PX FR+ ▫ Diferencias con AR : Onicopatía , afección de IFD, ausencia de nódulos subcutáneos ▫ Artritis distal (aislada de IFD) 5% evoluciona a afección periférica oligo o poliarticular ▫ Artritis mutilans (5%) reabsorción de falanges, metacarpianos y metatarsianos ▫ Espondiloartropatía (40%) afección de esqueleto axial (sacroileitis o espondilitis ), dolor lumbar con rigidez matutina H > M ▫ EII en el 30% La severidad de enfermedad articular no se relaciona con la actividad de enfermedad de piel Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

Clínica • Entesitis ▫ Tendón de Aquiles ▫ Inserción de fascia plantar en calcáneo • Dactilitis (“dedos de salchicha”) • Uveítis crónica, bilateral • Onicopatía psoriásica (90%) Reacción periostial y dedo de Dermatol Clin 22 (2004) 477 – 486 salchicha Semin Fund Esp Reumatol. 2009; 10(2): 64 -68

Clínica Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

Criterios y Características Específicas de Moll y Wright de Ps. A • Los más simples y los más utilizados en los estudios actuales • 1. - Artritis inflamatoria (artritis periférica y/o sacroileitis o espondilitis) 2. - Presencia de psoriasis 3. - Ausencia (habitual) de pruebas serológicas para el factor reumatoide Semin Fund Esp Reumatol. 2009; 10(2): 64 -68

Criterios CASPAR Enfermedad inflamatoria articular (periférica, espinal o entesítica), con 3 o más de los siguientes: • Presencia actual de psoriasis, historia personal o familiar de psoriasis (2) • Onicopatía psoriásica (1) • FR – (1) • Dactilitis en la actualidad o historia de dactilitis (1) • Evidencia radiológica de neoformación ósea nueva yuxtaarticular (1) 3 pts o + Sensibilidad 91% Especificidad 98% Semin Fund Esp Reumatol. 2009; 10(2): 64 -68

Diagnóstico diferencial • • • Osteoartritis Gota Artritis Reumatoide Artritis reactiva Espondilitis anquilosante Artritis asociada a EII • Dolor articular • Historia de Psoriasis • Cambios radiográficos • Historia familiar de Psoriasis Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

Laboratorio • VSG • Proteína C reactiva • Leucocitosis • Hiperuricemia • Hipergammaglobulinemia Ig. A • Fr ▫ 10% Fr + y ANA’s + Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

• Radiografía: Imagen • Erosiones y disminución de espacio articular • No osteoporosis yuxtaarticular , osteopenia como en AR • Distribución asimétrica • Involucro de articulaciones IFD (reabsorción) +Proliferación ósea “lápiz en copa” • Reabsorción IFD E IFP “ lápiz” Lápiz en copa Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

Imagen Erosión que se extiende hasta capsula articular (erosión entesítica) Erosión entesítica con proliferación ósea de art. metatarsofalángica Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

– Axial • Sacroileítis asimétrica • Sindesmofitos vertebrales • Anquilosis intervertebral • Osificación paravertebral Osificaciones paravertebrales. Puentes asimétricos y segmentarios.

Imagen • IRM ▫ Más sensible vs Rx para Entesitis Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

Tratamiento • Frenar el proceso inflamatorio para de evitar el daño • Obtener alivio sintomático • Se debe sincronizar el tratamiento dirigido a resolver la enfermedad cutánea y articular • AINE’s y tratamiento tópico para la piel en casos leves ▫ No modifican el curso de la enfermedad ▫ No evitan progresión de erosiones • Glucocorticoides BJD 2007 157, 850: 860, J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

Tratamiento • Modificadores de la enfermedad ▫ Cuando no se toleran AINE’s o no se controlan los síntomas con ellos ▫ Antipalúdicos (hidroxixloroquina) (mejoran sintomas articulares , empeoran lesiones cutáneas) ▫ Metotrexate: útil en afección articular y cutánea ▫ Sulfasalazina ▫ Ciclosporina A • Casos rebeldes al tratamiento convencional terapia biológica ▫ Infliximab, etanercept y adalimumab BJD 2007 157, 850: 860, J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

Tratamiento Definición de APs leve, moderada o severa Respuesta a tratamiento Impacto en calidad de vida Leve Moderada Severa AINE's Requiere DMARDs o bloqueadores de TNF Mínimo Impacta en tareas de la vida diaria y funciones físicas/mentales; sin respuesta a AINE´s No puede realizar la mayoría de las Requiere DMARDs o actividades de la vida diaria; gran impacto bloqueadores de TNF u otras en funciones físicas/mentales; falta de terapias biológicas respuesta a DMARDs o bloqueadores de TNF J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

Pronóstico • Curso benigno. • Indicadores de peor pronóstico: ▫ ▫ Jóvenes Involucro extenso de piel Ciertos HLA Poliarticular Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486