Enfermedad de Parkinson Dra M Consuelo Burgos A

Enfermedad de Parkinson Dra. M. Consuelo Burgos A. Neuróloga Hospital Regional Rancagua julio 2016

Enfermedad de Parkinson • James Parkinson, describe (1817) este cuadro como “shaking palsy” o parálisis agitante, para describir la coexistencia de manifestaciones hipercinéticas (temblor) con otras hipocinéticas (bradicinesia)

Enfermedad de Parkinson • La enfermedad de Parkinson es una patología neurodegenerativa de inicio lento, de reducción progresiva en la velocidad y amplitud de los movimientos, con rigidez muscular y un temblor lento de cuenta monedas • ¿Enfermedad o sindrome? (Profesor Amos D Korczyn) • Teoría de enfermedad priónica (Olanow 2013) Neurology in practice. THE BARE ESSENTIALS Parkinson’s disease Andrew Lees 2010

Epidemiología • Prevalencia: 2/1000 en Chile estimación: 34. 000 pacientes • 1% de la población > 65 á • Edad media de inicio de los síntomas: 59 á • Ligero predominio del sexo masculino • Promedio de sobrevida: 15 a 20 años

Genética + Factores ambientales Factores de Riesgo • • • Factores Protectores: Sin diferencias por raza Mayor edad: principal F de R • Tabaco • Café Ruralidad, obesidad, trauma, sedentarismo, falta de ejercicio físico, ingesta de agua de pozo y exposición • a pesticidas Ácido úrico • AINEs • Cuadro clínico similar por toxinas ambientales: 1 -metil-4 fenil 1, 2, 3, 6 tetrahidropiridina (MPTP), manganeso, cianida y tolueno

Neuropatología • Severa pérdida de neuronas pigmentadas en la porción ventrolateral de la pars compacta de la sustancia nigra con presencia de inclusiones alfa sinucleínas en las neuronas nigrales sobrevivientes Cuerpos de Lewy

Neurodegeneración multicéntrica Núcleo Subtalámico GPi Caudado GPe Tálamo Putamen Substantia innominata Dopamina Serotonina Noradrenalina Amígdala A. Ventral tegmental Enfermedad de Parkinson SNpc Locus coeruleus Núcleo del Rafe Lang AE, Obeso JA. Lancet Neurol 2004; 3: 309 -16. © 2004, with permission from Elsevier. Núcleo Pedunculopontino 9

• Diagnóstico clínico basado en síntomas motores

Diagnóstico de EP es clínico

Imágenes en EP • TAC y RNM Cerebral • Se utilizan para descartar causas locales (vasculares, tumorales, etc. ) • PET y SPECT Cerebral • Permite evaluar el transportador de dopamina, estudia la vía presináptica. • Es de gran ayuda para diferenciar los parkinsonismos del temblor esencial • No permite diferenciar las diversas formas de parkinsonismos degenerativos, ya que en todos se altera la vía presináptica.

Tratamiento • Farmacológico ---- tto sintomático ---- ¿tto neuroprotector? • No farmacológico • Quirúrgico/estimulador cerebral dopaminérgico

Tratamiento de Síntomas… Motores Sensoriales Trastornos del sueño Cognitivos Disautonómicos

¿De qué factores depende el tratamiento sintomático? • Edad • Severidad de los síntomas y grado de discapacidad • Síntomas siquiátricos y /o cognitivos • Comorbilidad • Uso de otros fármacos, efectos adversos • Factor socioeconómico

Tratamiento Síntomas Motores Fenilalanina hidroxidasa • Levodopa Fenilalanina • Agonistas Dopaminérgicos • Inhibidores de la Monoamino oxidasa (IMAO) • Anticolinérgicos • Amantadina • Inhibidores de la Catecol-O-metil transferasa (ICOMT) Hidroxilasa. Dihidroxifenil alanina

Levodopa • El fármaco más efectivo en los síntomas • Mayor efecto en la bradikinesia, menos para el temblor y rigidez, sin efecto en la inestabilidad postural • • Presentaciones: Combinado con un inhibidor de la descarboxilasa periférica para bloquear su conversión a dopamina en la circulación sistémica y hepática para prevenir las náuseas, vómitos e hipotensión ortostática LEVODOPA 200 mg: • + CARBIDOPA (50 mg) (grifoparkin, saniter, sinemet, levofamil) • + BENSERAZIDA (50 mg) (prolopa, melitase, madozide)

Agonistas dopaminérgicos • Estimulan directamente los receptores dopaminérgicos sin necesidad de conversión • Pramipexol • Bromocriptina • No compiten con los áa en su absorción o al atravesar la BHE • No dependen del rescate y liberación neuronal • Ropirinol • Mayor duración del efecto • Apomorfina • Se asocian a menos fluctuaciones motoras que L-dopa • Lisuride • Rotigotina

Agonistas dopaminérgicos: Efectos adversos • • Similares a L-dopa: náuseas, vómitos, somnolencia, hipotensión ortostática, confusión y alucinaciones Edema periférico Ludopatía, descontrol de impulsos(>15%) • Parches de rotigotina: reacciones dérmicas • • Pergolide o cabergolina: enf. valvular cardíaca • Apomorfina: recciones cutáneas, precordalgia, angina, hipotensión ortostática • Disminuye la concentración de prolactina • Ataques de sueño con pramipexol • Mayor descontinuación del tto por RAMs • Si no se tolera un AD, se puede tolerar otro AD • Sd de desregulación dopaminérgica: uso compulsivo de fármacos dopaminérgicos

Tratamiento Manejo quirúrgico • ¿En quiénes? – EPI que inicialmente ha presentado buena respuesta al tratamiento, pero luego presenta fluctuaciones motoras o diskinesias que no responden al tratamiento con medicamentos – Paciente con temblor severo refractario a tratamiento farmacológico • No se recomienda en – Pacientes con enfermedades médicas que ↑ el riesgo de desarrollar complicaciones durante la Qx o post-Qx – Parkinsonismo plus – EPI con deterioro cognitivo o cuadro psiquiátrico significativos

Tratamiento Manejo quirúrgico • Técnicas quirúrgicas – Procedimientos ablativos: menor costo, irreversibles – Estimulación cerebral profunda: mayor control sintomático y ajustables • Diana quirúrgica – Núcleo subtalámico – Glóbo pálido interno – Núcleo ventro intermedio del tálamo

Tratamiento de Síntomas no Motores • • • Síntomas siquiátricos: Primera línea: Quetiapina – Dosis inicial 25 mg rango terapéutico 50 -150 mg/día – En alteraciones leves – Preventivo de evolución a estados graves Segunda línea: Clozapina – Dosis inicial 6. 75 rango 12. 5100 mg/día en monodosis en la noche – Agranulocitosis hgma semanal por 18 sem y luego mensual – Se reserva para alteraciones psiquiátricas graves • Antidepresivos: -- Citalopram -- Escitalopram -- Sertralina -- Mirtazapina -- Venlafaxina -- Paroxetina

Tratamiento Síntomas no Motores • Deterioro cognitivo Manejo: inhibidores reversibles de colinesterasa – Rivastigmina: inicio 1. 5 mg rango 6 – 12 mg – Donepecilo: inicio 5 mg dosis terapéutica 10 mg – Galantamina: inicio 4 mg/12 hrs dosis terapéutica 8 mg/12 hrs • Trastornos del sueño: -- Higiene del sueño -- Modafinilo -- Metilfenidato -- Café • - Disautonomía Gutron Oxibutinina Toxina botulínica NO OLVIDAR MANEJO DEL DOLOR

Tratamiento no Farmacológico Educación Ejercicio/KNT Nutrición Apoyo familiar Fonoaudiólogo Psicoterapia

Conclusiones • Enfermedad de Parkinson ≠ Parkinsonismo • Tratamiento farmacológico complejo • La enfermedad de Parkinson no es exclusiva del adulto mayor • Objetivos: prevención y detección precoz • ¿Todo temblor es Parkinson? • Diagnóstico realizado por especialista • Desafío: equipo multidisciplinario

Enfermedad de Parkinson Dra. M. Consuelo Burgos A. Neuróloga Hospital Regional Rancagua julio 2016

Unidad de Neurología HRR • Mayo 2015: se inicia policlínico de Trastornos del Movimiento todos los casos de sospecha de E. de Parkinson • En Mayo 2015, se inicia policlínico de distonías junto al Dr. Sergio Sanhueza (fisiatra) tratamiento con Toxina Botulínica (BOTOX) para blefaroespasmo, espasmo hemifacial, distonías cervicales. -- junio 2016: Plan ministerial, DYSPORT • Octubre 2016: test de olfato + ecotomografía transcraneal mesencéfalo

Unidad de Neurología HRR • Desafíos: - Equipo multidisciplinario especializado en EP - Incorporar otros fármacos a la canasta GES - Tratamiento Qx/DBS en GES? - Capacitación de Neurocirujanos

MEJOREMOS LA COMUNICACIÓN DE LA RED dra. mcburgos@gmail. com Dra. M. Consuelo Burgos A. Neuróloga – Trastornos del Movimiento Hospital Regional Rancagua