COREA DE CAUSA INMUNOLGICA Dra Javiera Tello Olivares

COREA DE CAUSA INMUNOLÓGICA Dra. Javiera Tello Olivares Residente Neurología Infantil HCSBA Septiembre 2015 Dr. Guillermo Fariña Kutz Neurólogo Infantil HCSBA

COREA Procede del griego κορεια (choreia), que significa danza. Corresponde a un trastorno del movimiento hipercinético caracterizados por movimientos involuntarios, breves, aleatorios, que pueden afectar a cualquier grupo muscular, fluyendo de forma impredecible de una parte del cuerpo a otra Walker R et al. Chorea. Continuum (Minneap Minn) 2013; 19(5): 1242– 1263. Vásquez-Sánchez et al. Actualización en Corea. Sánchez. Rev Neurol 2009; 48 (1): S 11 -S 16 Cardoso et al. Chorea: A journey through history. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2015; 5: tre-5 -296

HISTORIA Edad Media “Manía del baile” “La danza de San Vito” : Afectados eran aislados de población y mantenidos en Iglesia de San Vito Siglo XVI Paracelsus : 3 formas de Corea • Corea Imaginativa • Corea lasciva • Corea naturalis Siglo XVII 1686: Thomas Sydenham describe corea infantil, aunque no es hasta el siglo XX que se relaciona a la fiebre reumática. 1872 Huntington describe la enfermedad que lleva su nombre Cardoso et al. Chorea: A journey through history. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2015; 5: tre-5 -296.

Clasificación Agudo/Subagudo • • Más común en niños Etiología inmunológica e infecciosa son las más frecuentes Crónico • • Se debe considerar Enfermedad de Huntington Casos familiares, inicio edad adulta Gilbert D et al. Acute and Chronic Chorea in Childhood. Semin Pediatr Neurol 2009; 16: 71 -76

Clasificación AD Hereditario AR Ligado X Corea Hipóxico-isquémico Inmunológico/ Post infeccioso Adquirido Gravídico Fármacos Tóxico-metabólico Primario vs. Secundario

Inhibición Cortical Hipokinesia Hipertónica Sd. Rígido akinético Liberación Cortical Hiperkinesia Hipertónica - Hipotónica Distonía Corea • La modulación de proyecciones inhibitorias GABAérgicas del GPi al tálamo a través de proyecciones entre estriado-pálido suprime la actividad motora no deseada • Deficiencia proyecciones Facilitación motora tálamo-cortical excesiva Cardoso F et al. . Seminar on Choreas. . Lancet Neurol 2006; 5: 589– 602

FISIOPATOLOGÍA Cardoso F et al. . Seminar on Choreas. . Lancet Neurol 2006; 5: 589– 602

CLÍNICA Movimientos involuntarios brusco por flujo contracciones musculares en forma aleatoria Movimientos presentes en reposo, aumentan con maniobras distracción, desaparecen en sueño Se comprometen distintos grupos musculares de manera impredecible Pueden interferir en tono voz y respiración Impersistencia motora, “mano del ordeñador” No son suprimibles. Paracinesias Amplio repertorio etiológico • Naturaleza impredecible lo distingue de temblor y distonías • En estereotipias movimientos imitan conductas motoras más complejas • Tics poseen ansiedad anticipatoria, parcialmente suprimibles por voluntad • Mioclonías duración < 200 us contracciones musculares tipo “shock”, carecen de flujo continuo de movimiento Cardoso F et al. . Seminar on Choreas. . Lancet Neurol 2006; 5: 589– 602 Walker R et al. Chorea. Continuum (Minneap Minn) 2013; 19(5): 1242– 1263.

CLÍNICA Gilbert D et al. Acute and Chronic Chorea in Childhood. Semin Pediatr Neurol 2009; 16: 71 -76

Sanger T et al, Mov Disord 2010 ; 25(11): 1538 -49

Mink J et al. Movement disorders ii. Pediatrics in Review 2010; 31(7): 287 -295 Hermann A et al. . Diagnosis and Treatment of Chorea Syndromes. Curr Neurol Neurosci Rep 2015; 15: 1.

Vásquez-Sánchez et al. Actualización en Corea. Sánchez. Rev Neurol 2009; 48 (1): S 11 -S 16

COREA DE SYDENHAM (SC) • Thomas Sydenham describe movimientos coreicos post infecciosos (1686) • Relación causal con infección se establece en siglo XX • Causa más frecuente de corea en niños a nivel mundial • Causa más frecuente de corea adquirido • Corresponde a criterio mayor de fiebre reumática • Por si sólo hace el diagnóstico (Criterios modificados de Jones) • Sólo 1/4 de pacientes con fiebre reumática desarrollará SC Criterios de Jones modificados de Fiebre reumática Criterios Mayores • • • Carditis Poliartritis Corea de Sydenham Nódulos subcutáneos Eritema marginado Criterios Menores • Clínicos Fiebre Artralgia Historia previa fiebre reumatoide • Laboratorio Elevación parámetros fase aguda: VHS, PCR, leucocitosis Prolongación P-R en ECG Signos de infección estreptocócica • Elevación ASO • Cultivo (+) • Escarlatina Cardoso F. Sydenham’s Chorea. In F. E. Micheli, P. A. Le. Witt (eds. ), Chorea, Springer-Verlag London 2014; pp 57 -68

COREA DE SYDENHAM Epidemiología • Disminución incidencia SC en países desarrollados • Acceso a mejor atención en salud y ATB • Brasil 64% pacientes con corea tienen SC • Mayor incidencia niños de 5 -14 años en población indígena y del pacífico de Australia y Nueva Zelanda (3 -5/1000 niños) • 86, 7% pacientes con SC en Australia pertenecen a población indígena (Smith M et al, 2011) • 60% pacientes que presentan SC desarrollarán enfermedad cardiaca • Se estima que 15, 6 millones de personas a nivel mundial tienen enfermedad cardiaca reumática • 300. 000 casos identificados cada año Walker et al. An update on treatment on sydenham´s Chorea. Ther Adv Neurol Disorders 2010; 10(5): 301 -309 Cardoso F. Sydenham’s Chorea. In F. E. Micheli, P. A. Le. Witt (eds. ), Chorea, Springer-Verlag London 2014; pp 57 -68

COREA DE SYDENHAM Fisiopatología § Mimetismo molecular entre antígenos estreptocócicos y de SNC § Infección bacteriana genera reacción cruzada antígenos que alteran función de núcleos de la base § Detección proteínas M con epítope específico en 50% pacientes con SC Ø Reacciona con neuronas de núcleos de la base y corteza frontal § Anticuerpos con SC y no en Tourette o PANDAS § Títulos elevados de Ig. G reaccionan con antígenos plasmáticos del núcleo subtalámico y caudado § Presencia arteritis cerebral con degeneración celular Ø Histología: Hiperemia, edema endotelial, infiltración perivascular Cardoso F. Sydenham’s Chorea. In F. E. Micheli, P. A. Le. Witt (eds. ), Chorea, Springer-Verlag London 2014; pp 57 -68 Kirvan C et al. Streptococcal mimicry and antibody-mediated cell signaling in the pathogenesis of Sydenham’s chorea. Autoimmunity, February 2006; 39(1): 21– 29

COREA DE SYDENHAM Clínica Ø Peak edad inicio 8 -9 años Ø Predominio en mujeres Ø Desarrollo SC 4 -8 semanas después de una faringitis por COREA PARALÍTICA: • • Variante más grave de SC Caracterizado por: • Hipotonía severa • Incapacidad de caminar o bipedestar • <2% casos 1, 5% pacientes con SC en Brasil (Cardoso et al. 2006) Streptococo beta hemolítico grupo A § No ocurre frente a infecciones cutáneas por SBGA Ø Corea se disemina rápidamente y se hace generalizado § Hemicorea en 20%-30% pacientes Ø Tono muscular generalmente disminuido Ø Puede existir compromiso de todos los músculos menos los oculares § Compromiso más frecuente: Músculos faciales y extremidades Ø Otros hallazgos en SC: § Carditis 40%-80% § Atritis 10%-30% Ø 20%-70% Corea es la única manifestación Oosterveer D et al. Sydenham’s chorea: a practical overview of the current lit- erature. Pediatr Neurol 2010; 43: 1 -6. Otmani H et al. Chorea paralytica: a videotape case with rapid recovery and good long-term outcome. Acta Neurol Belg 2013; DOI 10. 1007/s 13760 -013 -0214 -6 Cardoso F. Sydenham’s Chorea. In F. E. Micheli, P. A. Le. Witt (eds. ), Chorea, Springer-Verlag London 2014; pp 57 -68

COREA DE SYDENHAM Clínica TOC, TDAH más frecuente en SC en comparación con fiebre reumática e individuos sanos Tics Disartria Tics hasta en 70% pacientes (Mercadante et al, 1997) Alteraciones conductuales en modelos roedores de SC Alteraciones conductuales Síntomas psiquiátricos Sácadass hipométricas Oosterveer D et al. Pediatr Neurol 2010; 43: 1 -6. Brinberg L et al. Neuropsychopharmacology 2012; 37: 2076– 2087 Cardoso F. Chorea, Springer-Verlag London 2014; pp 57 -68

Estudio retrospectivo de hallazgos clínicos y de laboratorio de 65 pacientes con SC. Seguimiento por 7 años. Resultados: • Edad media inicio síntomas 11, 7 ± 2, 6 años • • (rango, 6 -17 años). 63% mujeres, 37% hombres. Historia fiebre reumática en 30, 8%. Compromiso valvuar detectado por ecocardiograma realizado en 61 pacientes fue de 70, 5%. Sin hallazgos en RNM cerebral (realizada en 18 pacientes) Periodo recuperación: 1 -6 meses en 51, 7% pacientes. Tasa recurrencia 37, 9%.

COREA DE SYDENHAM Diagnóstico Corea de inicio agudo/subagudo Ausencia de evidencia clínica y de laboratorio de causa alternativa LABORATORIO: • Cultivo faríngeo SBHGA positivo en < 15% pacientes • Elevación parámetros inflamatorios : VHS, PCR (15 -80%) • Elevación de ASO o Ac. Anti-DNAsa • Presencia Ac anti-núcleos de la base se determina con Western Blot (S 92, 5%, E 94, 7%) EEG puede tener hallazgos inespecíficos con enlentecimiento del trazado de base mayor en regiones posteriores Neuroimágenes: • RNM normal o hiperintensidad núcleos de la base en T 2 en fase aguda SC • Persistencia lesiones en núcleos de la base pareciera correlacionarse con curso más prolongado de enfermedad • PET: hipermetabolismo e hiperperfusión estriatal Presencia criterios mayores o menores de fiebre reumática • • Peak Aumento ASO 35 semanas Anti DNAsa peak 8 -12 semanas (se mantiene elevado por semanas o meses) • Diagnóstico presuntivo en gran número de casos • Manifestaciones de Corea + exclusión LES, Intoxicación con drogas, Wilson, Corea familiar, causas hormonales Oosterveer D et al. Sydenham’s chorea: a practical overview of the current literature. Pediatr Neurol 2010; 43: 1 -6. Cardoso F. Sydenham’s chorea. Handbook of Clinical Neurology 2011; 100: 221 -229

Oosterveer D et al. Sydenham’s chorea: a practical overview of the current literature. Pediatr Neurol 2010; 43: 1 -6.

COREA DE SYDENHAM Tratamiento Prevención recurrencia infección estreptocócia Agentes anticoreicos • • AVP/CBZ Corticoides Inmunoglobulina ev Plasmaféresis Tratamiento SC • Escasos estudios controlados de tratamiento en SC • Remisión corea ocurre en forma espontánea en >50% de los casos de SC Ø Promedio tiempo 9 meses en remitir • En pacientes con síntomas mínimos sin discapacidad se recomienda esperar inicio fármacos Garvey M et al. J Child Neurol 2005; 20: 424– 429 Cardoso F. Current Treatment Options in Neurology 2008; 10: 230– 235 Walker et al. Adv Neurol Disorders 2010; 10(5): 301 -309

Walker et al. Ther Adv Neurol Disorders 2010; 10(5): 301 -309

COREA DE SYDENHAM Tratamiento Agentes anticonvulsivantes • Ácido Valproico Fármaco elección en dosis 20 -25 mg/kg/d • Carbamazepina en 15 mg/kg/d fue tan efectiva como AVP en estudio prospectivo. Puede causar reacción de hipersensibilidad Neurolépticos • Bloqueadores Re dopaminérgicos 2ª línea en SC cuando no hay respuesta a AVP • Risperidona efectiva en disminuir hiperkinesia en dosis 1 mg/d • Haloperidol y Pimozida menos tolerados • Riesgo de parkinsonimo y distonía Corticoides • Reportes de casos avalarían uso de corticoides en dosis 2 mg/kg/d • Aceleran recuperación, sin embargo en varios de ellos: • Síntomas recurrieron durante tratamiento o al disminuir gradualmente dosis • Desarrollaron sindrome Cushing Otros tratamientos inmunomoduladores • Escasos estudios con inmunoglovbulina ev y plasmaféresis • Se ha encontrado eficacia similar a corticoides en disminuir severidad corea • No se reportaron efectos adversos • Aún no se ha comprobado seguridad y eficacia Cardoso F. Sydenham´s Chorea. Current Treatment Options in Neurology 2008; 10: 230– 235 Walker et al. An update on treatment on sydenham´s Chorea. Ther Adv Neurol Disorders 2010; 10(5): 301 -309 Cardoso F. Sydenham’s Chorea. In F. E. Micheli, P. A. Le. Witt (eds. ), Chorea, Springer-Verlag London 2014; pp 57 -68

• Estudio prospectivo en 24 pacientes para evaluar eficacia tratamiento Ácido Valproico vs. Carbamazepina

COREA DE SYDENHAM Profilaxis • Tratamiento oportuno de faringitis estreptocócica con antibióticos ha disminuído incidencia de SC • Una vez que se establece diagnóstico de SC paciente debe recibir profilaxis secundaria Penicilina Benzatina 1. 2 millones UI i. m. cada 4 semanas (c/ 3 semanas en casos más severos) Usar Sulfas en caso de alergia a PNC • Profilaxis disminuye efectivamente el riesgo de enfermedad cardiaca con infecciones estreptocócicas subsecuentes • Recurrencia de trastornos del movimiento recurren en 50% pacientes a pesar de profilaxis secundaria Walker et al. An update on treatment on sydenham´s Chorea. Ther Adv Neurol Disorders 2010; 10(5): 301 -309 Cardoso F. Sydenham’s Chorea. In F. E. Micheli, P. A. Le. Witt (eds. ), Chorea, Springer-Verlag London 2014; pp 57 -68

COREA DE SYDENHAM ¿Posibilidad Recurrencia? Objectivo: • Evaluar casos, naturaleza y evolución de pacientes con SC recurrente Método: • Estudio prospectivo pacientes con SC entre 1986 -2002 • Diagnóstico fiebre reumatoide se basó en criterios de Jones modificados. Se excluyeron otras causas de corea. • Recurrencia: Desarrollo nuevo episodio de duraión >24 hrs y separado por un mínimo de 2 meses con episodio previo Conclusiones: • Recurrencia no sería una reincidencia de episodio de fiebre reumática en n° significativo pacientes • Podría representar una anormalidad primaria subyacente o daño subclínico permanente de núcleos de la base posterior a un episodio de SC inicial Korn-Lubetzki I et al. Recurrence of Sydenham Chorea: Implications for Pathogenesis. Arch Neurol. 2004; 61: 1261 -1264

COREA EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES Sindrome Antifosfolípido • Enfermedad multisistémica • Condición protrobótica autoinmune caracterizada por: • • • Trombosis arterial o venosa Morbilidad relacionada al embarazo Presencia de anticuerpos dirigidos a b 2 glicoproteína, fosfolípidos y antígenos vasculares (Ac. Anticardiolipina y Anticoagulante lúpico) • Compromiso del SNC es frecuente • Trastornos del movimiento son una complicación poco frecuente (1%4%) • Bouchez et al. , 1985 Primeros en reportar 3 pacientes con corea y presencia Ac. Plowman E et al. Handbook of Clinical Neurology 2011; 100: 237 -245

COREA EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES Sindrome Antifosfolípido 66% presentan episodios aislados de corea 34% Recurre SOSPECHAR SAF EN: Corea bilateral en 55% casos Neuroimágenes frecuentemente normales Detección infartos en: zona subcortical en periventricular, núcleo caudado y putamen Anticuerpos: Anticoagulante lúpico o Ac. Anticardiolipina en > 90% pacientes ANA 80% Dale R. Handbook of Clinical Neurology 2013; 112: 1235 -1241 • Uno o más eventos protrombóticos o tromboembólicos inexplicables • Uno o más eventos adversos relacionados al embarazo • Trombocitopenia o prolongación pruebas de coagulación isin causa aparente (TTPK)

COREA EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES Sindrome Antifosfolípido Ø Cervera et al, 1997 Estudio retrospectivo de 50 pacientes con corea y SAF • SE investigaron características clínicas, radiológicas e inmunológicas RESULTADOS: - 58% LES, 30% SAF primario, resto sindrome “lupus-like” - 48% Mujeres - Media edad 23 años (6 -77 años); Media edad inicio síntomas 21 años - En 11(22%) pacientes corea debutó en infancia y en 2(4%) a los 60 años o mayor - 6 (12%) pacientes desarrollaron corea posterior a inicio ACO - 1 caso desarrolló corea en puerperio Dale R. Handbook of Clinical Neurology 2013; 112: 1235 -1241

COREA EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES Clínica y Tratamiento Plowman E et al. Handbook of Clinical Neurology 2011; 100: 237 -245

COREA EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES Clínica y Tratamiento Plowman E et al. Handbook of Clinical Neurology 2011; 100: 237 -245

ANTICONCEPTIVOS ORALES Y COREA • Causa reconocida pero poco frecuente de corea • Generalmente considerado reactivación de Corea de Sydenham por mecanismos desconocidos • Casos relacionados a desarrollo enfermedades autoinumunes (LES, Púrpura Schonlein Henoch) • Afecta prinipalmente mujeres jóvenes y nulíparas Ø Corea generalizado y hemicorea • Hormonas sexuales generarían predisposción a Corea Ø Se ha relacionado a ACOs que contienen estrógenos y progesterona en alta y bajas dosis Ø Intervalo variable de tiempo después de inicio ACO (semanasmeses) • Frecuentemente periodo corto: 5 -9 semanas en promedio • Corea remite luego de remover ACO Ø Se deben ofrecer métodos anticonceptivos alternativos a mujeres con historia previa de SC o corea gravídico Reporte coreoatetosis neonatal en un paciente luego de exposición prenatal a ACO Miranda M et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 327– 328 Zesiewicz T et al. Handb Clin Neurol 2011; 100: 347 -63

ANTICONCEPTIVOS ORALES Y COREA • Estudios con PET han reportado aumento metabolismo glucosa en núcleo caudado en pacientes con hemicorea inducido por ACO • Se han detectado presencia de Ac antifosfolípido y LES existiendo una hipótesis autoinmune para estos casos Vela L et al. Movement Disorders 2004; 19(3): 349 -352

Zesiewicz T et al. Handb Clin Neurol 2011; 100: 347 -63

Miranda M et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 327– 328

COREA GRAVÍDICO • Considerado un sindrome más que entidad • 1932 Willson y Preece establecen que mujeres con historia de fiebre reumática tienen más posibilidades de desarrollar corea durante embarazo • Disminución frecuencia fiebre reumática • Emergencia otras causas: LES, SAF, encefalitis • Se debe descartar Enfermedad de Wilson, Corea de Huntington y ACV núcleos de la base en paciente embarazada con Corea • Cercano a 50% de los casos son idiopáticos • Mayoría presenta hemicorea Kranick S et al. Movement Disorders 2010; 25 (6): 665– 671 Pathania M, et al. BMJ Case Rep 2013. doi: 10. 1136/bcr-2012 -008096

Diagnóstico Diferencial ENFERMEDAD DE WILSON ENFERMEDAD DE HUNTINGTON COREA FAMILIAR BENIGNO SINDROME PARANEOPLÁSICO • Enfermedad AD • Mutacións gen ATP 7 B ATPasa transportadora de Cu • Manifestaciones hepáticas, psiquiátricas y neurológicas: Sd. Rígido-akinético Distonías Ataxia Disartria 15% Corea • Ex Físico: Anillo de Kayser Fleischer • Exs Lab: Alteración pruebas hepáticas, niveles bajos ceruloplasmina, niveles altos Cu urinario • Altos niveles Cu hepáticos en Bp • RNM cerebral alterada en la mayoría de los pacientes • Enfermedad AD • Expansión tripletes CAG (>39) gen HTT Proteína Huntingtina (distintas funciones celulares) • Manifestaciones neuropsiquiátricas: Deterioro neurocognitivo, parkinsonismo, corea, irritabilidad, depresión, TOC, psicosis • Inicio <20 años generalmente presentan parkinsonismo y a/v crisis convulsivas (Variante Westphal) • Neuroimagen: Atrofia cerebral generalizada con predominio núcleos de la base (cuerpo y cola caudado) • Enfermedad AD • Mutación gen TITF 1 Factor 1 de transcripción tiroídeo • Inicio en infancia, corea lentamente progresivo, generalmmente sin otras manifestaciones neurológicas • Mutaiones TITF 1 también pueden causar enfermedad multisistémica, hipotiroidismo, hipotonía, enfermedad pulmonar y corea • Exs Lab: generalmente normales , RNM cerebral normal • Manifestación poco frecuente se sindrome paraneoplásico • Generalmente asociado a Ac CV 2/CRMP 5, anti-Hu, anti-Ri, anti-Yo • Más frecuente en Ca pulmón células pequeñas • Otros: Timoma, linfoma, Ca Mama, testicular y renal • Mayoría presenta síntomas neurológicos adicionales: Compromiso visual, neuropatía periférica, ataxia • RNM: Señal alterada en núcleos de la base

Hermann A et al. . Diagnosis and Treatment of Chorea Syndromes. Curr Neurol Neurosci Rep 2015; 15: 1.

…En relación a nuestro caso… • • Paciente 17 años Previamente sana 2 episodios corea con intervalo 1 año Sin antecedentes familiares Primer Episodio: • Antecedente faringoamigdalitis 2 semanas previo s/ germen aislado ni Tratamiento ATB • Inicio ACO 9 meses previo episodio • Corea generalizado evolución Aguda • • ASO 300 U (normal <200) Anti DNAsa B 300 (normal <170) ANA (-), estudio, SAF (-) Función tiroídea normal, Ceruloplasmina normal, cupremia normal RM y Angio. RM cerebro normal. Ecocardiograma normal RNM y Angio RNM normales Segundo Episodio: • 1 mes posterior a embarazo • Sin antecedente infección reciente • Hemicorea izquierdo evolución subaguda • • Rcto Ig normal, C 3 -C 4 leve disminución ASO Normal Función renal, hepática, tiroídea Normales HMG con trombocitopenia y TTPK elevado

Diagnóstico Diferencial ENFERMEDAD DE WILSON ENFERMEDAD DE HUNTINGTON COREA FAMILIAR BENIGNO SINDROME PARANEOPLÁSICO • Enfermedad AD • Mutacións gen ATP 7 B ATPasa transportadora de Cu • Manifestaciones hepáticas, psiquiátricas y neurológicas: Sd. Rígido-akinético Distonías Ataxia Disartria 15% Corea • Ex Físico: Anillo de Kayser Fleischer • Exs Lab: Alteración pruebas hepáticas, niveles bajos ceruloplasmina, niveles altos Cu urinario • Altos niveles Cu hepáticos en Bp • RNM cerebral alterada en la mayoría de los pacientes • Enfermedad AD • Expansión tripletes CAG (>39) gen HTT Proteína Huntingtina (distintas funciones celulares) • Manifestaciones neuropsiquiátricas: Deterioro neurocognitivo, parkinsonismo, corea, irritabilidad, depresión, TOC, psicosis • Inicio <20 años generalmente presentan parkinsonismo y a/v crisis convulsivas (Variante Westphal) • Neuroimagen: Atrofia cerebral generalizada con predominio núcleos de la base (cuerpo y cola caudado) • Enfermedad AD • Mutación gen TITF 1 Factor 1 de transcripción tiroídeo • Inicio en infancia, corea lentamente progresivo, generalmmente sin otras manifestaciones neurológicas • Mutaiones TITF 1 también pueden causar enfermedad multisistémica, hipotiroidismo, hipotonía, enfermedad pulmonar y corea • Exs Lab: generalmente normales , RNM cerebral normal • Manifestación poco frecuente se sindrome paraneoplásico • Generalmente asociado a Ac CV 2/CRMP 5, anti-Hu, anti-Ri, anti-Yo • Más frecuente en Ca pulmón células pequeñas • Otros: Timoma, linfoma, Ca Mama, testicular y renal • Mayoría presenta síntomas neurológicos adicionales: Compromiso visual, neuropatía periférica, ataxia • RNM: Señal alterada en núcleos de la base

…En relación a nuestro caso… • • Paciente 17 años Previamente sana 2 episodios corea con intervalo 1 año Sin antecedentes familiares Corea Sydenham? Corea por ACO? Primer Episodio: • Antecedente faringoamigdalitis 2 semanas previo s/ germen aislado ni Tratamiento ATB • Inicio ACO 9 meses previo episodio • Corea generalizado evolución Aguda • • ASO 300 U (normal <200) Anti DNAsa B 300 (normal <170) ANA (-), estudio, SAF (-) Función tiroídea normal, Ceruloplasmina normal, cupremia normal RM y Angio. RM cerebro normal. Ecocardiograma normal RNM y Angio RNM normales Segundo Episodio: • 1 mes posterior a embarazo • Sin antecedente infección reciente • Hemicorea izquierdo evolución subaguda • • Rcto Ig normal, C 3 -C 4 leve disminución ASO Normal Función renal, hepática, tiroídea Normales HMG con trombocitopenia y TTPK elevado Corea Grávido? Enfermedad Autoinmune? ACV occipital • Nuevo Ecocardiograma • Descartar SAF/LES • Contraindicación ACO

Conclusiones • Múltiples etiologías corea • En población pediátrica causa más frecuente de corea inicio agudo Corea de Sydenham • Historia familiar, médica y examen neurológico puede sugerir etiología • Siempre descartar: • Causas Hereditarias • Causas Metabólicas • Mujer edad fértil y corea recurrente considerar causas inmunológicas

GRACIAS