Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica Equipo UPC Peditrico

Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica Equipo UPC Pediátrico Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar Rama intensivo sochipe 3 de junio 2010

Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica • Introducción • Epidemiología • Etiología • Diagnóstico • Tratamiento • Prevención • Conclusiones

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM): • Infección intrahospitalaria. • Ventilación invasiva >24 horas. • No presente al momento de intubación y conexión al ventilador. Wright M, Semin Pediatr Infect Dis 2006; 17: 58.

Generalidades • Mayor estadía hospitalaria. • Elevación costos atención médica. • Mayor consumo de antimicrobianos. • Aumento en morbimortalidad. Raymond J, Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 260.

Generalidades • Infección nosocomial trazadora. • Sistema vigilancia activa hospitales nacionales. • Indicador: número episodios NAVM por 1. 000 días VM. • Referente evaluación calidad atención.

Tasas de Neumonías por 1000 días de VM 1999 -2007 Fuente: MINSAL

NAVM UCIP Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar periodo 2002 -primer trimestre 2010 Fuente: IIH HGF

NAVM UCIP Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar periodo 2002 - Mayo 2010 INTERVENCIÓN

Programa de Intervención NAVM UPC Pediátrica HGF • Diagnóstico de la situación. • Objetivo: – Disminuir tasa NAVM en 50% periodo Abril-Diciembre 2010. • Estrategias: – – – Vigilancia Epidemiológica. Revisión y actualización de protocolos. Capacitación. Implementación. Supervisión. Evaluación.

Etiología AGENTE % P. Aeruginosa 21. 2 S. Aureus 18. 2 A. Baumannii 12. 2 S. Coagulasa (-) 9. 1 K. pneumoniae 9. 1 E. faecalis 6. 1 E. coli 6. 1 K. oxytoca 3. 0 HAS 3. 0 E. agglomerans 3. 0 Candida spp. 3. 0 Candida albicans 3. 0 Otros 3. 0 Fuente MINSAL 2006

Etiología AGENTE % P. Aeruginosa 21. 2 S. Aureus 18. 2 A. Baumannii 12. 2 S. Coagulasa (-) 9. 1 K. pneumoniae 9. 1 E. faecalis 6. 1 E. coli 6. 1 K. oxytoca 3. 0 HAS 3. 0 E. agglomerans 3. 0 Candida spp. 3. 0 Candida albicans 3. 0 Otros 3. 0 Fuente MINSAL 2006

Mortalidad por NAVM. 2007 Servicio Clínico Adultos Pediátricos Neonatológicos Nº pacientes con Neumonía 692 42 57 Nº pacientes con Neumonía fallecidos 152 3 7 IIH causa de muerte 13 1 0 IIH contribuyó a la muerte sin ser causa directa 71 1 5 No hubo relación IIH y muerte 46 1 2 Rol desconocido de IIH en la muerte 22 0 0 Letalidad atribuible (%) 1. 87 2. 4 0 Letalidad asociada (%) 12. 1 4. 8 8. 8 Fuente MINSAL

Factores de Riesgo • Duración VM. • Re-intubaciones. • Estadía prolongada. • Intubación naso-traqueal. • Dispositivos venosos • Aspiración repetitiva centrales. • Antimicrobianos. • Bloqueadores H 2. traqueostomía. • Traslados paciente intubado fuera de unidad.

Factores de Riesgo • Inmunodeficiencia • Inmunosupresión • Bloqueo neuromuscular • Grandes quemados

Diagnóstico

Criterios Diagnósticos de NAVM en Pediatría Edad < 1 año Criterio Variación intercambio O 2 + 3 de los siguientes: 1. Inestabilidad térmica sin causa reconocible. 2. Leucopenia o leucocitosis y baciliformes >10%. 3. Aparición esputo purulento, cambio características o aumento secreciones. 4. Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracciones. 5. Aparición sibilancias o roncus. 6. Tos. 7. Bradicardia o taquicardia. + Criterio Radiológico: Al menos 2 Rx seriadas con nuevo o progresivo infiltrado pulmonar, consolidación, cavitación o neumatocele. * *Niños sin patología cardiaca o pulmonar previa, basta 1.

Criterios Diagnósticos de NAVM en Pediatría Edad > 1 año Criterio Uno de los siguientes criterios clínicos: 1. Fiebre sin otra causa reconocible. 2. Leucopenia (<4000) o leucocitosis (>12000) + 2 de los siguientes: 1. Aparición esputo purulento o cambio en características o aumento secreciones. 2. Tos, disnea, apnea o taquipnea. 3. Estertores o roncus. 4. Variación intercambio gaseoso (desaturación, aumento requerimiento de O 2) + Criterio Radiológico: Al menos 2 Rx seriadas con nuevo o progresivo infiltrado pulmonar, consolidación, cavitación o neumatocele. * *Niños sin patología cardiaca o pulmonar previa, basta 1.

Algunas estrategias diagnósticas utilizadas en NAVM Tipo de técnica Invasoras Ejemplos FBC CP Comentarios FBC LBA Instrumental sofisticado, personal capacitado. Costosa. Riesgo complicaciones. CI formales. Similares Bp y cultivo pulmonar Cirugía y posop. Riesgo complicaciones. No invasoras AET. Cultivo simple AET. Cultivo cuantitativo CP a ciegas LBA a ciegas Sensible y fácil. Falsos +. Sobretratamiento. Mayor especificidad. Similares ventajas, pero mayor costo. Similares ventajas, complicaciones. Otras Hemocultivo Recto. microorganismos Intracelulares Estudio Legionella Cultivo o IFI virales Fundamental. Baja sensibilidad y especificidad. Validado para LBA con FBC. Baja S y E. Niveles de corte variables. Ag en orina o serología pareada. Brotes nosocomiales.

Traqueobronquitis asociada a VM Antimicrobial treatment for VAT: a randomized, multicenter, controlled multicenter trial. Nseir S, et al. Crit Care 2008; 12(3) R 62 Aspecto Definición: Fiebre > 38 o. C sin otra causa Secreción purulenta Ausencia signos Rx de neumonía >48 h en VM Recuento ≥ 106 ufc/m. L en CCAET Importancia: Evento frecuente presente en 5 a 15% pacientes en VM Representa transición entre colonización y NAVM Evidencia: Experiencia preliminar en estudio randomizado con bajo número de pacientes indica que tratamiento por 8 días permite: • Disminuir incidencia de NAVM • Aumentar los días sin VM • Disminuir la mortalidad Recomendación: Discriminar NAVM de traqueobronquitis asociada a VM para optimizar reconocimiento de casos verdaderos de NAVM y potencialmente seleccionar pacientes para tratamiento. B 1

Tratamiento NAVM

Aspectos generales: • • • Guías de prácticas clínicas. Medidas de Aislamiento. Duración. Criterios para cambio a terapia oral. Criterios de falla de tratamiento: – – – – Error diagnóstico. Condición que aumenta probabilidad de muerte. Terapia AB no actúa sobre microorganismos. Resistencia o desarrollo de resistencia. Complicación. Dosis inadecuada. Infección en otro sitio.

Tratamiento Antiinfeccioso Específico • Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina: – Vancomicina (IIA) – Teicoplanina im (IB) – Linezolid (IB)

Tratamiento Antiinfeccioso Específico • Enterobacterias: – Escherichia coli – Klebsiella pneumoniae – Enterobacter cloacae • Combinaciones: – Beta-lactámicos + IBL, Quinolonas o Aminoglicósidos o Carbapenems. • Cepas productoras de BLEE: – Aminoglicósidos, Fluoroquinolonas, Imipenem-cilastatina o meropenem.

Tratamiento Antiinfeccioso Específico • Pseudomona aeruginosa: – Terapia asociada (IIB): • • Cefalosporinas. Piperacilina/tazobactam Imipenem-cilastatina Meropenem + • Aminoglicósido • Ciprofloxacino.

Tratamiento Antiinfeccioso Específico • Acinetobacter baumannii: (III-B) – Sulbactam – Carbapenems

Sensibilidad a AB Acinetobacter baumannii 159 cepas aisladas. Año 2007 A. baumannii Gentamicina Amikacina Ciprofloxacino Sulbactam/Ampicilina Cepas estudiadas 128 159 155 106 Cepas sensibles 26 30 7 37 % sensibilidad 16. 46 18. 87 4. 52 34. 91 Fuente MINSAL

Sensibilidad a AB Acinetobacter baumannii 159 cepas aisladas. Año 2007 A. baumannii Gentamicina Amikacina Ciprofloxacino Sulbactam/Ampicilina Cepas estudiadas 128 159 155 106 Cepas sensibles 26 30 7 37 % sensibilidad 16. 46 18. 87 4. 52 34. 91 Fuente MINSAL

Sensibilidad a AB Klebsiella pneumoniae. 135 cepas aisladas. Año 2007 K. pneumoniae Cefotaxima Gentamicina Amikacina Ciprofloxacino Cepas estudiadas 135 162 161 Cepas sensibles 23 55 90 72 % sensibilidad 17. 04 33. 95 55. 56 44. 72 Fuente MINSAL

Sensibilidad a AB Pseudomona aeruginosa. 173 cepas aisladas. Año 2007 P. aeruginosa Ceftazidima Gentamicina Amikacina Ciprofloxacino Cepas estudiadas 172 167 173 97 Cepas sensibles 109 96 127 47 % sensibilidad 63. 4 57. 5 73. 4 48. 5 Fuente MINSAL

Sensibilidad a AB Staphylococcus aureus 301 cepas estudiadas. Año 2007 S. aureus Trimetoprim/ Sulfa Oxacilina Lincomicina Eritromicina Tetraciclina Cepas estudiadas 298 301 232 224 109 Cepas sensibles 283 112 74 88 97 % sensibilidad 94. 97 37. 21 31. 9 39. 29 88. 99 Fuente MINSAL

Sensibilidad a AB HGF Acinetobacter baumannii 96 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 A. baumannii % sensibilidad Gentamicina 91 Ciprofloxacino 2 Ceftazidima 8 Cefepime 8 Ampicilina-Sulbactam 78 Piperacilina-Tazobactam 8 Imipenem 47 Meropenem 47 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

Sensibilidad a AB HGF Acinetobacter baumannii 96 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 A. baumannii % sensibilidad Gentamicina 91 Ciprofloxacino 2 Ceftazidima 8 Cefepime 8 Ampicilina-Sulbactam 78 Piperacilina-Tazobactam 8 Imipenem 47 Meropenem 47 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

Sensibilidad a AB HGF Klebsiella pneumoniae 61 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 K. pneumoniae % sensibilidad Cotrimoxazol 61 Gentamicina 56 Amikacina 72 Ciprofloxacino 50 Cefalotina 10 Cefotaxima 14 Ceftazidima 18 Cefepime 18 Ampicilina-Sulbactam 8 Piperacilina-Tazobactam 30 Ertapenem 83 Imipenem 100 Meropenem 100 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

Sensibilidad a AB HGF Klebsiella pneumoniae 61 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 K. pneumoniae % sensibilidad Cotrimoxazol 61 Gentamicina 56 Amikacina 72 Ciprofloxacino 50 Cefalotina 10 Cefotaxima 14 Ceftazidima 18 Cefepime 18 Ampicilina-Sulbactam 8 Piperacilina-Tazobactam 30 Ertapenem 83 Imipenem 100 Meropenem 100 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

Sensibilidad a AB HGF Pseudomona aeruginosa 129 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 P. aeruginosa Gentamicina Amikacina Ciprofloxacino Ceftazidima Cefepime Piperacilina-Tazobactam Imipenem Meropenem % sensibilidad 81 91 44 55 61 53 42 44 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

Sensibilidad a AB HGF Staphylococcus aureus 106 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 S. aureus % sensibilidad Oxacilina 15 Cotrimoxazol 95 Clindamicina 15 Rifampicina 95 Ciprofloxacino 15 Eritromicina 15 Tetraciclina 95 Vancomicina 100 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

Sospecha Clínica de NAVM Cultivo Cuantitativo Secreción Traqueal o Bronquial No Riesgo de microorganismo multi-resistente AB previo, Hospitalización previa últimos 90 días Hospitalización >4 días. Ventilación >6 días. Inmunosupresión Alta Resistencia AB en UCI AB específico Sí AB combinada amplio espectro Readecuar AB según Cultivos No Recultivar Descartar otros focos infecc o causas no infecc Considerar S AB Mejoría clínica 3 -4 días Sí Continuar AB Considerar S AB tras 3 -5 días Si PCT RLeuc y Cultivos neg. Morrow, S Afr Med J 2009; 99: 253

Prevención Objetivos: • Evitar contaminación del paciente. • Evitar emergencia de patógenos resistentes.

Prevención • Estrategias generales – Prevención difusión iatrogénica: • Higiene de manos supervisada. • Guantes. – Reducción emergencia microorganismos resistentes: • Evitar uso indiscriminado dispositivos invasores. • Uso racional antimicrobianos.

Prevención • Estrategias puntuales prevención NAVM: – Posición semisentada – Drenaje de secreciones subglóticas – Profilaxis úlceras de stress – Higiene cavidad oral con clorhexidina – Descontaminación selectiva – Manejo circuitos VM: • Cambio semanal o cuando está visiblemente sucio. • Vaciar condensado al menos cada 4 horas • Higiene de manos antes y después de manipulación • Aspirar secreciones con guantes estériles y dos operadores

Conclusiones • Seleccionar mejor evidencia a fin de confeccionar guías, difundirlas y supervisarlas en forma permanente. • El tratamiento debiera basarse en la epidemiología microbiológica local para su inicio empírico.

Conclusiones • Fomentar búsqueda etiológica, modificando terapia según hallazgos. • Incorporar el concepto de cambio a terapia oral en pacientes con buena respuesta clínica y tracto intestinal indemne.

Conclusiones • Muchos tópicos en diagnóstico y prevención aún nos deben evidencia en el paciente pediátrico y neonatológico, motivación para mantenerse alerta.

Conclusiones • La NAVM es un buen ejemplo de cómo los equipos pueden funcionar en sintonía y asumir sus errores y aciertos. • Constituye un desafío para mejorar en los aspectos técnicos y humanos, al incentivar la integración de los protagonistas en la atención del niño.