PREVENCINDE LA NEUMONA ASOCIADA A NZ VENTILACIN MECNICA

PREVENCIÓNDE LA NEUMONÍA ASOCIADA A NZ VENTILACIÓN MECÁNICA Programa de Evaluación del Cumplimiento de la Rama Clínica del Proyecto Neumonía Zero RESULTADOS Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias

Evaluación del Cumplimiento OBJETIVO: evaluar el grado de cumplimiento de las medidas clínicas para disminuir la NAVM aplicadas en el proyecto NZ en las UCIs participantes e intentar relacionarlas con las tasas de NAVM. Además: ü Conocer qué cumplimos ü Conocer qué no cumplimos ü Planificar acciones de mejora

Medidas para la prevención de la NAVM

Cómo ü Observación directa de un determinado número de oportunidades de realizar dichas medidas: § Aspiración de secreciones bronquiales. § Higiene bucal con clorhexidina. § Posición del cabecero de la cama. ü Datos retrospectivos: § Presión del neumotaponamiento. ü Cuestionario: § Higiene de manos. § Otras medidas.

Noviembre 2012 – Febrero 2013

Análisis de datos

Participación en la evaluación 55%

UCI participantes por Comunidad Autónoma

Evaluaciones realizadas

Evaluaciones realizadas

SESGO ü Manual de instrucciones, pero no formación específica. ü Sesgo interobservador. ü Metodologías diferentes.

Aspiración de secreciones bronquiales Objetivo: comprobar si las aspiraciones bronquiales se realizan según el protocolo de NZ. Número de observaciones: se valorarán, al menos, un número de aspiración de secreciones bronquiales igual al número de enfermeras de la unidad. Ítems a valorar en cada aspiración: § Lavado de manos previo § Barreras de protección § Información al paciente si procede § Oxigenación pretécnica si procede § Técnica adecuada en menos o igual a 15 segundos § Oxigenación postécnica si procede § Aspiración orofaríngea § Lavado de manos posprocedimiento Cada observación será un registro.

Manipulación de la vía aérea

Evaluación del procedimiento ü Aspiración correcta: todos los ítems cuya respuesta sea sí o no estarán marcados como sí, aquellos ítems cuya respuesta sea sí, no o no procede estarán marcados como sí o no procede. ü Aspiración incorrecta: si algunos de los siguientes ítems está marcado como no: lavado de manos previo, oxigenación pretécnica si procede, técnica adecuada realizada en menos o igual a 15 segundos y lavado de manos posprocedimiento. ü Aspiración parcialmente correcta: el resto de las combinaciones.

Aspiraciones bronquiales n = 3274

Aspiraciones bronquiales España: observaciones 3274 Sí % No % NP % Lavado de manos previo 2173 66, 37 1101 33, 63 Barreras de protección 2663 81, 34 611 18, 66 Información al paciente sp 1328 40, 56 255 7, 79 1691 51, 65 Oxigenación pretécnica sp 1106 33, 78 349 10, 66 1819 55, 56 Técnica adecuada 3180 97, 13 94 2, 87 Oxigenación postécnica sp 950 29, 02 356 10, 87 1968 60, 11 Aspiración orofaríngea 2385 72, 85 889 27, 15 Lavado de manos posprocedimiento 2673 81, 64 601 18, 36

Aspiraciones bronquiales: causas procedimientos incorrectos n = 1572 2145 faltas de cumplimiento

Aspiraciones bronquiales (n=3274) Media nacional de aspiraciones correctas 36% Número de aspiraciones evaluadas 2 161 121 15 148 1030 119 19 531 258 49 106 102 129 59 217 208

Higiene bucal con clorhexidina Objetivo: comprobar que la higiene bucal se realiza según el protocolo de NZ. Número de observaciones: se valorarán, al menos, un número de lavados de boca igual al número de enfermeras de la unidad. Ítems a valorar: ü ü ¿Está el cabecero elevado? ¿Se ha medido previamente la presión del neumotaponamiento? ¿Se utiliza clorhexidina al 0. 12 -0. 20%? ¿Se realiza la técnica por dos personas? Cada observación será un registro.

Higiene bucal con clorhexidina

Higiene bucal con clorhexidina n = 3318

Higiene bucal con clorhexidina España: observaciones 3318 Sí % No % Cabecero elevado 3171 95, 57 147 4, 43 Medición previa presión del neumotaponamiento 2527 76, 16 791 23, 84 Se utiliza clorhexidina 3138 94, 58 180 5, 42 Realizado por dos personas 2204 66, 43 1114 33, 57

Higiene bucal con clorhexidina: causa procedimientos incorrectos n = 2232 faltas de cumplimiento

Higiene bucal con clorhexidina (n=3318) Media nacional de HB correctas 48% Número de HB evaluadas 2 176 187 22 148 890 144 19 574 249 53 113 129 132 53 204 223

Control presión del neumotaponamiento Objetivo: comprobar que se mide la presión del neumotaponamiento y se mantiene al nivel recomendado. Número de cortes: dos. El primero un día de la primera semana y sobre todos los pacientes que estén en VM ese día. El segundo al menos siete días después y también sobre todos los pacientes que estén en VM ese día. Ítems a valorar: ü Número de pacientes observados ü Número de mediciones teóricas ü Número de mediciones realizadas ü Número de mediciones con la presión entre 20 y 30 cm. H 2 O ü Número de mediciones con la presión inferior a 20 cm. H 2 O Los dos cortes serán un solo registro.

Control del neumotaponamiento n = 14532

Control del neumotaponamiento (n=14532) Unidades que controlan el NT: 122/123 España N % Pacientes observados 1648 Mediciones teóricas 17465 Mediciones realizadas 14532 83. 06 Presión entre 20 y 30 cm. H 2 O 11951 82. 23 Presión < 20 cm. H 2 O 1843 12. 68 Presión > 30 cm. H 2 O 738 5. 08

Control del neumotaponamiento (n=14532) 12. 68% Media nacional NT < 20 cm. H 2 O Número de NT evaluados 5 459 328 43 367 5552 307 64 3234 1309 341 134 456 479 122 645 687

Posición del cabecero de la cama Objetivo: comprobar que la posición de la cama es superior a 0º. Número de observaciones: se realizará la observación todos los días de la recogida de datos (10 días) al menos en dos momentos del día. Ítems a valorar: ü Número de pacientes en ventilación mecánica ü Número de pacientes con el cabecero a 0º (con VM) ü Número de pacientes con el cabecero a más de 30º (con VM) Las veinte observaciones serán un solo registro.

Posición del cabecero de la cama n = 11759

Posición del cabecero de la cama España N % Observaciones 11733 Cabecero a 0º 709 6. 04 Cabecero > 30º 7063 60. 19 Cabecero entre 0 y 30º 3961 33. 75

Posición del cabecero (n=11733) 6. 03% Media nacional posición 0º Número de posiciones evaluadas 2 243 304 131 310 4703 140 77 2233 816 81 375 306 423 470 406 713

Higiene estricta de manos Objetivo: comprobar si se realiza seguimiento de la adhesión al lavado de manos, su periodicidad y los resultados del mismo. Ítems a valorar: • ¿Se mide el cumplimiento del lavado de manos en su Unidad? • ¿Quién lo hace? • ¿Cuándo fue la última vez? • ¿Cuál fue el resultado?

Higiene estricta de manos Unidades que controlan la higiene de manos: 85/126 n = 126

Higiene estricta de manos Media nacional de unidades que controlan HM 66% Unidades que envían datos 1 5 9 2 2 25 5 1 25 9 3 5 4 11 10

Higiene estricta de manos Unidades que controlan la higiene de manos: 85/126 España Medicina Preventiva 65. 88% UCI 21. 18% Otro 12. 94% n = 85

Higiene estricta de manos 57. 44%

Higiene de manos Unidades que controlan HM 57. 44% 1 5 7 1 23 2 20 6 1 5 4 1 1 5 6 Media nacional cumplimiento HM

Medidas que se evaluarán ü Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación o su duración. ü Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales. ü Aspiración continua de secreciones subglóticas. ü Descontaminación selectiva del tubo digestivo. ü Antibióticos sistémicos durante la intubación de pacientes con disminución del nivel de conciencia.

Otras medidas evaluadas España: 132 unidades Sí % No % Cambio rutinario de tubuladuras 14 10. 61 118 89. 39 Filtros y humidificadores antes de 48 horas 21 15. 91 111 84. 09 Protocolo de sedación 71 53. 79 61 46. 21 Protocolo de retirada de ventilación mecánica 57 43. 18 75 56. 82 Protocolo de ventilación no invasiva 44 33. 33 88 66. 67 Tubos traqueales con aspiración subglótica 63 47. 73 69 52. 27 Cánulas traqueales con aspiración subglótica 19 14. 39 113 85. 61 Descontaminación digestiva selectiva 35 26. 52 97 73. 48 ATBS profilácticos intubación bajo nivel conciencia 81 61. 36 51 38. 64

CONCLUSIONES Participación ü En general, elevada. ü Hay CCAA con una representación inferior al 30% del total de UCI que han participado en NZ. ü Desequilibrio en la cantidad de datos aportados a esta evaluación por las CCAA.

CONCLUSIONES Aspiraciones bronquiales ü El 97% de las aspiraciones se hacen con la técnica correcta. ü Hay que mejorar el lavado de manos pre y post. ü Hay que mejorar la aspiración orofaríngea tras la aspiración.

CONCLUSIONES Higiene bucal con clorhexidina ü Solo la mitad se hacen según la técnica recomendada. ü En 1 de cada 4 procedimientos no se comprueba antes la presión del NT.

CONCLUSIONES Presión del neumotaponamiento ü La práctica totalidad de las UCI que han participado en la evaluación, controlan la presión del neumotaponamiento en sus pacientes ventilados. ü En el 82% de las evaluaciones la presión estaba entre 20 y 30 cm. H 20. ü En el 13% de las evaluaciones la presión era inferior a 20 cm. H 20.

CONCLUSIONES Posición del cabecero ü El 94% de los cabeceros evaluados estaba por encima de 0º. ü En algunas CCAA (hospitales), el cabecero a 0º alcanza casi el 20% las evaluaciones.

CONCLUSIONES Higiene de manos estricta ü 1 de cada 3 unidades no evalúa el grado de cumplimiento de la higiene de manos. ü Aunque el grado de cumplimiento es aceptable en relación al entorno sanitario, queda un amplio margen de mejora.

CONCLUSIONES Cambios programados de tubos traqueales, humidificadores y tubuladuras ü El seguimiento de las recomendaciones en este apartado supera el 85%.

CONCLUSIONES Favorecer procedimientos que permitan disminuir de forma segura el tiempo de intubación ü Solo 1 de cada 2 o 1 de cada 3 unidades cuenta con los protocolos escritos recomendados para la consecución de esta recomendación.

CONCLUSIONES Aspiración subglótica ü 1 de cada 2 unidades cuenta con tubos traqueales con aspiración subglótica. ü El uso de cánulas traqueales con aspiración subglótica es muy poco frecuente, 15% de las unidades.

CONCLUSIONES Descontaminación digestiva ü Solo 1 de cada 4 unidades utiliza de forma rutinaria la descontaminación digestiva selectiva.

CONCLUSIONES Uso de antibióticos tras la intubación de pacientes con bajo nivel de conciencia ü Casi 2 de cada 3 unidades utilizan antibióticos sistémicos durante dos días en pacientes intubados por bajo nivel de conciencia.

ACCIONES DE MEJORA Lavado de manos ü Conocida la importancia de la higiene estricta de manos en la prevención de la infección nosocomial y teniendo en cuenta los resultados presentados, hay que impulsar el cumplimiento estricto de la higiene de manos según las recomendaciones de la OMS y la evaluación periódica de dicho cumplimiento. ü Formación cumplimiento evaluación.

ACCIONES DE MEJORA Mejora en las técnicas ü Aspiraciones bronquiales: aspiración orofaríngea tras la bronquial. ü Higiene bucal con clorhexidina: medición de la presión del neumotaponamiento previa al procedimiento. ü Posición del cabecero: evitar la posición a 0º. ü Control del neumotaponamiento: evitar presiones por debajo de 20 cm. H 20.

ACCIONES DE MEJORA Medidas organizativas ü Protocolizar el tratamiento de las patologías o los procedimientos más frecuentes en UCI. ü Valorar la utilización de tubos y cánulas traqueales con aspiración subglótica. ü Valorar la utilización de la descontaminación digestiva selectiva.

Una frase… copiada “Lo que no se define no se puede medir, lo que no se mide no se puede mejorar, lo que no se mejora se degrada siempre”. Lord Kelvin

Una opinión… personal Tenemos mucho y nos queda mucho, pero sabemos dónde estamos.

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Tasas de NAVM por 1000 días de VM NAVM 4 91 466 39 124 506 354 2 19 396 182 124 40 226 158 95 226 724 6. 56 Media nacional NAVM x 1000 d VM

Tasas de NAVM por 1000 días de VM Media nacional -ECNAVM x 1000 d VM 6. 02 6. 56 Media nacional -todos. NAVM x 1000 d VM

Metodología Estudio ecológico. Escala de cumplimiento. Sesgo.

Correlación entre las medidas evaluadas y las tasas de NAVM Rho de Spearman Aspiraciones bronquiales Higiene bucal Control neumotaponamiento Higiene de manos Posición del cabecero Tubuladuras Protocolos Aspiración subglótica Descontaminación digestiva Antibióticos bajo nivel conciencia Cumplimiento puntuación C. de correlación p n C. de correlación p n -0. 027 0. 76 126 0. 023 0. 80 126 -0. 21 0. 02 126 0. 003 0. 97 126 0. 038 0. 67 126 -0. 028 0. 75 126 -0. 097 0. 28 126 0. 141 0. 12 126 -0. 94 0. 29 126 0. 090 0. 32 126 -0. 039 0. 67 126

Tasas por percentil de cumplimiento por UCIs Percentil (n=126) 25 48. 75 50 57. 36 75 64. 37

Variabilidad por comunidades autónomas 10 25

Datos en mediana Tasas por CA Número UCIs 10 11 4 4 4 9 25 1 5 25 2 2 10 5 1 Cumplimiento por CA

Correlación entre las medidas evaluadas y las tasas de NAVM por CA Rho de Spearman Aspiraciones bronquiales Higiene bucal Control neumotaponamiento Higiene de manos Posición del cabecero Tubuladuras Protocolos Aspiración subglótica Descontaminación digestiva 1 2 3 4 5 AND ARG AST BAL 10 11 12 13 EXT GAL MAD MUR 6 7 8 9 CLM CYL CAT 14 15 16 17 NAV VAL EUS MEL CANA CANT Antibióticos bajo nivel conciencia Cumplimiento puntuación C. de correlación p n C. de correlación p n 0. 039 0. 88 17 -0. 181 0. 48 17 -0. 287 0. 26 17 0. 189 0. 47 17 0. 058 0. 83 17 -0. 103 0. 69 17 -0. 474 0. 05 17 0. 004 0. 99 17 0. 009 0. 97 17 -0. 301 0. 24 17 -0. 368 0. 15 17

Conclusiones Los datos muestran que existe una correlación entre el cumplimiento de las medidas propuestas y las tasas de neumonía asociada a ventilación mecánica, de tal forma que a mayor grado de cumplimiento menor tasa de infección. Further studies are necessary.

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