MULTPLE SKLEROZ ve VERTGO n Multipl Skleroz santral

MULTİPLE SKLEROZ ve VERTİGO

n Multipl Skleroz santral sinir sisteminin beyaz cevherinin demyelinizasyonu ile karakterize denge ve koordinasyon probleminin yoğun şekilde görüldüğü kronik, progresif bir hastalıktır.

MULTİPL SKLEROZ (MS) n Myelin hasarına yol açan bir hastalıktır n Merkezi sinir sisteminde demyelinizasyon alanları (demyelinizan plak) ile karakterize bir hastalıktır Beyin ve spinal kordun beyaz maddesine yayılan skar dokusuna benzer dağılım gösteren plaklar sebebiyle hastalık multiple skleroz adını almaktadır. Bu plaklar en çok optik sinir üzerinde, bazal ganglionlarda, pons ve spinal korda yer almaktadır n

n n n Başlangıç yaşı 15 -50 arası olmaktadır. MS’de hem genetik faktörler öne çıkar MS hastalarının %15’de aileden bir kişide MS olduğu belirlenmiştir. MS kadınlarda daha sık rastlanmaktadır. En çok görülen başlangıç belirtileri bir veya daha fazla ekstremitede kuvvet kaybı, görme bozuklukları, tremor ve mesane disfonksiyonudur.

Başlangıç Belirtileri Belirtiler beyni, beyinciği, beyin sapını ve omurilikte etkilediği yerlere göre değişmekle birlikte genel olarak; n vücutta uyuşmalar, n kas güçsüzlüğü, n Yorgunluk n Koordinasyon bozukluğu, n bulanık-çift görme, n baş dönmesi Bu belirtiler tek başına ya da birden fazlası bir arada ortaya çıkabilir. Bazıları hastalığın başlangıç döneminde ortaya çıkar, bazıları ise geç dönemde ortaya çıkabilir.

MS’i düşündürebilecek en önemli ip uçları şunlardır n Şikayetlerin genç yaşta (20 -40 yaş) başlaması n Merkezi sinir sisteminin değişik bölgelerinin tutulduğuna dair belirtiler Belirtilerin tekrarlayıcı nitelikte olması Semptomların iyileşmesi ve tekrar ortaya çıkması n n

Örnek olgu n n n n 2 yıl önce bir gözde 15 -20 gün kadar sürerek düzelen görme kaybı bulunan 20 yaşındaki bir hasta 1 yıl önce bir ay içinde düzelen dizziness Unilateral duyu kaybı Yürüme bozukluğu Afazi Üriner inkontinans Diplopi Unilateral kuvvet kaybı

MULİPLE SKLEROZ ATAKLARLA SEYREDEN BİR HASTALIKTIR…. Atak klinik bulgulardan bir ya da bir en az 1 ay süreyle devam etmesidir Ataklar önceden tahmin edilemeyen zaman ve şekillerde ortaya çıkar. Hastalığın ilk atağında genellikle tek bir bulgu bulunmakla birlikte, birden fazlada bulgu da bulunabilmektedir.

Ataklar önceden tahmin edilebilir mi? n Hastaya ve hastalığın tipine göre ataklar değişmekle birlikte, atakların ne zaman ve ne sıklıkla ortaya çıkacağı önceden kesinlikle tahmin edilemez.

Ataklarda Sık Görülen Semptomlar n Görme kaybı; n Parestezi; sıklıkla aynı yada karşı ekstremiteye veya gövdeye yayılır n Bir veya daha fazla ekstremitede kuvvetsizlik n Ataksi n Bulantı ve kusma

Hastalığın Evreleri 1. Evre (Başlangıç = Teşhis Dönemidir) EDSS (Expended Disability Status Scale) en az 0, 5 2. Evre (Erken Dönem = Minimal disabilite mevcutken) EDSS en az 0, 5 – 5, 5 3. Evre (orta dönem = orta derecede disabilite mevcuttur) EDSS 6, 0 – 7, 0 4. Evre (ileri dönem = şiddetli derecede disabilite mevcuttur) EDSS 7, 0 ve üzeri

MS SINIFLANDIRMASI 1 -) İyi huylu MS (Benign) 2 -) Tekrarlayan ve düzelen tip (Relapsing-remitting) MS 3 -) Primer progresif multiple skleroz: 4 -) Sekonder progresif multiple skleroz

1 -) İyi huylu MS (Benign) n Bu tipte hafif ataklar vardır ve atakları tam düzelme takip eder. Zamanla biriken bir kötüleşme olmaz ve kalıcı bir hasar bırakmaz n Genellikle bu tipte ilk belirti az hissetme-uyuşma gibi yakınmalardır. n Ancak hastalığın başlangıcından 10 -15 yıl sonra, bazı olgularda küçük sekeller bırakabilir n MS li hastaların yaklaşık %20’si bu tipe girer.

2 -) Tekrarlayan ve düzelen tip (Relapsing-remitting) MS n n n %25 Erken dönemde genellikle benign tipe benzer ve ataklardan sonra tam iyileşmeler olur Ataklar gün ve hafta veya aylarca sürebilir Ataklar daha önceki bulguların alevlenmesi veya yeni bir şikayet oluşması şeklinde olabilir Yine de, tekrarlayan ataklar sonrası bazı sekeller kalabilir.

3. Primer progresif multiple skleroz: n n n Ataklarla birlikte ya da ataksız seyir gösterebilir. Ataklı seyirde hastalığın başlangıcından itibaren giderek artan fonksiyonel kayıp (sakatlık) ataklarla daha da şiddetlenebilir ve giderek kalıcı fonksiyonel bozukluklar artar. MS’lilerin az bir kısmı bu gruba girer.

4 - Sekonder progresif multiple skleroz n Başlangıcı “tekrarlayan ve düzelen” tip gibidir. Fakat tekrarlayan ataklar sonrası düzelme daha zorlaşabilir, hatta durabilir. Böylece sekeller artabilir. Bu grup, hastalığın başlangıcının 15 -20 yılı içinde ortaya çıkabilir.

SEMPTOMLAR DUYUSAL SEMPTOMLAR n n n Parestezi Disestezi Anestezi Proprioception kaybı L’ Hermitte belirtisi, boyun flexiyon yaptığında boyundan kollara yayılan elektrik çarpması hissidir.

Motor Semptomları a. Kuvvet Kayıpları n n n n Monopleji Monoparazi Parapleji Paraparazi Hemipleji Hemiparazisi Kuadripleji Kuadriparazi

n n b. Tonus Bozuklukları, Spastisite – Hipotonus şeklinde görülür Gastroknemius Spastisitede en çok etkilenen Gluteus maksimus kaslardır Quadriceps femoris

Ataksi n n Duyusal Serebellar Vestibüler Mix

Kranial Sinir tutulumları n n n n Optik sinir (görme kaybı, strabismus ve diplopi) N. Abdusens N. Oculomotorius N. Fasialis (fasial paralizi) N. Trigeminus (trigeminal nevralji) N. Vestibulocochlearis (Vertigo) N. Glassopharyngeus N. Vagus

Reflexler: n Derin tendon reflexleri spastisitede artarken hipotonusta ise azalma gösterir.

Görsel Semptomlar n n n Ani görme kaybı Tek taraflı baş ağrısı Ağrılı göz hareketleri

Otonomik Semptomlar n n Seksüel disfonksiyonlar Mesane problemleri: İdrar inkontinansı Hafıza kaybı ve demans Depresyon

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI q q q Tıbbi Terapi Fizik Tedavi Psikoterapi

FİZİK TEDAVİ n n n n Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi Kısalık testleri Normal eklem hareketleri Kas kuvveti değerlendirmeleri Kas tonusu değerlendirmeleri Duyu ve ağrı değerlendirmesi Yorgunluk değerlendirmesi n n n n Patolojik refleksler Denge ve koordinasyon testleri Postür ve yürüyüş analizi Mesane bağırsak problemleri Günlük yaşam aktivitesi testleri Yaşam kalitesi testleri Ortez ve yürüme yardımcılarının seçimi

Fizik Tedavinin Amaçları Fizik tedavinin amaçları hastanın içinde bulunduğu evreye göre değişmektedir

1. Başlangıç ve erken dönem (0. 5 -5. 5 EDSS) Bağımsız olarak yürüyebilen fakat yürüme mesafesi kısalmış olan bu hastalarda; Postüral kontrolün geliştirilmesi n Normal hareket kompanentleri ve paternlerinin fasilitasyonu n Kas kuvvetinin geliştirilmesi n Normal duruş dengesi, yürüme ve koordinasyonun geliştirilmesi ▪ Hastalık hakkında bilgilendirme ve günlük yaşamda dikkat etmesi gereken prensiplerin öğretilmesi (sıcak ve enfeksiyonlardan korunma gibi) ▪ Ev programı ile düzenli egzersiz alışkanlığının yerleştirilmesi n

2. Orta dönem (6 -7) EDSS: n n n Unilateral veya bilateral destekle de olsa çok kısa mesafe yürüyebilen bu hastalarda Göğüs fizyoterapisi yöntemlerini kullanarak hastanın akciğer kapasitelerini mümkün olan en iyi durumda tutmak Kas kuvvetini korumaya ve mümkün olduğunca artırmaya çalışmak N. E. H nin devamını sağlamak Proksimal kas gruplarını fonksiyonel halde tutmaya çalışmak Spastisiteyi inhibe etmek

n n n Enerji tüketiminimale indirmek amacıyla GYA da enerji koruma ve kompansasyon tekniklerini öğrenmek ve uygun kendine yardım aletleri seçmek Ev içi düzenlemeleri Uygun yürüme yardımcıları ve ortez seçimi ile hastanın mobilizasyonunun mümkün olduğunca devam ettirerek, tekerlekli sandalyeye geçişi geçiktirmek.

3. İleri dönem (7 -9. 5 EDSS): n n n Tekerlekli sandalye ve yatağa bağımlı bu hastalarda Uygun tekerlekli sandalye dizaynı ve sandalyede yapacağı egzersizlerin öğretilmesi Uygun yatak seçimi Yatak komplikasyonlarının önlenmesi (akciğer enfeksiyonları, dekübitis ülserleri, eklem kontraktürleri vs. ) Uygun transfer yöntemlerinin öğretilmesi Ev içi düzenlemeler

Tedavide dikkat edilmesi gereken prensipler n n n Atak dönemlerinde fizik tedavi uygulanmamalı, hasta kesinlikle dinlendirilmelidir. Hasta atak dönemlerinde ilaç tedavisi alırken, fizik tedavi minimuma İndirgenmeli, daha çok yatak içi egzersizler tercih edilmelidir. Egzersiz programı hastayı yormayacak şekilde planlanmalı, uzun dinlenme periyotları içermelidir.

Tedavide dikkat edilmesi gereken prensipler n n Aşırı rezistif egzersiz ve ağırlık programlarından kaçınılmalıdır. Kortikosteroit kullanımına bağlı osteoporoz gelişeceği unutulmamalı, özellikle kalça eklemini ilgilendiren hareketlerde dikkatli olunmalı (aşırı internal rotasyon ve adduksiyona zorlanmalalı, tek taraflı ağırlık aktarma aktiviteleri ve aproksimasyondan kaçınılmalı)

Tedavide dikkat edilmesi gereken prensipler n n Elektrik stimülasyonunun kası kuvvetlendirmek amacıyla kullanımında yarattığı kaslar yorgunluğa neden olabileceği için hasta iyi gözlenmelidir. Sıcak uygulamalardan kesinlikle kaçınılmalı, tedavi ortamı serin olmalı ve sabah tedavileri tercih edilmelidir.

VERTİGO FİZYOTERAPİSİ

Vertigo n Latince “dönmek” fiilinden türetilmiş olan vertigo, sıkça karşılan sağlık sorunlarından biridir n Hastalar gerçekte var olmadığı halde eşyaların çevresinde döndüğünü, ya da gözlerini kapadığında kendisinin eşyaların etrafında döndüğünü hissederler. Bu durum vestibüler bozukluğun bir işaretidir

DENGENİN SAĞLANMASINDA ROL OYNAYAN SİSTEMLER • Vestibüler Sistem • Somatosensoriel Sistem • Vizüel Sistem

Denge nasıl sağlanır? Denge üç aşamada gerçekleşir 1 - Bilgilendirme ; gözler, vestibüler sistem, proprioseptif sistem 2 - Bilgilerin denge merkezinde algılanması ve hazırlanması, 3 - Uygulama 1/ Bilgilendirme 2/ Algılama 3/ Uygulama Vizüel Rotasyon Yer çekimi Deri, kas tendon, eklem, iç organlar Oküler refleks Postüral kontrol

VESTİBÜLER SİSTEM: Vestibüle açılan üç semisürküler kanal n Anterior n Posterior n Lateral İle vestibülümün içinde n Utrikül (utriculus) n Sakkül (sacculus) Vestibüler sistemi oluştururlar. Bu sistem denge ilişkili olmakla beraber işitme sistemindeki bozukluklardan da etkilenebilir

Vestibüler Sistem n Santral sinir sistemi, ilgili periferik organlardan gelen bilgileri çözer, birleştirir ve sonra vestibüler reflekslerle dengeyi sağlar

Vestibüler refleksler Vestibülo oküler refleks (VOR) n Optik sisteme ait bazı reflekslerle birlikte baş ve gövde hareket ederken, gözlerin sabit cisimler üzerinde fikse olmasını sağlar n Gözler retinadaki imajı sabitleyebilmek için başın aksi yönünde ve aynı hızla hareket ederler

Vestibülospinal refleks (VSR) n n Vücudun hareketleriyle birlikte düşmenin önlenmesi, postüral stabilitenin korunması için dengeleyici vücut hareketlerini organize eden refleksdir Bu refleksin vücudun ve başın dik konumunu koruyucu bir işlevi vardır.

Vestibülokolik refleks (VKR) n n n Kişi başı serbest bırakılarak hiç beklenmedik bir anda bir yöne doğru döndürülürse baş ilk pozisyonunu muhafaza etmek ister Vestibüler sistem semisirküler kanallardan başlayan ve boyun kaslarına uzanan bir refleksle başı eski pozisyonuna getirir. Amaç VOR ile aynı yani retinadaki imajı sabitlemektir.

Vestibuler Sistem 2 Kısımda İncelenir • Periferik Vestibüler Sistem • Santral Vestibüler Sistem

Vestibüler Sistem n n Periferik İç kulak (labirent, vestibüler sinir) >>> beyin sapı Santral Merkezi Sinir Sistemi vestibüler nukleuslar >>> serebellum, medulla spinalis, ekstraoküler motor nükleuslar serebral korteks

VERTİGO’nun NEDENLERİ n n Periferik nedenler Santral nedenler Sistemik nedenler Psikojenik nedenler

VERTİGO‘ya YOL AÇAN FİZYOPATOLOJİK FAKTÖRLER Periferik n n n vizüel bozukluklar vestibüler bozukluklar proprioseptif bozukluklar Santral n n n n tümörler vasküler infeksiyonlar posttravmatik psikosomatik endokrin ilaç intoksikasyonları epilepsi

Vertigosu olan hastada n n n n Düşme eğilimi Göz kararması Zeminin kayması Görme bulanıklığı Karanlıkta yürüme güçlüğü Eşyaların çevrede dönmesi Hastanın kendisinin dönmesi Baş hareketleriyle çevrenin hareket etmesi

VESTİBÜLER SİSTEM HASTALIKLARI PERİFERİK q q q Meniere Hastalığı Labirentit Vestibüler Nörinit Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV) Perilenfatik Fistül Otoimmun Vestibülopati SANTRAL q q Migren Vertebro-basiller Yetersizlik Multiple Skleroz MSS Tümörleri

PERİFERİK HASTALIKLAR ü ü ü MENİERE HASTALIĞI; Tekrarlayıcı vertigo atakları, kulakta basınç hissi, tinnitus ve sensörinöral işitme kaybı ile karakterizedir. LABİRENTİT; genellikle viral üst solunum yolu enfeksiyonu ya da gastrointestinal sistem enfeksiyonu sonrasında başlar. . VESTİBÜLER NÖRİNİT; Vestibüler fonksiyonların ani, unilateral kaybına bağlı olarak vertigo, bulantı, kusma ve nistagmusla karakterize, koklear fonksiyonların normal olduğu bir hastalıktır.

PERİFERİK HASTALIKLAR-2 ü ü ü BPPV; Baş dönmesinin en sık sebeplerinden biridir ve belirli bir baş pozisyonu ile oluşan, torsiyonel, vertical veya horizontal nistagmusun eşlik ettiği hastalık durumudur. PERİLENFATİK FİSTÜL; Labirenti çevreleyen membranın bozulmasıdır. OTOİMMUN VESTİBÜLPATİ; Genellikle bilateral vestibüler fonksiyon kaybı, progresif bilateral sensorinöral işitme kaybı ile karakterizedir.

SANTRAL HASTALIKLAR ü ü ü MİGREN; En önemli bulgusu baş ağrısı olan vasküler kaynaklı bir hastalıktır. VERTEBRO-BASİLLER YETERSİZLİK ; Vertigo, bulantı-kusma, görme bozuklukları ve baş ağrısı belirtileridir. MS; Etyolojisi bilinmeyen, genellikle yaşamın 3 veya 4. dekatta başlayan demiyelinizasyona yol açan bir hastalıktır.

VERTİGO’ lu HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ - . Tüm vücutta sistemik olarak, santral veya periferal vestibüler semptomlara neden olan lezyonun yerini tayin etmek

Santral – Periferik Ayrımındaki İpuçları n n n n Dizartri, diplopi, parestezi Terleme, dispne, çarpıntı Başağrısı Travma hikayesi Kullandığı ilaçlar Otolojik cerrahi hikayesi Kardiovasküler hst risk faktörleri Hipertansiyon DM Sigara Kolesterol Vertebrobaziler yetmezlik Panik atak Migren BPPV Perilenf fistülü Beyinsapı kontüzyonu

Atağın süresi Saniyeler BPPV Dakikalar / saatler Meniere hastalığı / sendromu Günler vestibüler nörinit Değişen süreler fistül travma

Otolojik muayene n n Timpanik membran DKY’de akıntı (KOM) Fistül testi Odiometri

Postüral Testler Romberg Test Unterberger Test • Gait • •

Provakasyonla Ortaya Çıkan Göz Hareketlerinin İncelenmesi n n n Head thrust test Head shake test Kalorik test

Pozisyonel test Dix-Hallpike manevrası

Nistagmus Değerlendirilmesi Periferik Santral Latent dönem 2 -10 sn Yok Adaptasyon 30 sn içinde kaybolur Devam eder Yorgunluk Tekrarlamak la kaybolur Devam eder Vertigo Var ve şiddetli olabilir Az veya yok Nistagmus yönü traansvers Yönü değişebilir İnsidens Sık görülür Az görülür

VESTİBULER REHABİLİTASYON Amacı; Akut ve geriye dönüştürülebilen vestibuler bozuklukları çözmek, geriye dönüştürülemeyen defisitleri ise kompanse etmek, kronik olanların ise hareket kabiliyetini arttırmaktır. n n n Epley Maneverası Brandt-Daroff Egzersizi Semont Manevrası

Epley Manevrası

BRANDT- DAROFF EGZERSİZİ

SEMONT MANEVRASI

GÖZ BAŞ KOORDİNASYON EGZERSİZLERİ 1) Sabit hedef üzerinde görsel fiksasyon

2) İki sabit hedef arasında aktif göz-baş hareketleri

3) Hareket eden hedefe görsel fiksasyon