VERTGO Dr Ender nci Cerrahpaa Tp Fak KBB

VERTİGO Dr. Ender İnci Cerrahpaşa Tıp Fak. KBB. Anabilim Dalı

Denge nasıl sağlanır? Denge üç aşamada gerçekleşir 1 - Bilgilendirme ; gözler, vestibüler sistem, proprioseptif sistem n n n 2 - Bilgilerin denge merkezinde algılanması ve hazırlanması, 3 - Uygulama ; göz, ekstremite kasları. 1/ Bilgilendirme 2/ Algılama 3/ Uygulama Vizüel Oküler refleks Rotasyon Yer çekimi Deri, kas tendon, eklem, iç organlar Postüral kontrol Bulantı kusma

Denge n Bu aşamaların sonucunda vücudun ağırlık merkezi dururken ya da ağırlık merkezi hareket halinde dayanma düzlemi içinde tutulur: DENGE. . .

Vestibüler Sistem Periferik labirent, vestibüler sinir >>> beyin sapı l Santral vestibüler nukleuslar >>> serebellum, medulla spinalis, ekstraoküler motor nükleuslar serebral korteks l

Vestibüler Sistem l Temel görevi: Özellikle istemsiz olan baş hareketlerini algılamak ve bunu refleks göz hareketleri ve postüral düzenleme ile birleştirip, vizyonu ve postürü stabil tutmak

l Vestibüler aparatus, iç kulağın denge ilgili parçasıdır. Beş sensoriyel organdan oluşur: - semisirküler kanallar - Angüler hareket - otolit organlar - Lineer hareket l

Semisirküler kanallar l l SSK lümeni, utriküle açılır. (5 açıklık) 3 ampulla

Otolit organlar (Utrikül ve Sakkül) l l l Utrikül > oval Sakkül > yassı Sensoriyel epitel: macula Utriküler macula > yere paralel Sakküler makula > yere dik

Semisirküler kanallar 45º

Ampulla Crista ampullaris (sensoriyel epitel) l Silya l Kupula (jelatine benzer madde glikoprotein) l

SSK’ın sensasyonu l Baş, SSK’ın düzleminde hareket ettiğinde, endolenfin eylemsizliği sonucu, endolenf göreceli olarak zıt yönde hareket eder l Endolenfin uyguladığı basınç, kupulada (siliada) defleksiyon oluşturur Endolenf hareketi Başın rotasyonu

Silya kinosilyuma doğru eğildiğinde: K kanalları açılır → K kanalları açılır depolarizasyon → depolarizasyon Ca kanalları açılır → Ca kanalları açılır sinaptik aralığa NT (glutamat) salınımı → salınımı afferent sinirin uyarılması l ++ + + + B glutamat

Hangi hareket hangi kanalı uyarır? l l l Sol lateral SSK: sola rotasyon Sağ lateral SSK: sağa rotasyon Sol anterior SSK: baş aşağı-sola Sol posterior SSK: baş yukarı-sola Sağ anterior SSK: baş aşağı-sağa Sağ posterior SSK: baş yukarı-sağa

BAŞI DÖNEN HASTAYA YAKLAŞIM

Dengesizlik n Dengesizlik - Bilgilendirme ünitelerindeki sorunlar (gözler, vestibüler, proprioseptif) - Denge merkezindeki hastalıklardan kaynaklanır. n Dengesizlik nedenleri -Periferik nedenler -Santral nedenler -Sistemik nedenler -Psikojenik nedenler

Vertigo / dizziness l Vertigo/dizziness yaşam kalitesini bozan, hastaları günlük yaşamlarında çok zor durumlara sokan belirtilerdir. l Vertigo/dizziness çok çeşitli nedenlerle ortaya çıkarlar. Tanı genellikle kolay konurken, bazen işin içinden çıkılamayabilir. . . Multidisipliner inceleme gerekebilir. l Birçok ileri teknoloji yöntemleri kullanılmasına rağmen tanıda özel testler yoktur. Sonuçlar çok aydınlatıcı olmayabilir! l Yaşlı popülasyon artmaktadır. Dengesizlik sorunlarının arttığı bu grupta tedavi şansı çok yüz güldürücü değildir.

Dizziness Vestibüler sistem sorunlarında uyum bozulur; Baş hareketleriyle etraftaki cisimler hareket eder; Osilopsi. . . n n Hasta kendini hareketli bir boşlukta hisseder, mekân oryantasyonu bozulur, objelerin hareket ettiği izlenimine kapılır: Dizziness. . . n n Dizziness hem VOR (Vestibülooküler Refleks), hem de VSR (Vestibülospinal Refleks) bozukluklarıyla ortaya çıkabilir.

Dizziness l Mekân oryantasyonu bozukluğunda: Dizziness’ i olan hastada. . . -Düşmeye meyil -Başta boşluk hissi -Göz kararması? -Zeminin kayması -Yürüme sırasında bir tümsek ya da çukura rastlanması -Görme bulanıklığı (Nistagmus nedeniyle? ) -Karanlıkta yürüme güçlüğü -Ani düşmeler -Eşyaların çevrede dönmesi -Hastanın kendisinin dönmesi -Baş hareketleriyle çevrenin hareket etmesi l İşitme kaybı, tinnitus, nörovejetatif belirtiler dizziness ile birlikte bulunabilir.

Vertigo l l Yaşam kalitesini en çok bozan semptom (Hastayı en fazla rahatsız eden ve yaşamını zorlaştıran), Birey-uzay uyumsuzluğu, Hareket halusinasyonu; daha çok yatay düzlemde yalancı yer değiştirme hissi, Genellikle vestibüler end organ ve vestibüler sinir lezyonlarında hastada gerçek baş dönmesi “vertigo” vardır.

Vestibüler sistem muayenesi Anamnez n Otolojik muayene n Nörolojik muayene n Sistemik ve kardiyolojik muayene n Odyolojik muayene n Spontan göz hareketlerinin muayenesi Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi n Rotasyon testleri n Bilgisayarlı dinamik postürografi n Radyolojik incelemeler n n

Vertigo l Gerçek Vertigo Özellikleri -Bulantı ve/veya kusma ile birliktedir, -İşitme kaybı, tinnitus olabilir, -Şiddetlidir, ani başlar, kısa sürede kaybolur, -Bir süre sonra eskiyebilir. . .

Vertigo vestibüler sistem hastalıklarının belirtisidir. Vestibüler end organ ve vestibüler sinir lezyonlarında hasta dönme hissinden yakınır; ROTASYON. . . n n Rotasyon anamnezi varsa vestibüler sistem üzerine odaklanmak gerekir. Dizziness varsa tüm vücut, vertigo varsa nörootolojik sistem irdelenir.

Vertigo l Tek taraflı vestibüler hasarda o taraftaki bilgiler eksik kalacaktır. l Simetri bozulur. Vertigo oluşur… l Vertigo tek taraflı vestibüler sistem hastalıklarında simetrinin bozulması sonucu ortaya çıkar. . . l Bir süre sonra kompansasyon gelişir, vertigo kaybolur. Akut unilateral lezyon Kompanse durum

Hikaye Vestibülopatilerin çoğu epizodiktir Epizodik – sürekli l SSK – otolit orijin? l Atağın süresi l Atağın sıklığı l Baş hareketleri ile ilişkisi l İndükleyen spesifik hareket (yatakta bir tarafa dönme) l Eşlik eden kulak şikayetleri l Bulantı / kusma l Diğer hastalıklar (tiroid, DM, otoimmun, hematolojik) l Bilinç kaybı l Santral nedenler Tilt / ani düşme → otolit Rotasyon → SSK Tinnitus İşitme kaybı Dolgunluk Otore

Hikaye l l l l Dizartri, diplopi, parestezi Terleme, dispne, çarpıntı Başağrısı, aura Travma hikayesi Kullandığı ilaçlar Otolojik cerrahi hikayesi Kardiovasküler hst risk faktörleri Hipertansiyon DM Sigara ↑ Kolesterol Vertebrobaziler yetmezlik Panik atak Migren BPPV Perilenf fistülü Beyinsapı kontüzyonu

Atağın süresi Saniyeler BPPV Dakikalar / saatler Meniere hastalığı / sendromu Günler vestibüler nörinit Değişen süreler fistül travma familial vestibulopati SSK dehisans sendromu Sifiliz Cogan hastalığı Rekürren vestibülopati

Vertigo süre patternleri Sürekli vertigo. . . . Nöronal lezyon, ototoksisite n Birkaç gün/hafta. . . Vestibüler nörinit, DPV n 1 -24 saatlik atak. . . Ménière hastalığı n 10 -30 sn. lik atak. . . BPPV n 1 -2 sn. lik atak. . . . Santral patoloji n Fluktuan vertigo. . . Santral patoloji Progresif vertigo. . . Santral patoloji, intrakraniyal tümör n Günler / haftalar içinde düzelme. . . Periferik patoloji n n

Vertigo’ya eşlik eden belirtiler l l l l l İşitme Azalması → Labirenter Tinnitus → Akustik Nörinom, Meniere Kulakta Dolgunluk → Meniere, servikal vertigo, tuba Eustachi disfonksiyonu, Anksiete → Psikojenik Bilinç kaybı → Epileptik Otalji → Otitik, Servikal, Otik Zona, Menenjit Baş Ağrısı → Santral, Servikal Diplopi → Santral Yüzde his kusuru → Akustik Nörinom

Vertigoya eşlik eden belirtiler Baş pozisyonunun değişimi. . . BPPV Unil. işitme kaybı, tinnitus. . . Akustik nöroma, labirent lezyonu n Yürüyüş bozukluğu. . . Motor nöron hastalığı n Terleme, bulantı, kusma. . . . Periferik / santral lezyon n Depresyon, hiperventilasyon. . Psikiyatrik, psikoorganik n Kulak akıntısı. . . . Kr. Otitis Media, labirentit n Bilinç kaybı. . . . Epilepsi n Aura. . . Migren n Baş boyun ağrısı. . . Servikal patoloji n Travma. . . . . Labirent fistülü, temporal kırık n n

Vestibüler sistem muayenesi Anamnez n Otolojik muayene n Nörolojik muayene n Sistemik ve kardiyolojik muayene n Odyolojik muayene n Spontan göz hareketlerinin muayenesi n Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi n Rotasyon testleri n Bilgisayarlı dinamik postürografi n Radyolojik incelemeler n İç kulak

Otolojik muayene l l l Timpanik membran DKY’de akıntı (KOM) Vertigo Fistül testi Nistagmus Odiometri Tullio fenomeni Vertigo Nistagmus İşitme kaybı labirent fistülü labirentit

Vestibüler sistem muayenesi Anamnez n Otolojik muayene n Nörolojik muayene Sistemik ve kardiyolojik muayene n Odyolojik muayene n Spontan göz hareketlerinin muayenesi Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi n Rotasyon testleri Bilgisayarlı dinamik postürografi n Radyolojik incelemeler n n

Nörolojik muayene l l l Kafa çiftlerinin muayenesi Serebellar testler Postürel testler Romberg testi Unterberger testi Yürüyüş testi Past pointing Parmak burun testi Disdiadokokinezi

Statik vestibüler değerlendirme l Spontan nistagmus • Fiksasyon ile kaybolur • Hızlı faz yönü sabittir ve bakıştan etkilenmez • Bilateral • Horizontal / rotatuar • Yorulabilir / latens

Dinamik vestibüler değerlendirme Vestibülo-oküler refleksin değerlendirilmesi l l l Head thrust test Head shake test Kalorik test Unilateral değerlendirme

Pozisyonel test Dix-Hallpike manevrası

Sık görülen vertigo nedenleri l Periferik Vestibüler Bozukluklar l Santral Bozukluklar

Periferik Vestibüler Bozukluklar -BPPV (Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo) - Ménière Hastalığı -Vestibüler Nörinit -Labirentitler -İatrojenik travmalar -Labirent travma ve ameliyatları -Ototoksisite -Vestibüler nörektomi -Vasküler labirent lezyonları -Akustik Nöroma

Santral Bozukluklar -Vasküler patolojiler; hematom, infarkt, anevrizma, iskemi, VB yetersizlik, -MİGREN -Tümörler; CPA, beyin sapı ve posterior fossa, -İntrakraniyal otit komplikasyonları, -Kraniyal nöropati, 8. sinir tutulumu, Multipl skleroz -AVM ve travmaları, -Epilepsi (özellikle temporal tip nöbetler), -Heredofamilyal hastalık; Spinoserebellar dejenerasyon, -Atlantoaksiyel dislokasyon ve diğer kraniyovertebral kavşak bozuklukları vs.

Olgu örnekleri

Olgu 1. l 42 yaşında, erkek hasta l 3 aydır sabahları yataktan kalkarken, sağdan sola dönerken, ayakkabılarını giyerken eğildiğinde aniden başlayan, çok şiddetli 20 -30 sn kadar süren baş dönmesi ataklarından yakınıyor. İşitme sorunu yok, vertigo krizleri arasında hiçbir sıkıntısı yok. Kullandığı antivertijinöz ilaçlardan yarar görmemiş. l Pozisyonel baş dönmelerine dikkat!. . .

Olgu 1. l l BPPV Rutin KBB ve nöroloji muayenesinde özellik yok. Odyogram normal, Dix – Hallpike manevrasında sol post. semisirküler kanala ait kanalityazis saptandı. Tedavi olarak 2 seans Epley manevrası uygulandı. Bir yıldır yakınması olmaksızın takipte…

Olgu 2. l 46 yaşında, kadın hasta l 5 yıldır 3 -4 ayda bir yoklayan, bazen ayda 2 kez olan 2 -3 saat süren baş dönmesi krizleri… Atak sırasında şiddetli bulantı ve kusma oluyor. Sağ kulakta uğultu ve giderek artan işitme kaybı da var. Ataklardan sonra 4 -5 gün devam eden sersemlik hissi. l Vertigo atakları hastayı sosyal çevresinden koparacak düzeye gelmiş. Araba kullanamıyor ve iş gücü kaybına yol açıyor. Yalnız başına sokağa çıkamıyor! l Sistemik ve/veya kronik başka bir hastalığı yok. Alerjik yapısı varmış!

Olgu 2. l 46 yaşında, kadın hasta l Sağ kulakta 45 d. B sensorinöral işitme kaybı, kalorik testte sağ kanal parezisi, l Kraniyal ve serebellopontin köşe MRG’ de özellik yok. l İşitme ilgili semptomlarında olduğu vertigo ataklarına dikkat!

Olgu 2. Ménière Hastalığı l Tuz kısıtlaması, Diyet düzenlenmesi, l Farmakoterapi, l İntratimpanik tedaviler, l Cerrahi! l

Olgu 3. l 23 yaşında, kadın hasta l Bir hafta önce bir üst solunum yolları infeksiyonunu takiben ortaya çıkan yavaş şiddeti azalan çok ağır baş dönmesi, bulantı, kusma tablosu. Baş hareketlerine karşı oldukça duyarlı. İşitme ilgili bir sorun yok. l Bir haftadır süren şiddetli bir baş dönmesi atağı… Süre patterni!. .

Olgu 3. Vestibüler nörinit l Her türlü akut vertigo atağında olduğu gibi semptomatik tedavi uygulanır. l Sıvı kaybı varsa replasman tedavisi eklenir. l Kısa süreli yatak istirahatı, ardından vestibüler egzersizler…

Olgu 4. l 33 yaşında, erkek hasta l 4 yıldır sol kulakta çınlama, 2 yıldır aynı tarafta giderek artan işitme kaybı, bazen çok şiddetli olmayan dengesizlik hissi… Otonörolojik muayenede özellik yok. l l Odyogram da solda yüksek frekanslarda daha da artan 65 d. B sensorinöral işitme kaybı, kelimeyi ayırt etme skoru WDS % 44. l Asimetrik işitme kaybı!. . Dikkat!

Olgu 4. Akustik Nöroma l MRG’ de sol serebellopontin köşede 2. 5 cm ye yakın Akustik nöroma… l Tedavi cerrahi…