Hematolojik Maligniteler Dr Fahri AHN Ege niversitesi Tp

Hematolojik Maligniteler Dr. Fahri ŞAHİN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı

LÖSEMİLER

n Leukemia: İlk olarak 1845’de Virchow “weisses blut” (beyaz kan) nedeniyle ölen bir hasta tanımladı ve 1847 yılında “leukemia” terimini kullandı.

Maturayon / Diferansiyasyon Aşamaları Lenfoid Myeloid

Myeloid maturasyon myeloblast promyelosit metamyelosit MATURASYON band nötrofil

Klinik seyri ve hastaların yaşam süresine göre n n Akut lösemi: İmmatür hücrelerin (blast) proliferasyonu ile karakterize lösemiler Kronik lösemi: Daha matür hücrelerin proliferasyonu ile karakterize lösemiler

Köken aldığı hücre serisine göre: n Myeloid lösemiler: myelositer (granülositik) seriden köken alan lösemiler: n n n Akut myelositer lösemi Kronik myelositer lösemi Lenfoid lösemiler: lenfoid hücre serisinden köken alan lösemiler n n Akut lenfoblastik lösemi Kronik lenfositer lösemi

Lösemi Maturayon / Diferansiyasyon Aşamaları AML KML Myeloid KLL Lenfoid ALL

AKUT LÖSEMİLER Epidemiyoloji n Görülme sıklığı 3. 4/100000/yıl n Medyan görülme yaşı: 60 -65 n n Erişkin akut lösemilerinin %80 -90’ı AML, %10 -20’si ALL Erkek/kadın: 1/1

AKUT LÖSEMİLER Etyoloji (1) de novo AML n Sekonder AML: n Çevresel faktörler v İyonize radyasyon v Benzen v Alkilleyici ajanlar v Topoizomeraz II inhibitörleri v …………… Genetik faktörler: v Down sendromu v Fanconi anemisi v Bloom sendromu v Kalıtsal immun yetmezlik sendromları v…………

AKUT LÖSEMİLER Etyoloji (2) Kronik klonal hematolojik hastalık: v Kronik myeloproliferatif hastalıklar v Myelodisplastik sendromlar v Paroksismal gece hemoglobinürisi v Aplastik anemi

AKUT LÖSEMİLER Klinik Özellikler (1) Kemik iliği yetmezliği bulguları: Anemi semptom ve bulguları v Ateş v Trombositopenik kanamalar v

AKUT LÖSEMİLER Klinik Özellikler (2) Kemik iliği yetmezliği bulguları: v Anemi semptom ve bulguları v Ateş Trombositopenik kanamalar v

AKUT LÖSEMİLER Klinik Özellikler (3) Kemik iliği yetmezliği bulguları: v Anemi semptom ve bulguları v Ateş Trombositopenik kanamalar v

AKUT LÖSEMİLER Klinik Özellikler (4) Ekstramedüller infiltrasyon bulguları: Lenfadenopati Splenomegali Hepatomegali Dişeti hipertrofisi Deri infiltrasyonu Granülositik sarkom…. .

AKUT LÖSEMİLER Klinik Özellikler (4) Ekstramedüller infiltrasyon bulguları: Lenfadenopati Splenomegali Hepatomegali Dişeti hipertrofisi Deri infiltrasyonu Granülositik sarkom…. .

AKUT LÖSEMİ Laboratuvar Normokrom normositer anemi v Lökositoz-lökopeni v Nötropeni v Trombositopeni v v Hiperürisemi v LDH yüksekliği

AKUT LÖSEMİ Tanı Periferik kan ve/veya kemik iliğinde BLAST ≥ %20

AKUT MYELOİD LÖSEMİ Tanı Auer Rod Myeloblast

Akut Lenfoblastik Lösemi

AKUT PROMYELOSİTİK LÖSEMİ t (15; 17)(q 22; q 12) • %5 -10 • Genç yaş (Medyan 30 -38 yaş) • Dissemine intravasküler koagulasyon • HİPERGRANÜLER • Faggot hücreleri • All-trans retinoik aside yanıt

AKUT MYELOMONOSİTİK LÖSEMİ M 4 • %15 -25 • Myeloid ve monositik komponent ≥ % 20 • Periferik kanda monositoz, promonositler, • Ekstramedüller infiltrasyon sık • Dişeti hipertrofisi

AKUT LÖSEMİ- GENEL TEDAVİ YAKLAŞIMI n n Remisyon indüksiyon Konsolidasyon Yüksek doz kemoterapi + OPKHT n n Proflaksi (SSS) İdame

Kronik Lösemiler n Daha matür hücrelerin proliferasyonu ile karakterize lösemiler

Lösemi Maturayon / Diferansiyasyon Aşamaları Lenfoid KLL Myeloid KML

KRONİK MYELOSİTER LÖSEMİ Myeloid seri hücrelerinin maturasyon gösteren klonal proliferasyonu ile karakaterize myeloproliferatif hastalıktır

nötrofil basofil myelosit metamyelosit

HASTALIĞIN SEYRİ n Bulguların ortaya çıkışı ile tanı arasındaki süre yaklaşık 1 yıldır (Sessiz Dönem) n Klinik Dönem 3 fazlı bir seyir gösterir Kronik stabil faz Akselere faz Blastik faz n Kronik stabil faz süresi 3 - 4, 5 yıldır

Kronik Lenfositer Lösemi n B kökenli lenfositlerin aşırı çoğalması, LAP ve HSM ile karakterize yavaş seyirli kronik lenfoproliferatif bir hastalıktır n Kronik lenfoid lösemiler içinde en sık görülenidir n Erişkinde en sık görülen lösemi türüdür

KLL Klinik özellikler n n İleri yaşlarda daha sık görülür; 30 yaş altında nadirdir Erkeklerde daha sık (E: K 3 -5/1) Çoğu hasta tanı sırasında asemptomatik FM: n Yaygın lenfadenopatiler n Hepatomegali– splenomegali

Prognoz n KLL’nin prognozu evresine göre değişir n Erken evrede 10 -20 yıla uzayan bir sağkalım olabilir n İleri evrelerde ise sağkalım 2 yıla kadar düşmektedir

LENFOMA

Lenfatik Sistem

Lenfoma n n Lenfoid hücrelerin neoplastik klonal proliferasyonu sonucu oluşan hastalık grubudur Lenf bezlerini, ekstranodal dokuları veya her ikisini birden tutabilir

Non-Hodgkin Lenfoma

Etyoloji n Kesin etiyoloji henüz bilinmiyor n Ancak bazı risk faktörleri tanımlanmıştır: n n Böcek öldürücü ilaçlara ve tiner, benzen gibi solventlere maruziyet Epstein-Barr Virüs enfeksiyonu, HIV Ailesel NHL öyküsü İmmün sistem hastalıkları, romatolojik hastalıklar (Sjögren Sendromu, SLE, RA vb. )

Semptomlar n n n Lenf bezi bölgelerinde oluşan şişlikler Açıklanamayan ateş Gece terlemeleri Halsizlik Açıklanamayan kilo kaybı Kaşıntı

Tanı n İyi bir anamnez ve fizik muayene Hemogram, PY, sedimantasyon Biyokimyasal parametreler PA AC grafisi, yumuşak doku ve batın USG Bilgisayarlı Tomografi n LN eksizyonel Biyopsisi n n

Sınıflandırma n B-hücre neoplazmları n n Prekürsör B-hücre neoplazmları Olgun B-hücre neoplazmları Malign potansiyeli belli olmayan B-hücrelerinin proliferasyonu T-hücre & NK-hücre neoplazmları n n (2001 WHO) Prekürsör T-hücre neoplazmları Olgun Thücre ve NK-hücre neoplazmları Malign potansiyeli belli olmayan T-hücrelerinin proliferasyonu Hodgkin lenfoma n n Klasik Hodgkin lenfomalar Nodüler lenfosit predominant Hodgkin lenfoma

Evreleme Evre III Evre IV A: B semptomlarının yokluğu B: ateş, gece terlemesi, kilo kaybı

Tedavi n Kemoterapi n n Yavaş seyirli lenfomada: oral Klorambusil ± Prednizolon Diğerlerinde kombine KT rejimleri (CVP/CHOP) n Anti-CD 20 Monoklonal Antikoru(Rituximab) n Relaps / Refrakter vakalarda OKİT

HODGKİN LENFOMA

Klinik Bulgular Lenfadenopati (Olguların %90’ında) Sıklıkla superfisial lenf bezlerinde ağrısız büyüme şeklindedir • Servikal LN %60 -80 oranında tutulum • Aksiller, inguinal ve retroperitoneal LN da sıklıkla tutulurlar • Tutulmuş LN genellikle yuvarlak, elastik ve lastik kıvamındadır Mediastinal Kitle (Olguların %60’ında) • PA AC grafisinde kitlenin çapı toraksın transvers çapının 1/3’nden fazla ise “Bulky Kitle” olarak kabul edilir

Hodgkin lenfoma n n Hücre kaynağı: germinal merkez B-hücreleri Reed-Sternberg hücresi The Scream, 1893 Edvard Munch

Patogenez için olası bir model Transforme edici Etki(ler) Apoptozis kaybı EBV? sitokinler Germinal merkez B hücresi RS hücresi inflamatuar yanıt

Histolojik alt-tipleri n Klasik Hodgkin lenfoma n n Nodüler sklerozan (kadınlarda sık, mediastinel kitle sık) Mix selüler Lenfositten zengin (en iyi prognoz) Lenfositten fakir (en kötü prognoz)

Tedavi ve Prognoz Evre Tedavi Hastalıksız sağ kalım Toplam 5 yıllık sağkalım I, II ABVD x 4 & radyoterapi 70 -80% 80 -90% III, IV ABVD x 6 60 -70% 70 -80%

Burkitt Lenfoma

Multipl Myelom

Multipl Myelom n n n Anemi Monoklonal protein (serum, idrar, her ikisi) Anormal kemik grafileri ve ağrı Hiperkalsemi Böbrek yetmezliği İle karakterize neoplastik plazma hücre hastalığıdır ABD de 100000 nüfusa yaklaşık 4. 5 vaka tanımlanmaktadır Erkek/Kadın: 1. 4

Diğer

Histopatoloji

Hemostaz bozuklukları n Kanama n n Trombositopeni Üremi Hiperviskosite Tromboz n n n Kazanılmış protein S yetmezliği Kazanılmış a. PCR t. PA in inhibisyonu

Tedavi algoritması Yeni tanı myelom Smoldering Takip Aktif myelom Transplantasyon uygun değil Transplantasyon uygun Melfelan-Prednizolon 3 -4 kür VAD 2 transplant için Kök hücre toplanması Transplantasyon Yüksek riskli hasta Allojeneik transplantasyon Araştırma aşamasındaki tedaviler

Bisfosfanatlar n n n Pirofosfatların sentetik analoglarıdır 1996 da alendronate osteoporoz tedavisi için onay aldı Osteoklast oluşumunu ve aktivasyonunu inhibe ederler

Bisfosfanatlar n n Osteoklastik kemik rezorbsiyonunu inhibe ederler Mandibula osteonekrozu n n Özellikle zoledronik asid kullanılanlarda Tolidomid + bisfosfonat kullanımında artmış risk

n n 6 aydan uzun süren bifosfanat kullanımı Diş çekimi Periodontal ameliyatlar İmplant operasyonları

Lösemi-Lenfoma-Myelomda Diş Hekimliği

n İmmün sistem baskılanması nedeniyle enfeksiyon riskinde artış Doku iyileşmesinde gecikme n KT alan hastalarda enfeksiyon ve kanama riski n n n Lökosit / Nötrofil sayısı, Trombosit sayısı, kanama zamanı Özellikle Baş-boyun bölgesine yapılan RT sonrası kserostomi, osteonekroz gibi sorunlar

Dikkat n n n Dişeti hipertrofisi Kanama diyatezi Gerekirse hemogram bakısı Konsültasyon istemi Remisyonda olan hastanın dental girişimlerini hızla tamamlama