Primer Santral Sinir Sistemi Lenfomalar Dr Fahri AHN

Primer Santral Sinir Sistemi Lenfomaları Dr. Fahri ŞAHİN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı

Primer SSS Lenfoması n Sistemik tutulum olmaksızın parankimal, orbital, meningeal veya spinal tutulum gösteren bir ekstranodal Non-Hodgkin Lenfoma tipidir

Epidemiyoloji n Önceleri nadir n Son 30 yılda dramatik artış n Median başlangıç yaşı 55 n n n (immünkompetan bireylerde görülen beyin tümörlerinin ~ % 1) (yeni tanı konan beyin tümörlerinin %4 -7’ si) insidans yaşla artmaktadır Tanı yöntemlerindeki gelişme İmmün süpresif tedavi yöntemlerinin daha sık kullanılması HIV de artış (her 6. 5 sn de birini HIV ile enfekte olduğunu düşünürsek)

n n >4 yıl HIV ile enfekte hastalarda SSS Lenfoması görülme olasılığı >% 10 -20 İmmün süpressif olmayan kişilerde 5 -6. dekatta görülürken immün süpressif kişilerde yaşamın 3 -4. dekatında görülür

n n n Çoğunluğu B hücreli lenfomalardır T hücreli lenfomalar, tüm SSS lenfomalarının % 2 sinden daha az bölümünü oluşturur Histoloji: İntermediata ve yüksek grade

Yerleşim yeri n Parankimal (>%90) n n n n ancak infratentorial de olabilir Leptomeningeal n n Genellikle Soliter(%75) multifokal olabilir Başlıca supratentorial bölgelerde (%75), Periventriküler yerleşim eğilimi vardır Genellikle beyin tutulumu olmaksızın görülmez Sadece oküler tutulum ~%10 Primer spinal tutulum (<%1 PSSSL) %15 -40 ında serebrumda multifokal lezyonlar ortaya çıkabilir %10 -30 unda BOS sitolojik incelemede pozitif bulunur

n n Sekonder tutulumdan ayırt etmek için sistemik tarama dikkatli bir şekilde yapılmalıdır Hastaların % 5 inden daha azında gizli sistemik NHL tutulumu görülür

Klinik n n n Hastalar intrakranial kitlenin yerleşim yerine bağlı semptomlar ile hekime başvurur Hastaların yaklaşık yarısında fokal serebral defisit görülür Frontal lobda lokalize tutuluma bağlı kişilik değişikliği ve uyku bozuklukları sıktır

Klinik n n Fokal nörolojik defisit (hemiparezi, afazi) tüm olguların >%50 Mental fonksiyonlarda değişim (hafıza kaybı, konfüzyon) ~%33 Baş ağrısı, kusma (IK basınç artışı) ~%33 Nöbet şeklinde başlangıç <%10 (serebral kortexten çok daha alt seviyedeki beyin yapılarını tutar) n Bulanık görme (oküler lenfoma)

Tanı n Radyoloji n n BT genellikle lezyonu gösterir(~%90) MR, BT nin göremediği lezyonları da saptayabilir

BT n n n Genellikle soliter, derin beyaz cevherde, ventiküllere yakın nonhemorajik lezyon Sıklıkla düzensiz sınırlıdır ve çevrelerinde ödem vardır Çevresindeki ödem tipik olarak metastatik beyin tm veya gliomlardan daha azdır

MR n n T 1 ağırlıklı MR kesitlerinde tümör beyin dokusuna izointens iken Gadolinium verilmesini takiben yoğun ve diffüz tutulum görülür Leptomeningeal tutulumlar da MR ile açığa çıkabilir

n n n Kontrastlı kranial MR BOS un sitolojik incelemesi Oftalmolojik muayane Tüm spinal kanalın MR ile incelenmesi Boyun, toraks ve abdominal BT / PET Kemik iliği biopsisi (Rutin olmamakla birlikte B semp varsa endike) n HIV

Doku tanısı n LP tek başına bazen tanı koydurucu olabilir, ancak genelde biyopsi gerekir (sterotaksik) n Cerrahi nin yeri sadece tanısal amaçlıdır

Patoloji n n n Neoplastik lenfositlerin yoğun, monoklonal proliferasyonundan oluşan vazosentrik alanlar Çoğunluğu diffüz büyük B hücreler veya immünoblastik hücreler Kappa, lambda h. z. veya bcl-6, bcl-2 gibi moleküler markırların klonalitesinin gösterilmesi

Prognostik Faktörler n n n Yaş >60*, ** ECOG >1*, ** LDH yüksekliği* BOS protein yüksekliği* Derin lokalizasyon* *Ferreri AJ et al. 2003 (378 pts) **Abrey LE et al. 2006 (338 pts)

Tedavi n Tedavisiz: median sürvi 1. 5 ay Yalnız cerrahi: median sürvi <4 ay Radyoterapi+steroid: median sürvi ~12 ay n (Tumors are highly radiosensitive, but responses brief, recurrence within months) n Kemoterapi +/- RT: median sürvi 30 -41 ay n n

Tedavi n n Yüksek doz mtx (>3 g/m 2) (en etkili) CHOP protokolü: (C ve H, ) SSS penetrasyonu sınırlı olduğundan etkisi azdır

RT n Ekstranodal Evre IE NHL da RT n n n %90 lokal kontrol sağlar Lokal nüks insidansını azaltır Sürvi avantajı sağlar

RT n Ekstranodal Evre IE NHL da RT n n %90 lokal kontrol sağlar Lokal nüks insidansını azaltır Sürvi avantajı sağlar Pr. SSS lenfomasında n n n Yanıt iyi Relaps sık Sürvi oranı düşük

RTOG 93 -10 (De. Angelis et al. ) n n 98 patients, median age 56. 5 yrs Methotrexate 2. 5 gm/m 2, vincristine, procarbazine, IT MTX x 5 cycles, then WBXRT (45 Gy), then high dose Ara-C 58% CR, 36% PR --> 94% overall RR Median PFS 24. 0 mos, OS 36. 9 mos

EORTC Lymphoma Group 20962 (Poortmans et al. ) n n 52 patients, median age 51 yrs MTX 3 gm/m 2, teniposide, carmustine, solumedrol, IT MTX/Ara-C/HC, then WBXRT (40 Gy) Overall response rate: 81% Median OS: 46 months

MSKCC (Abrey et al. ): JCO 2000, 18: 3144 -3150 n n n 52 patients, median age 65 yrs HD MTX 3. 5 gm/m 2, vincristine, procarbazine, IT MTX x 5 cycles, then 45 Gy WBXRT, then HD Ara-C CR 56%, PR 33% to chemo (RR 90%) Overall RR 94% by end of all therapy Median OS: 60 mos

PCNSL Treatment Issues n n Some controversy over role of XRT – used as up-front therapy after chemo or reserved until time of relapse Most do recommend XRT after chemo Older patients (>60) probably should not get WBXRT with HD MTX Salvage options include WBXRT, chemotherapy, rituxan, temozolomide

Kraniospinal RT n n Relaps hastalarda meningeal tutulum tespit edilmesi Otopsi serilerinde leptomeningeal infirtrasyonun gösterilmesi nedeni ile kraniospinal RT uygulanabilir