Multipl Miyelom Tedavi Relapsrefrakter MMde Lenalidomid Dr Selami

Multipl Miyelom Tedavi Relaps/refrakter MM’de Lenalidomid Dr Selami Koçak TOPRAK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji BD

Miyelom (Myelom) (Myeloma) Miyelo: İlik -um: Tümör Bu “ur”ların, pek çok kemikte -aslında kemik iliğinde- yaygın şekilde bulunmasına da multipl (çoklu) miyelom denir

İlk tanımlanışı 1848 Malign, klonal plazma hücrelerinin kontroldışı çoğalması ve bunun neticesinde anormal bir protein olan “paraprotein”in (M proteini) aşırı birikmesiyle karakterize bir plazma hücre hastalığı

NORMAL YOLAK

Kemik iliği dışı yerlerde

Cancer Stat Facts: Myeloma 6, 5/100 bin İnsidans: 6, 5 / 100. 000 / yıl Miyelom artıyor ! https: //seer. cancer. gov/statfacts/html/mulmy. html

Cancer Stat Facts: Myeloma ABD’de Türkiye’de 7500 olgu / yıl

Diğer kanserlerle kıyaslayınca tabii ki daha nadir. . https: //seer. cancer. gov/statfacts/html/mulmy. html

Multipl Miyelom bir geriatrik çağ hastalığıdır ! %76 https: //seer. cancer. gov/statfacts/html/mulmy. html

https: //seer. cancer. gov/statfacts/html/mulmy. html

%59 https: //seer. cancer. gov/statfacts/html/mulmy. html

Yeni miyelom olgusu artıyor, ancak exitus neredeyse sabit ! https: //seer. cancer. gov/statfacts/html/mulmy. html

Kumar SK, et al. Blood 2008; 111: 2516 -20

Kumar SK, et al. Blood 2008; 111: 2516 -20

https: //www. myeloma. org/multiple-myeloma-drugs

Clin Cancer Res; 22(22) November 15, 2016 1960’lı yıllarda tedavi seçeneği; bekle-gör ile yakınması olan ve klinik olarak “hasta” olgularda tedavi başlama kararlarından birisini seçmekti Alkilleyiciler + steroid Yanıt yoksa? Fazla bir ek tedavi seçeneği yoktu

Yeni ilaçlar IMWG 2014 yeni MM tanı kriterleri Miyelom, artık semptomatolojisi ile değil biomarkerlar ile tarif edilen bir hastalık haline geldi

Hiperkalsemi Renal bozukluk Anemi Litik kemik lezyonları CRAB 3 tane daha tanımlayıcı kriter eklendi Klonal Kİ plazma hücresi ≥ %60 Involved/uninvolved serum hafif zincir ≥ 100 (ve involved FLC ≥ 100 mg/L) MRI tetkikinde 1’den fazla fokal lezyon (en az 5 mm olacak şekilde)

2016 ASCO EDUCATIONAL BOOK | asco. org/edbook

Ufak bir anımsatma ! Kemik iliğindeki klonal plazma hücre oranı? • Aspirasyonda sayalım? • Flow sitometri ile sayalım? • CD 138 boyaması ile immünhistokimyasal olarak sayalım? Öneri En yüksek hangisinde sayıldı? En güvenilir: İmmünhistokimyasal

Tanıyı koyduk. . Pekiyi prognoz?

Ø Hastalığın agresifliği: Biyoloji, yani sitogenetik anormallik Ø Tümör yükü: Evre, yani Durie-Salmon evreleme ve ISS Ø Hastanın genel durumu: Fit olup olmadığı, yani tedaviyi kaldırıp kaldıramayacağı Ø Tedavi yanıtı: Malign, klonal plazma hücrelerinin anti-miyelom tedavisine duyarlılığı

11 uluslararası çalışma kapsamındaki yeni tanılı 4. 445 hasta Hastalık yükü ile hastalık biyolojisinin (yüksek riskli sitogenetik anomali / LDH yüksekliği) kombine edilmesi sağlanmıştır 2016 ASCO EDUCATIONAL BOOK | asco. org/edbook

Nihayetinde; • Güncellenmiş tanı kriterleri ve • Revize edilmiş evreleme sistemi ile Hastalara çok daha erken, end-organ hasarı ortaya çıkmadan müdahale edebilme olanağı aranmaya çalışılmaktadır. .

Erken ve ama daha derin yanıtlar. . Mailankody S, et al. Nat Rev Clin Oncol. 2015; 12(5): 286 -95.

Daha iyi/derin yanıt ↓ Daha uzun yaşam

Schematic representation to illustrate the paradigm of the deeper the response, the longer the (progression-free) survival (filled lines). Bruno Paiva et al. Blood 2015; 125: 3059 -3068 © 2015 by American Society of Hematology

TTP and OS of series according to minimal MRD levels. Joaquin Martinez-Lopez et al. Blood 2014; 123: 3073 -3079 © 2014 by American Society of Hematology

Bone Marrow Transplantation (2016) 51, 1565– 1568 PFS OS

MRD ölçümü ne ile? • Korde, 2015 (n=15) • Mateos, 2014 (n=21) • Paiva, 2008 (n=22) Flow sitometri • Silvennoinen, 2013 (n=23) PCR Duyarlılık: En az 1/10. 000 (10 -4) hücre

Giralt S, et al. MRD-driven treatment paradigm for newly diagnosed transplant eligible multiple myeloma patients. Bone Marrow Transplant. 2016; 51(7): 913 -4. Sherrod AM, et al. Minimal residual disease testing after stem cell transplantation for multiple myeloma. Bone Marrow Transplant. 2016; 51(1): 2 -12.

Yanıt Ölçütleri PR VGPR CR s. CR Serum M proteininde azalma ≥ %50 ve Serum M proteininde azalma ≥ %90 M proteini için: Serum protein EF ve IF negatif 24 saatlik idrar M proteininde azalma ≥ %90 (↓ 200 mg) Ve 24 saatlik idrar M proteini < 100 mg Kemik iliğindeki plazma hücresi ≤ %5 Kemik iliğinde klonal plazma hücresi yok (IHC, FCM) Serum ve idrar M proteini, immün. F EF’de +, PEF’de - Normal FLC (serbest hafif zincir) oranı Durie BG, et al. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 2006; 20(9): 1467 -1473.

Hastalık progresyonu / relaps tanımları Progressif hastalık Serum/idrar M protein değerinde en az %25 artış Oligo/nonsekretuvar MM için, KI plazma hücre artışı (≥ %10) Minimal yanıt Serum M proteininde %49↓ olmak üzere ≥ %25 azalma Rajkumar SV, et al. Consensus recommendations for the uniform reporting of clinical trials. Blood 2011; 117(18): 4691 -4695. Durie BG, et al. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 2006; 20(9): 1467 -1473.

Hastalık progresyonu / relaps tanımları Refrakter myelom İlk sıra ya da kurtarma tedavisine yanıt vermeyen hastalık / son tedaviden 60 gün içerisinde ilerleyen (progressif) hastalık Yanıtsız hastalık Tedavi altındayken progressif hastalık gelişmesi ya da tedavi sonunda en az minimal yanıt bile elde edilememiş olması Refrakter myelom 1) Relaps ve refrakter myelom 2) Primer refrakter myelom Rajkumar SV, et al. Consensus recommendations for the uniform reporting of clinical trials. Blood 2011; 117(18): 4691 -4695. Durie BG, et al. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 2006; 20(9): 1467 -1473.

Hastalık progresyonu / relaps tanımları Relaps ve refrakter myelom Kurtarma tedavisine yanıt alınamayan / En az minimal yanıt elde edilmiş hastalarda tedavinin 60 günü içerisinde ilerleyen (progressif) hastalık Primer refrakter myelom Tedavi ile kesinlikle minimal yanıt ya da daha üstü yanıtlar elde edilememiş hastalık (Hasta grubu progressif ya da non-progressif diye ayrılır) Relaps myelom Daha evvelden yanıt alınmış hastalıkta progres saptanıp kurtarma tedavisine ihtiyaç hasıl olması (yukarıdaki tanımları karşılamayan hastalık) Rajkumar SV, et al. Consensus recommendations for the uniform reporting of clinical trials. Blood 2011; 117(18): 4691 -4695. Durie BG, et al. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 2006; 20(9): 1467 -1473.