Medicatia psihiatrica ATC SSRI IMAO si Neurolepticele Diana

Medicatia psihiatrica: ATC, SSRI, IMAO si Neurolepticele Diana Pancu, MD Bellevue-NYU Medical Center Sorana Truta, MD UPU-SMURD, Tirgu Mures

Antidepresivele triciclice: Mecanism de actiune • Blocheaza recaptarea norepinefrinei si serotoninei – Intre minute si ore • Alte mecanisme trebuie sa fie implicate – Efectele se remarca in saptamini – Modificari in rata de descarcare a neuronilor centrali?

Antidepresivele triciclice: Efecte secundare • Anticolinergic (cu toxindromul asociat) • Blocarea canalelor de Na (hipotensiune, modificari ECG ) • Blocaj - adrenergic(hipotensiune) • Antihistaminic (sedare) • GABA antagonist (convulsii)

Supradozarea ATC: Efecte clinice majore • Depresia SNC (profunda), convulsii • Toxicitate anticolinergica (moderata) • Toxicitate cardiaca – Hipotensiune (scaderea contractilitatii, alpha blocare) – Tahicardie (efect antimuscarinic; tahicardie reflexa datorita efectelor blocante) – Modificari ECG

POTENTIALUL DE ACTIUNE SI ECG-UL Normal Efectele ATC Ca++ si K+ Na+ Ca++ si K+ K+ Na+ K+

Contributiile blocului de ramura la ECG: D I Normal BRS BRD ECG ATC

Contributiile blocului de ramura la ECG: a. VR Normal ATC BRS BRD ECG

Antidepresivele triciclice: Rezumatul modificarilor ECG • Largirea QRS – Normal pina la 120 msec, dar fiti atenti la orice QRS > 100 msec in conditiile unei posibile supradoze de ATC • Prelungirea QT • Devierea la dreapta a deflexiunii terminale (Niemann and Bessen, Am J Cardiol 1985) – S in derivatiile I si L – R in derivatia a. VR

Electrocardiograma in ATC

ATC si ECG-ul (Boehnert and Lovejoy, NEJM 313, 1985) • Durata QRS sub 100 msec – Fara convulsii, fara aritmii • Durata QRS peste 100 msec – 30% risc de convulsii • Durata QRS peste 160 msec – 50% risc de aritmii ventriculare • Durata QRS este un parametru mai bun in predictia toxicitatii decit nivelele de TCA

Antidepresivele triciclice: Tratament • ABC – Intubatie daca este necesar, oxigen – Hipotensiune: NS, daca este nevoie de vasopresoare luati in considerare Swan-Ganz – Tratati convulsiile cu benzodiazepine • Decontaminare: carbune activ, spalatura OG • Alcalinizarea cu bicarbonat de sodiu – 1 -2 m. Eq/kg bolus, apoi infuzia a 132 -150 m. Eq/L pina la 200 cc/h (adulti), 2 x mentinerea(copii) – Obiectivul p. H 7. 50 -7. 55

Antidepresivele triciclice: Efectul bicarbonatului de sodiu • Sodiul hiperton – o concentratie crescuta de sodiu poate invinge blocada canalelor de sodiu • Alcalinizarea – Cresterea p. H-lui seric disociaza ATC de celule – Acest efect se observa daca alcalinizarea se obtine fie prin hiperventilatie, fie prin administrearea de bicarbonat de sodiu • IMBUNATATESTE FUNCTIA CARDIACA – Ingustarea ORS, creste TA

Antidepresivele triciclice: ECG inainte de tratament

Antidepresivele triciclice: ECG dupa bicarbonat de sodiu

Antidepresivele triciclice: Contraindicatii terapeutice • Fizostigmina – Deteriorare catastrofala la unii pacienti cu ATC dupa administrarea de fizostigmina • Flumazenil – Atentie poate precipita convulsiile! • Antiaritmicele clasa IA si IC – Pot accentua efectul cardiotoxic

ATC: Criterii de decizie Deteriorarea se produce de obicei rapid (6 h) – Asimptomatic sau cu tahicardie sinusala dupa 6 h => ingestie nontoxica – Status mental alterat, modificari QRS, convulsii, hipotensiune dupa 6 h => internare in TI

Antidepresivele triciclice: Rezumat • Actioneaza prin alterarea biochimiei creierului • Modul de prezentare in caz de supradoza: sedat, cu sindrom anticolinergic, compromis hemodinamic, cu modificari ECG • ECG-ul este CEL MAI IMPORTANT test • Bicarbonatul este sigur si eficient in terapie • Evitati Fizostigmina, Flumazemil, IA si IC

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) • Mult mai selectivi pentru serotonina decit ATC mai vechi • Fluoxetin (Prozac), Paroxetine (Paxil), Sertraline (Zoloft) • Profil mult mai bun al efectelor secundare • Prezentare generala: – greata, voma, letargie, sedare • Rar se prezinta cu sindrom serotoninic

Sindromul serotoninic Serotonin + – debut: minute, ore – Cauze: meperidina, IMAO, cocaina, MDMA – Prezentare: • Status mental alterat, voma, diaree, hipertermie, tahicardie, hipertensiune, flush, rigiditate musculara , diaforeza – Tratament: sedare, racire, cyproheptadine

Noii ISRS: Efecte specifice • Citalopram (Celexa) – Convulsii – Prelungirea QRS (intirziiat 12 -24 h) • Venlafaxine (Effexor) – Hipertensiune – Convulsii

Antidepresivele atipice • Trazodone, Nefazodone – Priapism • Amoxapine – Convulsii • Buproprion – Convulsii

ISRS: Management/Decizii • • Tratament suportiv Decontaminare cu carbune activ ECG Tratamentul sindromului serotoninic – Benzodiazepine, racire, posibil cyproheptadine si paralizie • Decizii – Internati : pacientii letargici, citalopram, venlafaxine – externati ceilalti

ISRS: Sevrajul • Disforie, simptome generale ce apar la pacientii care intrerup brusc tratamentul cu ISRS • Observate cel mai frecvent in cazul agentilor fara metaboliti activi • Raspunde bine la reinstituirea tratamentului cu medicamentul respectiv

INHIBITORII DE MONOAMIN OXIDAZA (IMAO) • Monoamin Oxidaza: enzima localizata in neuronii adrenergici si serotoninergici • Descompune aminele biogene • Inhibarea acestor enzime conduce la nivele crescute de neurotransmitatori in fiecare neuron

Interactiunile IMAO • Simpatomimeticele cu actiune indirecta pot cauza descarcari masive de catecolamine • Exemple – Mincare: brinza, vin (tiramina) – Droguri: amphetaminele – Medicamente: demerol, dextromethorphan • Tratament – Sedare, racire, controlul TA

Supradozarea IMAO • Tratati hipotensiunea cu fluide si, daca este necesar cu vasopresoare cu ACTIUNE DIRECTA (norepinephrine, neosynephrine) – Agentii care actioneaza indirect (ex. dopamine) pot • Sa actioneze prea bine (interactiune cu IMAO) • Sa nu aiba nici un efect (daca catecolaminele presinaptice sunt depletionate) • Toxicitatea intirziiata este frecventa (toti trebuie internati)

Neurolepticele • Utilizate ca “tranchilizante majore”, pentru tratamentul psihozelor si pentru greturi si varsaturi • Mecanisme de actiune: blocheaza receptorii pentru dopamine (D 2) si serotonina (5 -HT 2 A) • De asemenea: antimuscarinic, blocare

Neurolepticele: efecte adverse • distonie acuta • Sindrom neuroleptic malign • Antipsihoticele noi (clozapine, olanzapine) au mai putine efecte adverse

Neurolepticele: supradoza • SNC sedare/coma – Tratament suportiv • Hipotensiune (datorata blocarii) – NS, vasopresoare cu actiune directa (norepinephrine, neosynephrine) • Scad pragul pentru convulsii • Cardiotoxicitatea – Poate fi observate prelungirea QT – Thioridazine si Mesoridazine pot actiona ca si ATC

Neuroleptice: Tratament • Naloxone • Carbune 1 g/kg, lavaj gastric • Aritmii ventriculare – Folositi antiaritmice clasa I B (lidocaine) – Evitati antiaritmicele clasa I A (quinidine, procainamide, disopyramide) • Convulsii – Benzodiazepine, fenobarbital, fenitoina

Neuroleptice: Decizii • Se interneaza cei cu: – Status mental alterat – cardiotoxicitate – convulsii • Se externeaza – Pacientii asimptomatici dupa o perioada de observatie

Sindromul Neuroleptic Malign • NMS • Hipertermie Maligna – debut: 3 -9 zile – Debut : minute-ore – Cauze: blocada – Cauze: Succinilcolina, dopaminergica datorata anestezicele volatile la neurolepticelor pacientii predispusi – Simptome: status – Simptome: rigiditate mental alterat, musculara, hipertermie, instabilitate autonomica, rigiditate – Tratament: Dantrolene musculara (inhiba eliberarea Ca din – Tratament: RS), benzodiazepine, racire Bromocriptina, externa Amnantadina, benzodiazepine, racire, Dantrolene?

Intoxicatia cu Litiu • Cauze de toxicitate – Supradozarea acuta sau cronica sau reducerea clearence-ului drogului • Mod de prezentare – Tremor, poliurie, rash

Litiu: Simptomele ingestiei acute • Gastro-intestinal: greata, voma, diaree, dureri abdominale • Cardiac: hipotensiune, tulburari de conducere • Renal: diabet insipid nefrogenic, insuficienta renala

Intoxicatia cu litiu: Simptome • Neurologic – Intoxicatia cronica • Pierderea memoriei, scaderea capacitatii de concentrare – Intoxicatia acuta • fasciculatii, ataxie, dizartrie, tremor, convulsii, coma • Endocrin – hipotiroidism

Tratament • • Carbune activ (coingestie) Lavaj gastric Convulsii: benzodiazepine, fenobarbital Deficit de sodiu si apa: hidratare cu clorura de sodiu 0, 9%

Litiu: Indicatiile dializei • nivel > 4 meq/L in intoxicatia acuta si 2, 5 meq/L in intoxicatia cronica • Insuficienta renala • Incapacitatea de a tolera repletia de Na si rehidratarea • Nivel in crestere • Simptome cardiace, neurologice • Preparate cu eliberare sustinuta • nivel 1. 5 -3. 5, fara nici o imbunatatire a nivelului timp de 6 ore

Litiu: Decizii • Intoxicatia acuta – Internati • Nivel >1. 5 meq/L si siptome prezente • Preparate retard – Externati • Asimptomatici timp de 6 ore • Intoxicatia cronica – Simptome moderate: hidratare 4 -6 ore, externati daca concentratia < 1. 5 meq/L

Medicatia psihiatrica: Rezumat • Antidepresivele triciclice (ATC) – Pot fi obnubilatii si hipotensivi cu modificari ECG – Tratament suportiv si cu Na. HCO 3 De evitat Fizostigmina, Flumazemilul si IA/IC • Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei – Frecvent se prezinta numai cu sedare – Considerati sindromul serotoninic, efectele individuale drogurilor –

Medicatia psihiatrica: Rezumat • Inhibitorii de monoamin oxidaza (IMAO) – Supradozarea se poate prezenta cu toxicitate intirziiata – Intotdeauna luati in considerare interactiunile cu alte medicamente • Neurolepticele – Frecvent se prezinta cu sedare – Tineti minte efectele individuale drogurilor