Malattie infiammatorie croniche intestinali MICI andamento cronicorecidivante alternanza

Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) – andamento cronico-recidivante – alternanza periodi remissione e riacutizzazione • Morbo di Crohn • Rettocolite ulcerosa • Colite non classificata – Forme indistinguibili (10 -15%) Cl. Chir. TS

Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) – incremento negli aa (casistiche USA e Nord Europa) (5 -10 casi/100. 000) – Paesi industrializzati • In Italia 200. 000 paz. – Andamento bimodale • II-III decade • V-VI decade Cl. Chir. TS

Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) – patogenesi multifattoriale – predisposizione genetica • CARD 15 … codifica proteina NOD 2 … la mutazione altera produzione citochine proinfiammatorie – predisposizione familiare • Un paz. con familiare 1^ con MICI: R 10 -20 X popol. gen. Cl. Chir. TS

Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) – fattori ambientali, dietetici e microbiota • Fumo (protettivo per RCU e dannoso per MC); dieta ricca di zuccheri e grassi; stress ? • Stimolo su tolleranza immunitaria mucosa intestinale – alterazione barriera, > permeabilita’ e penetrazione ag – alterazione riconoscimento ag … rilascio citochinine (TNF-alfa) Cl. Chir. TS

Morbo di Crohn – – panenterite Infiammazione cronica TRANSMURALE qq segmento gastrointestinale (bocca-ano) distribuzione segmentaria (skip lesions … aree indenni alternate ad aree patologiche) – definita in base alla sede • Ileo-colica (50%); ileale (30%); colica (20%); perianale (30%); alte vie (5 -10%) Cl. Chir. TS

Morbo di Crohn – Fenotipo infiammatorio • Infiammazione senza stenosi e fistole – Fenotipo stenosante • Tessuto fibroso dopo ripetuti processi riparativi – Fenotipo fistolizzante • Ascessi e fistole • Malattia perianale (fistole, ragadi, stenosi) Cl. Chir. TS

CLASSIFICAZIONE DI MONTREAL CATEGORIA A - ETA’ ESORDIO MALATTIA: A 1 < 16 anni di età A 2 17 -40 età A 3 > 40 anni CATEGORIA L – LOCALIZZAZIONE : L 1 ileale L 2 colica L 3 ileocolica L 4 upper L 4 in associazione o meno ad altre CATEGORIA B – DECORSO MALATTIA B 1 infiammatorio B 2 stenosante B 3 fistolizzante P presenza di malattia perianale

Morbo di Crohn – Anatomia patologica • Criptite focale • Aumento linfociti, macrofagi … granulomi • Presenza discontinua Cl. Chir. TS

Morbo di Crohn Clinica – Diarrea cronica • fl. mucosa … assorb. /secrez. – Calo ponderale* – Dolore addominale (> FID)* – Astenia* • 60 -80% …! Ritardo diagnostico • DD appendicite acuta • Se malattia colica: muco e sangue nelle feci (40 -50%) Cl. Chir. TS

Morbo di Crohn Clinica – Riacutizzazioni … fibrosi … stenosi (> ileo) – Fl. transmurale … fistole • Entero-enteriche (> diarrea) • Vescica • Vagina • Cute • Ascessi intraddominali e peri-anali* – * 30%, 10% precede di anni clinica add. Cl. Chir. TS

Morbo di Crohn Clinica • App. digerente alto raro – afte cavo orale – se esofago odinofagia, disfagia – se gastroduodenale simil UP – Malassorbimento » Malnutrizione, deficit vit. B 12 Cl. Chir. TS

Manifestazioni extraintestinali – 50%, prima, dopo , durante, non correlate a gravita’ – Patologie • Articolari (artrite, spondilite anchilosante, sacro-ileite) • Oculari (uveite, sclerite, episclerite) Cl. Chir. TS

Manifestazioni extraintestinali – Epato-biliari (colangite sclerosante, steatosi epatica, colelitiasi) – Coagulazione (tromboembolismo) – Pancreas (pancreatite acuta e cronica) – Dermatologiche (eritema nodoso, pioderma gangrenoso, sindrome di Sweet*) • *dermatosi neutrofila febbrile acuta con eritemi cutanei e infiltrato dermico Cl. Chir. TS

Morbo di Crohn: DD – Colite infettiva • Salmonella, shigella, yersinia, clostridium, cytomegalovirus – SCAD – Celiachia • Atrofia villi; Ac. transglutaminasi – Intolleranza lattosio – Rettocolite ulcerosa • Cl. Chir. TS

Rettocolite ulcerosa – Retto … colon – interessamento uniforme e CONTINUO – mucosa e sottomucosa • Proctite (40 -50%) • Colite distale (fino fl. splenica 30 -40%) • Pancolite (20%) Cl. Chir. TS

RCU – Anatomia patologica • Distorsione cripte ghiandolari con ascessi criptici • Deplezione muco Cl. Chir. TS

Rettocolite ulcerosa Clinica – diarrea muco-sanguinolenta – DOLORE crampiforme (recede dopo evacuazione) – se proctite: rettorragia, tenesmo) – febbre, calo ponderale astenia – lieve – moderata – severa – ! Manifestazioni extraintestinali Cl. Chir. TS

Rettocolite ulcerosa Clinica – ! Colite fulminante • Rettorragia, scariche di feci liquide, dolore, distensione addominale, febbre • Se interessamento muscolare … MEGACOLON TOSSICO (5%) – colon trasverso 6 cm – ceco > 9 cm – PERFORAZIONE (MO 50%) Cl. Chir. TS

MICI: diagnosi – ! Ritardo diagnosi – Anamnesi – EO – Emocromo, PCR, … – Coprocoltura (Clostridium difficile) – CALPROTECTINA FECALE • Proteina granulociti neutrofili (batteriostatica e micostatica) … • >>> rilascio in corso di stati infiammatori … da danno mucosa … entita’ flogosi Cl. Chir. TS

MICI: diagnosi – ileo-colonscopia + biopsia • Crohn: Mucosa iperemica, ulcere a stampo stellate demarcanti mucosa normale ( «acciottolato» ) • RCU: edema iperemia mucosa, erosioni, ulcere – enteroscopia con videocapsula • Studio completo tenue Cl. Chir. TS

MICI: diagnosi – (enteroscopia singolo o doppio pallone) » - studio tenue – ecografia anse intestinali • Screening • Studio complicanze – TC, entero-RM • Studio complicanze, caratteristiche parete, studio quadri acuti Cl. Chir. TS

MICI: terapia medica – Remissione CLINICA – Stabilita’ nel tempo – Crohn • fenotipo infiammatorio – RCU • se corretta e tempestiva – Impostata su • Attivita’ • Sede ed estensione Cl. Chir. TS

MICI: terapia medica – Aminosalicilati (5 -ASA): • mesalazina orale o topica – Corticosteroidei: • fase acuta, prednisolone, budenoside – Immunosoppressori: • paz. steroido dipendenti; azatioprina, metotrexate Cl. Chir. TS

MICI: terapia medica – farmaci biologici: • infliximab quali ac monoclonali cs TNF-alfa, forme severe, non responders – se infezione: cipro e metro Cl. Chir. TS

MICI: terapia chirurgica – non cura della malattia – recidiva indipendente exeresi – ! Intestino corto – Crohn: complicanze – RCU: • Urgenza: colite acuta non responder • Elezione: corticodipendenti o non responder Cl. Chir. TS

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI QUANDO E COME UN APPROCCIO CHIRURGICO

CLASSIFICAZIONE DI MONTREAL CATEGORIA A - ETA’ ESORDIO MALATTIA: A 1 < 16 anni di età A 2 17 -40 età A 3 > 40 anni CATEGORIA L – LOCALIZZAZIONE : L 1 ileale L 2 colica L 3 ileocolica L 4 upper L 4 in associazione o meno ad altre CATEGORIA B – DECORSO MALATTIA B 1 infiammatorio B 2 stenosante B 3 fistolizzante P presenza di malattia perianale

TRATTAMENTO ATTIVITA’ – LOCALIZZAZIONE – COMPORTAMENTO VA DISCUSSA SEMPRE IN AMBITO MULTIDISCIPLINARE e CON IL PAZIENTE 2019 ATTIVITA’ MARKERS INFIAMMAZIONE/COLONSCOPIA LOCALIZZAZIONE MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI COMPLICANZE COMPORTAMENTO EVENTUALE RISPOSTA A TERAPIE

TRATTAMENTO MALATTIA ILEOCECALE ATTIVA • MILD terapia medica • MODERATE terapia medica (BUDESONIDE/ PREDNISOLONE) ANTI-TNF (refrattari ai corticosteroidi) … • SEVERE PREDNISOLONE / IDROCORTISONE EV CHIRURGIA ANTI-TNF (refrattari ai corticosterodi e non eleggibili chir) MALATTIA COLICA ATTIVA • BUDESONIDE/ PREDNISOLONE • ANTI-TNF (refrattari ai corticosteroidi) • …. REFRATTARIETA’ AGLI STERODI ANTI - TNF/ CHIRUGIA stadi precoci

COMPLICANZE • • STENOSI OCCLUSIONE PERFORAZIONI ASCESSI/FISTOLE ULCERAZIONI

CHIRURGIA NEL MORBO DI CROHN 70 -90% pazienti con MC necessitano prima o poi della chirurgia • 16, 3% < entro 1° anno dalla diagnosi • 33, 3% < entro 3° anno • 46, 0% < entro il 5° anno COMPLICAZIONI che richiedono TRATTAMENTO URGENTE FALLIMENTO TERAPIA MEDICA ETA’ PEDIATRICA (? ? ? ) (ritardo crescita? ) NB : I corticosteroidi rappresentano un fattore di rischio rilevante per complicanze postoperatorie, per cui andrebbero se possibile interrotti.

STENOSI - OCCLUSIONI enteriche/coliche PRIMA ISTANZA CHIRURGIA Estensione max di 40 cm con sintomi di ostruzione ma senza segni flogosi attiva STRICTUROPLASTICA: NB: Stricturoplastica non raccomandata a livello colico RESEZIONE : Lesioni a livello della valvola ileo-cecale (VLS o OPEN)

STENOSI - OCCLUSIONI enteriche/coliche Stenosi molto piccole < 4 cm e sopra Treitz/coliche dilatazione endoscopica

PERFORAZIONI E ASCESSI INTRA-ADDOMINALI Sicura indicazione all’intervento chirurgico in una fase relativamente precoce (1 -16%) - resezione +/- anastomosi Un trattamento immunosoppressivo lungo • Rischio di sepsi • Compromessa capacità di cicatrizzazione in caso di anastomosi Se paziente stabile: 1* TERAPIA ANTIBIOTICA 1 -3 gg + DRENAGGIO PERCUTANEO ECO/TC guidato (o chirugico)(ev. ripetibile) (70%) 2* RESEZIONE + ANASTOMOSI • Se risposta alla terapia medica ELEZIONE • Mancata risposta terapia medica URGENZA

FISTOLE INTRADDOMINALI 1° ENTERO-ENTERICA • Solitamente ileo-ciecale ed ileo-ileali, asintomatica non necessita di chirurgia • Duodeno-ileali/sigmoido-ileali, sintomatiche con malassorbimento grave rare 2° ENTERO-CUTANEA • Possono essere primarie, post-operatorie precoci (tra 7 -14 gg po) e post-operatorie tardive (>30 giorni) • Trattamento dipende dalla portata e dall’associazione con stenosi o altre complicanze 3° ENTERO-VESCICALE • Frequenti infezioni urinarie • Chirurgia solo in casi di urosepsi ricorrenti 4° ENTERO-VAGINALE • Richiede chirurgia, spesso stomia di derivazione

MALATTIA PERIANALE ØMALATTIA PERIANALE 25 -50% pazienti con MC ØNon c’è consenso sulla classificazione della malattia perianale Diagnosi Malattia perianale semplice sintomatica Trattamento chirurgico: • Fistulectomia semplice • Drenaggio di ascesso perianale • Terapia antibiotica No sintomi, no trattamento

Malattia perianale complessa • Drenaggio di ascesso • Posizionamento di setone • Combinazione di terapia chirurgica e trattamento medico con antibiotici e biologici

FALLIMENTO TERAPIA MEDICA • DOPO 12 -16 settimane di terapia con CORTICOSTEROIDI/ IMMUNOMODULATORI DI 2°LINEA e BIOLOGICI • (SEVERA MC senza miglioramento dopo 72 h di steroidi)

RETTOCOLITE ULCEROSA

CHIRURGIA NELLA RETTOCOLITE ULCEROSA In urgenza: • Colite acuta grave In elezione: • Resistenza al trattamento medico • Presenza di microrettia (d <4, 5 cm) • Degenerazione carcinomatosa COLITE ACUTA GRAVE Diagnosi su criteri clinico-laboratoristici, morfologici (RX addome) ed endoscopici Evoluzione clinica possibili complicanze: • Sindrome tossica: alterazione dello stato generale, febbre, disidratazione grave • Megacolon tossico: dilatazione segmentaria o totale colica non ostruttiva con diametro superiore a 6 cm; • Perforazione colica • Emorragia massiva Necessitano di un trattamento chirurgico d’urgenza in prima istanza

COLITE ACUTA GRAVE: TRATTAMENTO Trattamento medico primario (steroidi ev) con sospensione dell’alimentazione per os Valutazione dopo tre giorni: • Evoluzione clinica: numero di evacuazioni (più di 8/die) • Andamento della PCR ( se >45 mg/d. L) Responder: prosecuzione terapia medica Responder: • < 3 evacuazioni/die • Non sanguinamento Non responder: Chirurgia/ trattamento medico di seconda linea Colectomia subtotale con ileosigmoidostomia

MEGACOLON TOSSICO Trattamento medico aggressivo Gestione chirurgica se non miglioramento nelle prime 24 ore; Colectomia subtotale con ileosigmoidostomia

TRATTAMENTO CHIRURGICO IN ELEZIONE Indicazioni: • Resistenza al trattamento medico: • Riacutizzazioni frequenti (più di due episodi per anno) • Ricadute precoci (prima dei tre mesi di remissione) • Insuccesso degli immunosporessori • Degenerazione carcinomatosa COLOPROCTECTOMIA TOTALE CON ANASTOMOSI ILEOANALE In due tempi: • Resezione + ileostomia di protezione • Chiusura di ileostomia In tre tempi: • Colectomia con ileocolostomia • Proctectomia con anastomosi ileoanale ed ileostomia di protezione • Chiusura di ileostomia

SORVEGLIANZA PER CANCRO COLORETTALE SU RCU Rischio: • A 10 anni: 1% • A 20 anni: 3% • A 30 anni: 7% Colonscopia con quale tempistica?

Evoluzione del MC