LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI IN ET PEDIATRICA

LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI IN ETÀ PEDIATRICA Claudio Romano UOC di Gastroenterologia e Fibrosi Cistia Dipartimento di Patologia Umana e dell’Età Evolutiva Università di Messina romanoc@unime. it

DISCLOSURES: CLAUDIO ROMANO Sofar: consultant mesalazina drugs Nestle’: consultant enteral formula Milupa: consultant fortified formula Menarini: consultant antiacids drugs Abbvie: consultant Adalilumab Ferring: consultant VSL 3 MSD : consultant biologics Milte: consultant fibres therapy Dicofarm : consultant probiotics Nutricia: consultant enteral nutrition Bioproject: consultant anti-diarrhea drugs

Perché parlare di MICI ? . . . 4 buoni motivi………. . malattie croniche piu’ frequenti del bambino aumento di incidenza e prevalenza ritardo di diagnosi gestione sul territorio

Ritardo di diagnosi (UC-CD): 2 -8 mesi -FRANCIA: 2 -4 mesi -NORVEGIA e UK: 4 -5 mesi -ITALIA: 6 -10 mesi

MODELLI DI GESTIONE SUL TERRITORIO - identificare i sintomi precoci - invio presso Centro di Riferimento - supportare il Centro di Rif dopo la diagnosi - supportare la famiglia per migliorare la qualità di vita

CENTRI DI RIFERIMENTO o IBD UNIT - Diagnosi di malattia - Follow-up - Prescrizione di farmaci biologici - Monitoraggio complicanze - Gestione multidisciplinare AFFIDARE LA DIAGNOSI E LA GESTIONE ALLE IBD UNIT

PROGETTO IBD-UNIT SICILIA 307 pazienti con MICI 1 -16 anni Endoscopia Pediatrica Radiologia Reumatologia Infettivologia PS pediatrico con 1 posto letto Oculistica Chirurgia UFA per gestione dei farmaci biologici

Cristiano, 14 anni attenti alla curva…. Ø Peso 35 Kg (<-2 DS) Ø Altezza 135 cm (< -3. 4 DS) Ø Z-Score x h : -6. 1 Follow-up endocrinologico per 2 anni Terapia con GH

ATTENTI ALLA CURVA…… Malattia di Crohn a localizzazione ileo-colica Ritardo diagnostico : 6 anni

Laura , 12 anni

Laura , 12 anni EPISCLERITE consulenza oftamologica steroide topico anemia di grado lieve dolori addominali ricorrenti recidiva lesione oculare ritardo di diagnosi di 1 anno

Miriam , 13 anni 1 anno prima della diagnosi di RCU………………….

PIODERMA GANGRENOSO sesso femminile, CU 0. 4 - 2% 50% dei casi in pazienti con MICI pancolite pustola o nodulo, cute, ulcere irregolari superfice estensoria arti inferiori Bennett ML, Medicine 2000

Alessio, 12 anni Aftosi del cavo orale da 2 anni • Diagnosi ? • Altre Indagini ?

• Vasculite • Caratteristiche endoscopiche • HLA B 35 positivo • Perforazione • Emorragia digestiva

“BURDEN” DELLA MALATTIA - USA : 80 -100. 000 bamb. con MICI 9. 4 % /100. 000 bamb. 2. 2 % < 10 anni 1950 13. 2 % /100. 000 bamb. 7. 4 % < 10 anni 2009 Benchimol EJ, IBD, 2011

PATOGENESI DELLE IBD FATTORI GENETICI MICROFLORA INTESTINALE HLA C 3435 T MDR 1 IL-23 R ALTERAZIONI IMMUNOLOGICHE FATTORI AMBIENTALI GENI INFIAMMAZIONE INTESTINALE NOD 2 ATG 16 L 1 IL-23 R Tasso di concordanza genetica in gemelli monozigoti del 35 -58% in CD e 16 -19% in UC. Lees C, GUT 2011

DIETA: NEW TOPIC Lucendo AJ, WJG 2009; Chapman-Kiddell C, IBD 2010; Levine A, IBD 2013; Bernstein CN, Gut 2008; Lomer MC, Proc Nutr Soc 2011

Levine A and Wine E. Inflamm Bowel Dis 2013; 19: 1322 -9

EXPOSOMA IN IBD Indiani in UK Hindu in India : 3. 9/100. 000 Hindu in UK : 13. 9/100. 000 nati in UK o arrivati in UK prima dell’adolescenza > 3 volte/ la media Probert CS, Gut 2016

CLASSIFICAZIONE Heyman MB, J Pediatr 2015 1% 1 2 3

MICI VEARLY-ONSET O MONOGENICHE secondaria ad un singolo difetto genetico colon e con alto rischio di complicanze extra-GI alta mortalità non risposta alle convenzionali terapie overlap con immunodeficenze primitive trapianto allogenico di midollo 90 variabili genetiche Romano C, et al

NEXT GENERATION SEQUENCY (NGS) Nuova tecnologia con migliore rapporto costo/efficacia che identifica proteine coding e non coding Chromosomes Mathew 2008

MICI-LIKE Mutazioni in FOXP 3 Mutazioni in IL 2 Ralpha Mutazioni in IL 10 Rbeta

IBD MONOGENICHE: UN APPROCCIO COMPLESSO…. .

ENTEROPATIE MONOGENICHE Genius, 2016 by courtesy Frank Ruemmele Diarrea congenita Malassorbi mento IPEX-like Sindrome Colitis ID comune variabile Granulom atosi cronica Inflammaso ma MYO 5 B LCT FOXP 3 ICOS CD 40 CYBA MEFV STX 3 SI IL 2 RA IL 10 CD 40 LG CYBB NLRC 4 NEUROG 3 MGAM STAT 1 IL 10 RA TNFRSF 13 C NCF 1 MVK EPCAM SGLT 1 STAT 3 IL 10 RB TNFSF 13 NCF 2 PLCG 2 SPINT 2 GLUT 5 STAT 5 B XIAP TNFSF 13 B NCF 4 TTC 37 GLUT 2 CTLA 4 IL 21 CD 19 SLC 37 SKIV 2 L SLC 7 A 7 MALT 1 IKBKG ITGB 2 SLC 26 A 3 SLC 10 A 2 LRBA ADAM 17 GUCY 2 C SLC 39 A 4 PRSS 7 ITCH NOD 2 DGAT 1 PRSS 1 DOCK 3 IL 21 R PCSK 1 PNUP WAS TTCTA

MICI PEDIATRICA: MALATTIA AGGRESSIVA - 1/3 di pts sviluppa complicanze a 5 anni - 68% vs 32% utilizza immunosoppressori - 1/3 ha necessità di biologici “early” Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017 Feb; 29(2): 125 -134

“ROAD MAP” CHIRURGI A STEP-UP INFLIXIMAB ADALILUMA B TOP-DOWN AZATIOPRIN A NUTRIZION E STEROIDI ACCELLERATA STEP-UP

GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE