Les traumatismes du rachis ENSEIGNEMENT IFSI 1re Anne

Les traumatismes du rachis ENSEIGNEMENT IFSI 1ère Année 2017 -2018 Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 1

INTRODUCTION • Les traumatismes du rachis sont des lésions du système ostéo-disco-ligamentaire • Ils peuvent être graves en raison des conséquences neurologiques qui mettent en jeu le pronostic vital et fonctionnel et par leurs complications à court, moyen et long terme. Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 2

EPIDEMIOLOGIE • Lésions fréquentes mais heureusement bénignes dans la majorité des cas: 70 – 86 % cas • Dans 14 – 30 % des cas, ils sont graves et s’accompagnent d’un traumatisme médullaire. • La fréquence maximale: 15 - 24 ans • Sexe ratio: 3 hommes pour 1 femme Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 3

ETIOLOGIE • Les accidents de la voie publique sont la cause la plus fréquente • Les accidents de travail sont en seconde position • Les accidents de sport occupent le troisième rang • Certaines causes sont anecdotiques et saisonnières: plongeon en eau peu profonde, chute d’un arbre, … Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 4

EN REGLE GENERALE • Les lésions du rachis cervical sont les plus fréquentes et les plus graves avec menace de mort immédiate par atteinte des centres respiratoires du nerf phrénique audessus du métamère de C 4. • Plus la lésion est basse, plus le pronostic fonctionnel l’emporte sur le pronostic vital. Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 5

Vue d’ensemble du rachis: profil Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 6

Vue de Face et vue arrière Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 7

Coupe sagittale d’une vertèbre Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 8

Différents types de lésions Lésions des différentes composantes du rachis � Osseuses � Ligamentaires � Médullaires Lésions des différentes parties du rachis: � Cervical � Haut � bas � Dorsal � Lombaire � Sacré Différents types de lésion � Entorse � Luxation � Fracture � Neurologique… Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 9

CLASSIFICATION RADIO-ANATOMIQUE A/ Le rachis cervical: � On distingue anatomiquement le rachis cervical haut comprenant C 1 et C 2 et le rachis cervical bas de C 3 à C 7. � Anatomiquement C 2 s’emboite avec C 1 formant un pivot et un ensemble voué à la rotation de la tête. L’articulation est formée par la dent de l’axis ou odontoïde et l’arc antérieur de C 1 en avant, le ligament transverse en arrière. Celui-ci est un puissant frein postérieur qui empêche la dent de basculer en arrière vers le névraxe. Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 10

Vue supérieure de C 1 Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 11

Vue de face (ant)de C 2 Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 12

Complexe C 1 -C 2 Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 13

Vertèbre cervicale Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 14

CLASSIFICATION RADIO-ANATOMIQUE • Fracture de Jefferson: • ou fracture divergente des masses latérales de C 1: survient par un mécanisme de compression axiale ( chute sur la tête, choc sur la tête , associe une fracture des arcs antérieur et postérieur de C 1 réalisant une ouverture de l’anneau de C 1. traitement orthopédique par minerve à cinq appuis pendant 3 mois Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 15

CLASSIFICATION RADIO-ANATOMIQUE • Entorse grave C 1 -C 2 • Il s’agit d’une lésion du ligament transverse de l’atlas qui ne joue plus son rôle de frein postérieur ce qui permet à l’odontoïde de se déplacer vers l’arrière avec menace de compression sur le névraxe. Survient par un mécanisme d’hyper flexion. Traitement habituellement chirurgical. Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 16

CLASSIFICATION RADIO-ANATOMIQUE • Fracture bi-pédiculaire de C 2 ou fracture du pendu • Il s’agit anatomiquement d’une fracture bi-isthmique de C 2. Elle associe deux traits de fracture passant par les isthmes et séparant l’arc postérieur du corps de C 2. Le mécanisme de survenu est une hyper-extension. Traitement orthopédique ou chirurgical. Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 17

CLASSIFICATION RADIO-ANATOMIQUE • Fracture de l’odontoïde • Fracture qui sépare l’odontoïde du corps de C 2. Lésions graves car elles menacent le pronostic vital paralysie respiratoire. Son mécanisme de survenu est une hyperextension associée à une torsion. Leur traitement peut être orthopédique ou chirurgical. Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 18

CLASSIFICATION RADIO-ANATOMIQUE • Le rachis cervical bas • Les vertèbres cervicales de C 3 à C 7 s’articulent par un disque inter vertébral et des articulaires postérieures et confèrent à ce segment surtout des mouvements de flexion-extension. Outre les éléments nerveux contenus dans le canal rachidien, le rachis cervical contient les deux artères vertébrales de part et d’autre qui cheminent à partir de C 6 dans les foramen transversaires en direction de la boîte crânienne Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 19

CLASSIFICATION RADIO-ANATOMIQUE � Les différents types lésionnels: � 1/ Entorse cervicale � Il s’agit d’une distension ou déchirure ligamentaire amenant à une instabilité segmentaire. Le mécanisme est souvent une hyper flexion ( coup de lapin ). Cliniquement il s’agit d’une douleur cervicale spontanée et bien localisée par la palpation des épineuses du niveau lésé. Radiologiquement, les clichés dynamiques, réalisés à distance, confirment l’instabilité et montrent l’inversion de la courbure en hyper flexion avec un écart inter-épineux anormal. L’absence de lésions du disque inter vertébral définit une entorse bénigne. Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 20

CLASSIFICATION RADIO-ANATOMIQUE � Le traitement consiste en une contension par simple minerve pendant 4 semaines. � En cas d’atteinte du disque inter vertébral, on parle d’entorse maligne. Son traitement est chirurgical. � 2/ Luxation cervicale � Il s’agit d’une atteinte plus sévère du segment mobile rachidien se manifestant par la dé coaptation d’un ou des deux massifs articulaires. Lésion grave qui s’accompagne souvent de signes neurologiques. Le diagnostic radiologique est facile et montre l’image caractéristique d’un anté-listhésis avec accrochage des articulaires. Le traitement est chirurgical. Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 21

CLASSIFICATION RADIO-ANATOMIQUE Autres lésions: Fracture luxation Fracture séparation des massifs articulaires Fracture tassement cunéiforme: mur antérieur Fracture comminutives: intéresse tout le corps vertébral et surtout atteinte du mur postérieur � Fracture en tear drop: atteinte du SMR + Fracture comminutive � Hernies discales post traumatiques: rares � � � Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 22

CLASSIFICATION RADIO-ANATOMIQUE • Traumatismes médullaires sur cervicarthrose: réalise un syndrome centromédullaire avec tétraplégie à prédominance brachiale. • Traumatisme des vaisseaux du cou: Il s’agit d’une dissection des vaisseaux du cou réalisant un tableau d’accident vasculaire cérébral Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 23

Les traitements des lésions cervicales: • Les contensions o Pour quelles lésions ? Les différents types de minerve • Traction o Quelles lésions • Ostéosynthèses : type de matériel, technique Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 24

CLASSIFICATION RADIO-ANATOMIQUE � B/ Rachis dorso-lombaire: � Les traumatismes médullaires dorso-lombaires vont produire des tableaux neurologiques dont le plus complet est la paraplégie. Les membres supérieurs vont être intacts. Plus la paraplégie est haute, plus elle est grave par répercussion respiratoire. � Au niveau dorsal, les lésions sont rares mais graves lorsqu’elles existent car font suite à un traumatisme grave. Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 25

CLASSIFICATION RADIOANATOMIQUE � La charnière dorso-lombaire est le siège le plus fréquent des lésions post traumatiques car elle joue le rôle d’un pivot autour duquel se déplace la cage thoracique dans tous les sens. A ce niveau siège la partie terminale de la moelle épinière et le début des racines de la queue de cheval. Par conséquent, les tableaux neurologiques vont être souvent mixtes, périphérique et central. � Au niveau lombaire bas siègent les racines de la queue de cheval et les lésions à ce niveau produisent un syndrome de la queue de cheval. Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 26

Vertèbre lombaire Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 27

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Lésions médullaires post-traumatiques � Il s’agit souvent de lésions définitives ou à très faible potentiel de récupération. � Formes types: � 1/ Interruption de la moelle dorsale haute: � Déficit complet des deux membres inférieurs � Abolition des ROT, RCA, crémastérien et RCP � Déficit sensitif complet avec un niveau supérieur correspondant au métamère atteint � Troubles sphinctériens: RAU, iléus paralytique � L’évolution se fait vers un passage à la spasticité Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 29

Lésions médullaires post traumatiques � � � � � Interruption de la moelle cervicale: Tétraplégie Abolition des ROT Troubles respiratoires Le passage à la spasticité s’accompagne a/ Hypertonie musculaire b/réapparition des ROT, vifs, polycinétiques Trépidation épileptoïde du pied Signe de Babinski à expliciter Malgré les signes de spasticité persistent toujours l’impotence motrice, l’anesthésie, troubles sphinctériens Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 30

EXAMENS COMPLEMENTAIRES � Trois types d’examen peuvent être réalisés: � 1/ La radiographie: centrée sur le niveau lésionnel. � Entorse: un baillement inter épineux, une inversion de la courbure, un possible effondrement discal � Luxation: un anté listhésis avec rupture de l’alignement unco-corporéal, chevauchement inversé de deux surfaces articulaires, un effondrement discal � Fracture: un éclatement du corps vertébral, un tassement antérieur, l’existence d’un trait de trajet variable. Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 31

Examens complémentaires � 2/ Le scanner: centré sur le niveau lésionnel � Intéressant pour l’analyse osseuse. � Entorse grave: peut montrer une hernie discale, baillement inter-épineux sur les coupes sagittale � Luxation: rupture de l’alignement des corps vertébraux, marche d’escalier sur les coupes sagittales, chevauchement inversé des surfaces articulaires sur les coupes axiales. � Fracture: tassement antérieur, éclatement corporéal, recher un recul du mur postérieur. Plusieurs types de traits. Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 32

Examens complémentaires: � 3/L’IRM: Elle est demandée lorsqu’existe une discordance entre les lésions osseuses et les signes neurologiques et lorsqu’il y a des signes neurologiques sans lésions osseuses évidentes. � Permet une bonne étude des lésions discoligamentaires d’une part et des lésions médullaires d’autre part. � Recherche: hernie post traumatique, un hyper signal médullaire témoin d’une souffrance médullaire, un hématorachis. Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 33

Cas clinique Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 34

Cas clinique Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 35

Cas clinique Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 36

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Surveillance infirmière � Mise en place d’un scope: Pouls, PA, Fr, Sato 2 � Surveillance neurologique: conscience, pupilles, Glasgow, déficit neurologique. Horaire pour les lésions cervicales. Les lésions cervicales en regard de C 4 sont potentiellement mortelles. � Evaluation de la douleur: EVA � Autres: Rétention aigue d’urine, distension abdominale. � Mobilisation non intempestive, � 1 er levé = prescription méd + technique de manutention +++ pour le patient et le soignant Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 38

Prise en charge • • A/ En l’absence de signes neurologiques: 1) Lésions stables Immobilisation à visée antalgique Installation sur plan dur pour les lésions dorsales et lombaires • Pour les lésions cervicales: collier cervical Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 39

Prise en charge • • 2) Lésions instables et non déplacées Contention a)Méthode orthopédique: minerve, corset dorso-lombaire b) Méthode chirurgicale: ostéosynthèse Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 40

Exemple de contention Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 41

Exemple d’ostéosynthèse Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 42

ostéosynthèse Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 43

Prise en charge • 3) Lésions instables et déplacées • a) Cervicales: réduction par traction puis ostéosynthèse chirurgicale • b) Dorso-lombaires: ostéosynthèse Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 44

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Prise en charge • B/ Il existe des lésions neurologiques • Les lésions neurologiques ne traduisent pas forcément l’existence d’une lésion instable. L’exploration chirurgicale quand elle est indiquée permet de décomprimer, de réduire et de contenir les lésions osseuses. • C/ Dans tous les cas: • -Traitement antalgique si douleur • -Prévention des complications du décubitus Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 46

Séquelles/ complications • • Tétraplégie Paraplégie Troubles vésico-sphinctériens Complications de décubitus: … Complications infectieuses Problème de spasticité Souffrance psychologique: dépression Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 47

Répercussions sociofamiliales • • • Handicap Coût social élevé Problèmes de réinsertion socio-professionnelle Reéducation longue avec souvent un faible bénéfice Destructuration de la personne et de la famille Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 48

Education-Prévention primaire � Respect du code de la route: limitation de vitesse, port de la ceinture, port du casque � Eviter les comportements à risque au volant: alcool, cannabis… � Respect des consignes de sécurité quand on travaille en hauteur. Harnais… � Renforcer les mesures de sécurité pour personnes âgées à domicile: rampes sur les escaliers � Respect des consignes de sécurités même dans la pratique de certains sports: Rugby, Judo… � Eviter de plonger en eau peu profonde Dr. D. MEMIA ZOLO 05/03/2021 49