Evaluation et analyse des risques Formation Etudiant IDE

Evaluation et analyse des risques Formation Etudiant IDE 2ème année IFSI Carcassonne Manon LECOCQ – Assistante Qualité Gestion des Risques Cellule Qualité & Gestion des Risques

Evaluation et analyse des risques Chaque niveau est producteur de défaillances Erreurs/causes latentes : ex: insuffisance d’organisation du système, allergie non connu du malade, absence de coordination, protocole inadapté Patient ACCIDENT Patient Soignant Erreurs patentes: ex: erreur de voie d’administration médicament Défenses en profondeur érodées, inactives: Équipe Tâches Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel Et de protections Un Accident n’est pas le fait de l’erreur d’une seule personne, c’est la manifestation d’un ensemble de facteurs + ou - latents 2

Deux types d’approche : • Analyse des risques a posteriori • Analyse des événements indésirables après leur apparition • Méthodologie : • • • QQOQCP Diagramme cause-effet Les 5 pourquoi ? Méthode ORION Méthode ALARM • Analyse des risques a priori • Analyse des événements indésirables avant leur apparition • Méthodologie : • Approche processus : la cartographie des risques 3

L’approche a posteriori 4

L’approche a posteriori • Comment : Par déclaration sur des feuilles d’événements indésirables, par la déclaration des vigilances, plaintes, réclamations, … • Objectifs : • Améliorer le système après la survenue d’un événement indésirable • Mettre en place des actions préventives et correctives afin de sécuriser une situation à risque 5

Le QQOQCP • Objectif : décrire le problème • Méthodologie : aborder le problème au travers de 6 questions QUOI ? Quel est le problème ? Quel est le défaut ? QUI ? Qui est concerné ? Quelle équipe ? Quel service ? Quel fournisseur / client ? OÙ ? Quel pôle, service ? QUAND ? A quel moment ? A quelle date ? A quelle heure ? Depuis quand ? Fréquence ? COMMENT ? Comment a-t-il été détecté ? Par quel moyen ? Quel matériel Comment cela se manifeste ? POURQUOI ? Est-ce un problème ? Risques ? 6

Analyse d’un événement indésirable • Dans le service de médecine polyvalente, l’infirmière A administre par erreur à M. X une dose de 120 mg de sirop de méthadone par voie veineuse centrale : Elle devait effectuer un prélèvement de sang par cette voie centrale. Elle prend son plateau préparé avec les tubes pour le prélèvement. Dans ce plateau se trouve une seringue de 20 cc pleine. Elle injecte le produit contenu dans la seringue pour rincer la voie veineuse centrale, pensant que la seringue contient du Na Cl. Environ 30 minutes après, son collègue infirmier B, demande où se trouve la seringue de Méthadone qu’il avait préparée pour le patient Y. A ce moment, l’infirmière A se rend compte de son erreur, se précipite dans la chambre de M. X. Quelques secondes plus tard, celui-ci fait un arrêt respiratoire. Le bouton de réanimation est enclenché, le médecin de garde est appelé. Le patient est réanimé. Le médecin des soins intensifs décide de placer M. X aux soins intensifs pour surveillance. 7

QUOI ? Quel est le problème ? Quel est le défaut ? QUI ? Qui est concerné ? Quelle équipe ? Quel service ? Quel fournisseur / client ? OÙ ? Quel pôle, service ? QUAND ? A quel moment ? A quelle date ? A quelle heure ? Depuis quand ? Fréquence ? COMMENT ? Comment a-t-il été détecté ? Par quel moyen ? Quel matériel Comment cela se manifeste ? Est-ce un problème ? POURQUOI ? Risques ? 8

QUOI ? Quel est le problème ? Quel est le défaut ? Erreur d’administration de médicament Absence de vérification du produit administré QUI ? Qui est concerné ? Quelle équipe ? Quel service ? Quel fournisseur / client ? Patient : Mr X Personnels : infirmière A, infirmier B, médecin de garde, médecin de soins intensifs Service : Service de médecine polyvalente OÙ ? Quel pôle, service ? Service de médecine polyvalente Chambre du patient Mr X QUAND ? A quel moment ? A quelle date ? A quelle heure ? Depuis quand ? Fréquence ? Non précisé COMMENT ? Comment a-t-il été détecté ? Par quel moyen ? Quel matériel Comment cela se manifeste ? Par l’infirmière A, suite à remarque de l’infirmier B Utilisation d’une seringue IV pour médicament per os Impossibilité d’identifier le contenu de la seringue Est-ce un problème ? Risques ? Arrêt respiratoire du patient POURQUOI ? 9

Propositions d’actions correctives • Quelles actions correctives le service peut-il mettre en place suite à cet événement indésirable ? 10

Propositions d’actions correctives • Systématiser l’utilisation des seringues per os pour toute administration par voie entérale. • Lors de préparation anticipée de médicament, identifier le contenant avec la nature du produit, le dosage et le nom du patient. • Sensibiliser l’ensemble de l’équipe médico-soignante aux risques liés à la dispensation des médicaments en définissant des procédures communes pour le processus d’administration des médicaments et pour les contrôles à effectuer. • Rappel de la règle des 5 B 11

La règle des 5 B 12

Diagramme cause-effet • Dénomination : diagramme des 5 M-6 M, diagramme d’Ishikawa • Objectif : analyser le problème • Méthodologie : aborder le problème au travers de 5 ou 6 familles de causes Milieu L’environnement Le contexte Matière Le patient Main d’œuvre Les interventions humaines La formation EFFET Management Méthodes Les procédures Moyen/ Matériel Les équipements/ les machines L’informatique/ les logiciels 13

Analyse d’un événement indésirable • 18 h, une parturiente arrive aux Urgences et se plaint de douleurs abdominales brutales. La sage-femme examine la patiente. Le rythme cardiaque fœtal est plat avec décélérations profondes. La sage-femme appelle l’obstétricien sénior et un anesthésiste en urgence. L’obstétricien sénior est déjà au bloc opératoire pour une autre césarienne. Un anesthésiste se libère (anesthésiste rattaché au service de pédiatrie). La patiente est difficile à intuber du fait de son surpoids. Une demande de bilan (plaquettes) en vue d’une rachianesthésie est faite. Le bilan biologique n’est pas réalisé. Un obstétricien, interne, se libère et indique qu’une césarienne doit être réalisée immédiatement sous anesthésie générale. La parturiente est prise en charge en salle de naissance car la salle du bloc opératoire gynécologique est occupée. 18 h 45, la césarienne se déroule sous AG, avec présence d’un hématome rétro placentaire. Le nouveau-né est pris en charge pour une réanimation pédiatrique. 14

Milieu L’environnement Le contexte Matière Le patient Main d’œuvre Les interventions humaines La formation EFFET Management Méthodes Les procédures Moyen/ Matériel Les équipements/ les machines L’informatique/ les logiciels 15

Milieu Service des Urgences Salle de naissance Délais de prise en charge (45 minutes entre diagnostic par SF et début de la césarienne) Matière Patiente avec abdominales Main d’œuvre douleurs Surpoids Intubation difficile Absence de bilan sanguin Sage-Femme des Urgences (PEC initiale) Obstétricien sénior déjà au bloc Anesthésiste de pédiatrie (méconnaissance de l’obstétrique) Obstétricien interne EFFET Management Méthodes Moyen/ Matériel Absence d’organisation pour la PEC des urgences vitales Absence de protocole de PEC ? Salle de naissance Bloc opératoire gynéco occupé - Hématome rétro placentaire - Retard de la césarienne - Asphyxie du bébé 16

Propositions d’actions correctives • Quelles actions correctives le service peut-il mettre en place suite à cet événement indésirable ? 17

Propositions d’actions correctives • Rédiger une procédure pour la prise en charge des urgences vitales • Mettre en place les codes couleurs pour la prise en charge des césariennes : Code Rouge = Urgence vitale fœtale ou maternelle • Identification des acteurs (obstétricien, anesthésiste…) • Césarienne sous AG en l’absence de bilan • Passage au bloc immédiat • Délai de pris en charge < 20 min 18

Les 5 pourquoi ? • Objectif : Recherche la cause racine du problème • Méthodologie : pour chacune des causes se poser la question pourquoi ? et recommencer 4 fois à chacune des réponses obtenues CAUSE Pourquoi ? Cause 1 Pourquoi ? Cause 2 Pourquoi ? Cause 3 Pourquoi ? Cause 4 Pourquoi ? Cause racine 19

Analyse d’un événement indésirable • Aurélie est infirmière de nuit dans le service de chirurgie orthopédique depuis 15 jours. Le service comprend 40 lits. Plusieurs patients de son service sont inscrits sur le programme du bloc opératoire pour la matinée. Parmi eux, Mr X doit se faire opérer du genou gauche à 8 h. Aurélie demande à Rémi, aide-soignant, de préparer Mr X pour son opération du genou afin qu’elle puisse prendre en charge la préparation d’un autre patient Mr Y. Rémi se rend dans la chambre de Mr X. Ce dernier lui confirme qu’il va se faire opérer du genou (mais ne précise pas le côté). Rémi prépare le patient du côté droit. Mr X est transféré au bloc opératoire. L’IADE utilise la Check-list du patient au bloc opératoire et s’aperçoit de l’erreur de côté. Elle en informe immédiatement l’anesthésiste, le chirurgien et la cadre de santé du service de chirurgie orthopédique. L’opération de Mr X est reportée. 20

Causes 1 er pourquoi 2ème pourquoi 3ème pourquoi 4ème pourquoi 5ème pourquoi 21

2ème pourquoi 3ème pourquoi Charge de travail importante 1 IDE pour 40 lits Effectif de nuit du service Absence de vérification dans le dossier du patient Non respect de la procédure Non vérification Absence de du côté à vérification opérer par l’AS dans le dossier du patient Non respect de la procédure Non vérification Non respect de de la la procédure préparation de l’AS par l’IDE Confiance accordée à l’AS Causes Absence d’indication du côté à opérer donnée à l’AS par l’IDE 1 er pourquoi 4ème pourquoi 5ème pourquoi Nombreuses préparation pour le BO Charge de travail Nouvel IDE 1 IDE pour 40 lits Nombreuses préparation pour le BO Effectif de nuit du service 22

Récupération de l’incident • Quelle action a permis d’éviter que le patient soit opéré du mauvais côté ? 23

Utilisation de la Check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » 24

Méthode ORION Méthode issue de l’aéronautique Analyse systémique en 6 étapes : 1. 2. 3. 4. Collecter les données, Reconstituer la chronologie de l’événement, Identifier les écarts, Identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents, 5. Proposer les actions à mettre en œuvre, 6. Rédiger le rapport d’analyse 25

4 grandes familles des facteurs contributifs et influents : Environnement Technique EVENEMENT Organisation & Procédures Facteur humain 26

Méthode ALARM Inventée par l’Association de gestion des contentieux et des risques (Association of Litigation And Risk Management = ALARM) • Méthode validée par la HAS (Haute Autorité de Santé) • Catégoriser les causes de l’événement indésirable selon 7 familles de facteurs : 27

28

29

• Possibilité d’associer les différentes méthodes pour affiner l’analyse de l’événement indésirable. Exemple : Grille d’analyse du Centre Hospitalier de Carcassonne 30

Hiérarchisation des risques Gravité = importance du dommage D - Décès / lésions irréversibles / destruction des installations C - Dommages physiques /psychiques / pour l’institution B - Insatisfaction du patient, du personnel / Dommages mineurs A - Aucune gravité Fréquence = probabilité que l’événement se produise Gravité x Fréquence = Criticité 3 - Risque critique – des actions 2 d’amélioration doivent être envisagées pour maîtriser le risque 3 2 - Risque modéré – le risque doit 1 1 être surveillé. Une analyse peut être conduite pour vérifier que le risque est sous contrôle 3 1 1 2 1 1 - Risque faible – aucune action à engager A - Jamais produit avant et peu ou pas probable que cela se reproduise B - Jamais produit avant mais probable que cela se reproduise C - Déjà produit D - Incident récurrent / Incident en recrudescence 31

Le plan d’actions • Objectif : Définir les actions prioritaires à mettre en place • Méthode : • Lister les actions • Définir les pilotes • Définir l’échéance • Définir les modalités d’évaluation de l’action 32

Action de réduction du risque Mesures de Protection : limite la gravité G R A VI T E Mesures de Prévention : diminue la fréquence PROBABILITE 33

Dispositifs d’analyse de risques 34

Réunions d’analyse pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle • • RMM (Revue de Morbidité Mortalité) CREX (Comité de Retour d’Expérience) REMED (Revue des Erreurs liées au Médicament) COVIRIS (COmité des VIgilances et des RISques) CDU (Commission des Usagers) Commission des plaintes …. 35

RMM • Une revue de morbidité et de mortalité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient. • Objectif : Mise en œuvre et suivi d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins 36

La RMM en 4 étapes : 1. Présentation du cas. Description de l’événement indésirable rencontré. (qu’est-il arrivé ? ) 2. Recherche et identification du problème de soins. Identification, parmi ces pratiques, de celles jugées non optimales, ainsi que les problèmes rencontrés lors du processus (comment est-ce arrivé ? ) 3. Recherche de causes et analyse de la récupération (pourquoi estce arrivé ? ) Analyse afin de recher les facteurs contributifs et les causes, identifier également les actions et les éléments ayant permis d’éviter des dommages chez le patient 4. Synthèse et proposition d’un plan d’action (quels changements mettre en œuvre ? ) Proposition d’actions d’amélioration visant à diminuer la probabilité d’apparition des causes à l’origine du risque ou à en limiter leurs effets délétères et leur gravité. Suivi et évaluation des actions entreprises. 37 Vidéo pédagogique de la HAS : La RMM

CREX • Comité de Retour d’Expérience Démarche organisée et systématique de recueil et d’exploitation des signaux que donne un système. Il consiste à apprendre de ce qui se passe et de ce qui s’est passé (performances, erreurs évitées, incidents et accidents) pour mieux maîtriser l’avenir. • Objectif : Démarche collective où la recherche de l’ensemble des causes, à partir d’une analyse systémique des événements recensés, le choix des actions correctives et la mise en œuvre de ces actions nécessitent une implication forte de l’ensemble des acteurs. 38

Conduire de la démarche en 7 étapes : 1. Présentation des évènements du mois 2. Choix collégial par le CREX d’un évènement • présence obligatoire de chacune des fonctions (médicale, paramédicale, pharmaceutique), • choix d’un seul événement pour analyse – recours possible à une analyse de criticité pour étayer le choix. 3. Choix d’un pilote d’analyse 4. Présentation par le pilote de l’analyse de l’événement choisi lors du CREX précédent 5. Choix des actions correctives et désignation du responsable de l’action et de son échéance 6. Suivi des actions correctives précédentes 7. Communication Vidéo « Le CREX » Institut Curie / Mea. H 39

REMED • Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés • Méthode systémique d’évaluation multidisciplinaire des pratiques professionnelles avec une approche par problème, développée par la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC). • La REMED cible les EI liés aux erreurs médicamenteuses (EM) et leurs conséquences éventuelles auprès des patients et des professionnels de santé. • Objectif : Analyser l’erreur médicamenteuse ainsi que ses conséquences éventuelles chez le malade afin de mettre en place des actions et d’éviter sa réapparition. 40

Conduire la revue en 18 questions : • 1. Y a-t-il une erreur médicamenteuse à l’origine du problème ? • 2. Qui gère et anime la revue ? • 3. Qui est destinataire de l’intégralité de la réflexion du groupe de travail ? • 4. Quelle information sera restituée au niveau institutionnel ? • 5. Qui faut-il contacter pour savoir ce qui s’est passé ? • 6. Comment aider et accompagner le personnel impliqué dans la survenue d’une erreur ? • 7. Où sont archivés les documents utilisés ou produits au cours de la REMED© ? • 8. Quel est le ou les produit(s) de santé impliqué(s) dans la survenue de l’événement • • • indésirable ? 9. Quelles sont les caractéristiques de l’erreur médicamenteuse ? 10. Quels sont les situations, les dysfonctionnements et les facteurs déclenchants contributifs de l’erreur, voire du dommage ? Autrement dit, pourquoi est-ce arrivé ? 11. Quel est le processus de prise en charge habituel ? 12. Comment a-t-on rattrapé la situation ? 13. Quel est le processus de prise en charge idéal qui permet d’éviter l’EM ? 14. Quelles sont les différentes actions réduisant le risque de survenue d’un évènement analogue? Autrement dit, comment éviter la récidive ? 15. Quelles sont les recommandations à formuler et à diffuser ? 16. Quelles sont les mesures qui auraient le plus d’impact sur les pratiques ? 17. Comment mettre en œuvre et suivre les mesures ? 18. Quelles mesures sont abouties et opérationnelles ? 41

L’approche a priori 42

L’approche a priori • Objectifs : • Identifier les risques avant qu’ils ne surviennent • Proposer des actions de réduction du risque • Comment : • Réaliser une cartographie des risques = ensemble de risques • Décrire les processus • Identifier les risques • Hiérarchiser les risques • Établir un plan d’action 43

1. Décrire le processus • Définition : Un processus est défini comme un ensemble d'activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d'entrée en éléments de sortie. • Exemple : La prise en charge du patient au bloc opératoire • Élément entrant : patient à opérer • Élément sortant : patient opéré Patient à opérer Arrivée du patient au bloc Prise en charge anesthésique Acte opératoire Surveillance postopératoire Remise en état de la salle Patient opéré 44

2. Identifier les risques • Objectif : Définir en amont les dysfonctionnements potentiels • Méthodologie : • Méthode AMDEC : Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur criticité. • Soit : • Définir à chaque étape du processus ce qui pourrait dysfonctionner • Déterminer les origines (causes) et les conséquences (effets) de chacun des dysfonctionnements • Quantifier les dysfonctionnements 45

3. Hiérarchiser les risques • Objectif : Prioriser les risques en fonction de leur criticité • Méthodologie : • Quantifier les dysfonctionnements à l’aide d’une matrice à 3 critères : • La probabilité d’apparition – d’exposition au danger (risque) • La gravité potentielle de l’événement indésirable • La sécurité définie en fonction des mesures de maitrise des risques existantes PROBABILITE • Définir le niveau de maitrise du risque Niveau de maîtrise = 1 Risque maîtrisé sous contrôle – pas de suivi Niveau de maîtrise = 2 Risque partiellement maitrisé – à surveiller Niveau de maîtrise = 3 Risque critique – à traiter prioritairement G R A V I T E 1 2 3 4 4 16 32 48 64 4 3 9 18 27 36 3 2 4 8 12 16 2 1 1 2 3 4 1 S E C U R I T E Diagramme de FARMER 46

4. Etablir le plan d’actions • Objectif : Définir les actions prioritaires à mettre en place • Méthode : • Lister les actions • Définir les pilotes • Définir l’échéance • Définir les modalités d’évaluation de l’action 47

Exemple d’AMDEC Sous-phase Accueil du patient au bloc opératoire Situation à risque- événement indésirable Erreur de patient Moyens de maîtrise et de sécurité déjà existants Causes Conséquences réelles et potentielles Homonymie non détectée Erreur de saisie des données Erreur d’émission des étiquette Retard de l’intervention Erreur de transmission Check-list préparation de l’opéré avant départ au bloc non/ mal réalisée P Interrogatoire et contrôle physique par le 3 personnel d’accueil Bracelet d’identification G 2 S 2 C 12 N Propositions d'actions d'amélioration 2 Mettre en place une procédure de contrôle à l’accueil Evaluer le respect de la procédure Niveau 2 risque à surveiller 48

Exemple : Cartographie des risques Circuit du Médicament 49

Processus Sous processus 5. 1 Vérification concordance 5. Administration identificationcontenuprescription Moyens de Conséquences réelles maîtrise et de Causes P G S C N et potentielles sécurité déjà existants Retard de la délivrance du ttt re-prescription • Qualité de Niveau 1 : perte de temps pour Sensibilisation par prescription Risque IDE 5. 1. 1 Pilulier incomplet le pharmacien 2 3 2 12 • Dysfonctionneme acceptable – Désorganisation des d'étage nt du robot A suivre pharmacies (dépannage interservice) Situation à risque événement indésirablefacteur de risque 5. 1. 2. erreur dans le contenu du pilulier • Erreur humaine • Erreur de prescription Perte de temps • Bug informatique Prise du mauvais Vérification avant si prescription de médicament dispensation Niveau 1 : plusieurs lignes Désorganisation des (PPH) Risque identiques 2 3 2 12 pharmacies Vérification avant acceptable – • Changement de (dépannage administration A suivre prescription entre interservice) (IDE) le moment où le pilulier est fait et le moment où il est administré 50

Bilan • Méthodes réflexion générale d’amélioration continue en qualité : PDCA ou roue de DEMING Situer le contexte Méthode SORA Observer la situation Réfléchir aux actions Agir 51

MERCI DE VOTRE ATTENTION Manon LECOCQ – Assistante Qualité Gestion des Risques Centre Hospitalier de Carcassonne Cellule Qualité & Gestion des Risques 04. 68. 24. 35. 34 manon. lecocq@ch-carcassonne. fr 52