LENFOMA Dr Selami Koak TOPRAK A Tp Fakltesi

LENFOMA Dr Selami Koçak TOPRAK AÜ Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD Hematoloji BD Dr Toprak

Komşunuz, 59 yaşında, Ahmet Bey • Son iki aydır HALSİZ. • Anlam veremediği GECE TERLEMESİ var. • Eşi, Nilgün Hanım, ZAYIFLADIĞINI söylüyor. • Son iki gündür ATEŞİ var. • Bir firmada mühendis olarak çalışan komşunuzun ek herhangi bir hastalığı yok. Dr Toprak

Nilgün Hanım, sizinle konuşup, Ahmet Beyi en yakın sağlık ocağına gitmeye ikna ediyor. LABORATUVAR • • • FİZİK MUAYENE Hb: 11, 2 gr/dl Lökosit: 4, 5 X 109/L Trombosit: 228 X 109/L LDH: 780 U/L UA: 8, 3 mg/dl • Her iki axillada LAP • Kot kenarını 3 cm geçen SM • Her iki inguinal bölgede LAP Dr Toprak

Hasta, aynı şehirde bir HEMATOLOJİ uzmanına yönlendiriliyor. • ANEMNEZ, FİZİK MUAYENE, LABORATUVAR incelemelerinden sonra sağ koltukaltı LAP total eksize ediliyor. • Patoloji sonucu: Diffüz Büyük B hücreli Non. Hodgkin Lenfoma, CD 20 (+). Dr Toprak

Dr Toprak

Normal Lenfoid Doku • Öncü lenfoid hücreler bulunmaktadır • Santral Lenfoid Doku: Antijene yanıt verebilecek naif hücrelerin geliştiği yerler (Kemik iliği, timus). • Periferik Lenfoid Doku: Naif hücrelerin antijene yanıt vererek çoğaldığı yerler (Dalak, lenf düğümleri, mukozal lenfoid dokular). Dr Toprak

Lenfoma Sınıflandırması • • • Rappaport (1966) Lukes - Collins (1974) Kiel - Lennert (1974) Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) (1976) Working Formulation for Clinical Usage (1982) Yenilenmiş Avrupa – Amerikan Lenfoma Sınıflaması (REAL, 1994) • DSÖ (1998) Dr Toprak

Rappaport • İnfiltrasyon paterni Nodüler Diffüz • Hücrelerin sitolojik özellikleri Küçük Orta Büyük • Klinik korelasyonu iyi ve fakat hücrelerin immünolojik kökenleri ile çeliştiği için terkedildi. Dr Toprak

Lukes - Collins Hücrelerin sitolojik özellikleri ve immünolojik kökenlerine dayanan bu sınıflama uygulamadaki zorluklar ve her tümör için geçerli olamayacağı görüşüyle kısa sürede terkedildi. Dr Toprak

Kiel Temelde histopatoloji ve sitolojiye dayanan bu sistem Avrupa ülkelerinde oldukça popülerdi. 1988 yılında modifiye edildi, T ve B fenotipe göre yeniden düzenlendi. Ancak karmaşanın önüne geçemedi ve gereksinmeleri tam karşılayamadı. Dr Toprak

Working Formulation for Clinical Usage • 1982 yılında NCI tarafından bir araya getirilen uzmanların oluşturduğu bir sınıflama. • Tümüyle sitolojik ve histopatolojik özelliklerine göre yapılan bir sınıflamadan çok bir sıralama sistemiydi. • Gereksinmeleri karşılayamayınca terkedildi. Dr Toprak

REAL • 1994 yılında, Uluslararası Lenfoma Çalışma Grubu’nun yaptığı bir sınıflama. • Temeli Kiel sistemine dayanmakla birlikte, ilk kez bir sınıflama sisteminde lenfomalar, lenfoid lösemiler, plazma hücresi neoplazmları, Hodgkin Lenfoma, ekstranodal lenfomalar, tümüyle aynı hücre dizisinin neoplastik hastalıkları olarak yer alıyordu. Dr Toprak

REAL • REAL yaklaşımında immünoloji, moleküler genetik, sitogenetik, klinik ve prognostik bilgilerin tümü kullanılmıştı. • Neoplazmlar; B ya da T hücre fenotipine göre, öncül (blastik, prekursor) ya da matur (periferik) hücre komponentlerine göre ayrılmaktaydı. Nodal ve ekstranodal hastalıklar ayrılmıştı. • Klinisyenler tarafından eleştirildi: Lenfoma, lösemi, plazma hücresi hastalıkları aynı sınıflamaya dahil edilmişti. Hastalık kategorileri arttırılmıştı. Dr Toprak

Dünya Sağlık Örgütü Sınıflaması • B Hücre Neoplazmları Öncül B hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma Olgun B hücreli neoplazmlar B hücreli kronik lenfositik lösemi / küçük lenfositik lenfoma B hücreli prolenfositik lösemi Lenfoplazmasitik lenfoma Mantle hücreli lenfoma Folliküler lenfoma Marjinal bölge B hücreli mukoza ilişkili lenfoid dokunun lenfoması (MALT tipi) Dr Toprak

devam Nodal marjinal bölge lenfoması +/- monositoid B hücreleri Dalağın marjinal bölge B hücreli lenfoması Tüylü hücreli lösemi (Hairy cell lösemi) Diffüz büyük B hücreli lenfoma (mediastinal, intravasküler, primer effüzyon lenfoması gibi alttipleri) Burkitt lenfoma Plazmositom Plazma hücreli myelom Dr Toprak

devam • T Hücre Neoplazmları Öncül T hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma Olgun T hücreli ve NK hücreli neoplazmlar T hücreli prolenfositik lösemi T hücreli büyük granüler lenfositik lösemi NK hücreli lösemi Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma, nazal tip (anjiosentrik lenfoma) Mycosis fungoides Dr Toprak

devam Sezary Sendromu Anjioimmünoblastik T hücreli lenfoma Periferik T hücreli lenfoma Erişkin T hücreli lösemi/lenfoma (HTLV +) Sistemik anaplastik büyük hücreli lenfoma (T ve null hücre tipleri) Derinin primer anaplastik büyük hücreli lenfoması Subkütan pannikülit benzeri T hücreli lenfoma Barsağın enteropati tipi T hücreli lenfoması Hepatosplenik γ/δ T hücreli lenfoma Dr Toprak

devam • Hodgkin lenfoma: Nodüler lenfosit predominant Hodgkin Lenfoma Klasik Hodgkin lenfoma Nodüler sklerozan Hodgkin lenfoma (Tip I ve II) Lenfositten zengin klasik Hodgkin lenfoma Karma (mixt) hücreli Hodgkin lenfoma Lenfositten fakir Hodgkin lenfoma Dr Toprak

NON HODGKİN LENFOMA Dr Toprak

NON HODGKİN LENFOMA (NHL) • Lenfoid dokunun primer tümörleridir. • Lenfoid organlarda ve bu sistemin yer aldığı tüm dokularda görülebilir. • Primer hastalık yerlerinden diğer organlara kolayca yayılabilir. Dr Toprak

NHL • • ABD’de her yıl 60. 000’den fazla yeni tanı ABD’de 5. en sık görülen malign hastalık Tüm malignansilerin %4’ü. Tanı yaşı (ortalama): 45 -55 arası. Hastaların ortanca yaşı: 55 -70 arası. Erkeklerde daha sık. Nodal > ekstranodal B: Küçük lenfositik lenfoma, follikuler, diffüz büyük B hücreli • T: Periferik T hücreli • ABD, Avrupa: % 70 -90 B hücreli • Asya: % 40 -70 T hücreli Dr Toprak

NHL risk artışıyla ilişkili epidemiyolojik etkenler • • İmmünsüpresyon Enfeksiyöz ajanlar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Epstein Barr virus (EBV) Human T cell lymphotropic virus type 1 (HTLV 1) Helicobacter pylori Hepatitis C virus Human herpesvirus 8 (Kaposi sarkomu) Human herpesvirus 6 Human T cell lymphotropic virus type 2 (HTLV 2) Dr Toprak

NHL risk artışıyla ilişkili epidemiyolojik etkenler • • • Erkek cinsiyet İleri yaş Aile öyküsü (genetik) Başka kanser öyküsü İlaç öyküsü 1. 2. 3. İmmünsüpressif ajanlar Fenitoin Methotrexate Dr Toprak

NHL risk artışıyla ilişkili epidemiyolojik etkenler • Çevresel maruziyet 1. 2. 3. 4. 5. 6. Herbisid Pestisid Ağaç (odun) tozu Yapay reçine, tutkal Solvent (çözücü) Fabrika, ahşap (orman), boya, halı (dokuma), deri sanayinde çalışma Dr Toprak

NHL risk artışıyla ilişkili epidemiyolojik etkenler • Diğer olası etkenler 1. 2. 3. 4. Saç boyası kullanımı Güneşe maruziyet Beslenme alışkanlıkları Kan transfüzyonları (? ) Dr Toprak

Lenfoproliferatif Hastalıkların Klinik Davranış Temelinde Sınıflandırılması İndolent lenfoma/lösemi (tedavisiz yıllar bazında sağkalım) • B Hücre • T Hücre KLL / Küçük lenfositik lenfoma Lenfoplazmasitik lenfoma, immünositoma, Waldenström makroglobulinemisi Hairy cell lösemi Splenik marjinal zon lenfoma Marjinal zon B hücreli lenfoma: Ekstranodal (MALT) Nodal (monositoid) Folliküler lenfoma (düşük grade) Large granuler lenfositik lösemi, T ve NK hücreli tip Mycosis fungoides ve Sezary S Primer deri anaplastik büyük hücreli lenfoma Smoldering ve kronik yetişkin tip T hücreli lösemi/lenfoma (HTLV 1 pozitif) Dr Toprak

Lenfoproliferatif Hastalıkların Klinik Davranış Temelinde Sınıflandırılması Agressif lenfoma (tedavisiz ancak aylar bazında sağkalım) • B Hücreli • T Hücreli Plazmasitoma, multiple myeloma Mantle hücreli lenfoma Folliküler lenfoma (grade III) Diffüz büyük B hücreli lenfoma (immünoblastik, diffüz büyük ve sentroblastik lenfoma dahil) Primer mediastinal (timik) büyük B hücreli lenfoma Prolenfositik lösemi Periferal T hücreli lenfoma Anjiyoimmünoblastik lenfoma Anjiyosentrik lenfoma İntestinal T hücreli lenfoma Anaplastik büyük hücreli lenfoma Hepatosplenik gamma delta lenfoma Subkütan pannikülit tipi lenfoma Dr Toprak

Lenfoproliferatif Hastalıkların Klinik Davranış Temelinde Sınıflandırılması Çok agressif lenfoma ve lösemi (tedavisiz ancak haftalar bazında sağkalım) • B Hücreli • T Hücreli Öncü B lenfoblastik lenfoma/lösemi High grade B hücreli lenfoma (Burkitt like) Burkitt lenfoma ve B hücreli akut lösemi Plazma hücreli lösemi Öncü T lenfoblastik lenfoma/lösemi Yetişkin tip lenfoma/lösemi (HTLV 1 pozitif) Dr Toprak

NHL’de Tedavi Akıbetine Etki Eden Klinik ve Patolojik Özellikler (I) • Klinik Özellikler 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Evre I – II ve III – IV Yaş (≤ 60 ve > 60) Performans statusu (ECOG 0, 1 ve ≥ 2) B semptomları (Ateş, kilo kaybı, gece terlemesi) Kitlesel hastalık (< 10 cm ve ≥ 10 cm) Ekstranodal tutulan bölge sayısı (< 2 ve ≥ 2) Kemik iliği tutulumu Tam yanıt elde edilen tedavi sayısı (≤ 3 ve > 3) Dr Toprak

NHL’de Tedavi Akıbetine Etki Eden Klinik ve Patolojik Özellikler (II) • Laboratuvar Özellikleri 1. 2. 3. 4. LDH β 2 mikroglobulin İnterlökin 2 reseptor düzeyi Tümör nekrozis faktör düzeyi • Biyolojik Özellikler 1. 2. 3. 4. 5. Histolojik alt tip Hücre kökeni (B hücreli ve T hücreli) Proliferasyon hızı Karyotip Genotip Dr Toprak

IPI • • • Yaş LDH ECOG performans Evre Ekstranodal tutulum Dr Toprak ≤ 60 normal 0 -1 I ve II ≤ 1 > 60 yüksek 2 -4 III ve IV >1

EVRELEME İŞLEMLERİ • • Anemnez ve fizik muayene Hemogram Periferik yayma Direk PA akciğer grafisi Servikal, torakal ve abdominal BT Kemik iliği biyopsisi Direk kemik grafileri ve kemik sintigrafisi (kemik ağrıları varsa, kalsiyum ve alkalen fosfataz düzeyleri yüksekse) • PET/BT Dr Toprak

Evreleme (Ann Arbor) • I: Tek bir lenf nodu bölgesi ya da tek bir ekstranodal organ ya da yer tutulumu (evre IE) • II: Diafragmanın aynı tarafında olmak üzere iki ya da daha fazla lenf nodu bölgesinin tutulumu ya da “ekstranodal organ ya da yerin lokalize tutulumu ile birlikte diafragmanın aynı tarafında olmak koşuluyla bir ya da daha fazla lenf nodu bölgesinin tutulumu” (evre IIE) Dr Toprak

Evreleme (Ann Arbor) devam • III: Diafragmanın her iki tarafında lenf nodu bölgelerinin tutulumu ya da bu duruma; ekstranodal organ ya da yerin lokalize tutulumu (IIIE), dalak tutulumu (IIIS) ya da her ikisinin eşlik etmesi (IIISE) • IV: Uzak ekstranodal organın diffüz tutulumu (lenf nodu tutulumu eşlik edebilir ya da etmez) Dr Toprak

Moleküler ve Sitogenetik Özellikler Tanı • Diffüz Büyük B Hücreli • Folliküler • Mantle Hücreli • Burkitt • Anaplastik Büyük Hücreli Kromozom t(3; 14) t(14; 18) t(8; 14) t(14; 18) t(11; 14) t(8; 14) t(2; 8) t(8; 22) t(2; 5) Dr Toprak Gen BCL-6 BCL-2 MYC BCL-2 Cyclin D 1 MYC MYC NPM/ALK

Semptomlar ve Klinik Bulgular (I) Hastaların çoğunda ilk başvuru nedeni bir kitle / lenfadenopatidir. Bu kitle; ağrısız, lastik kıvamında, bazen sert olup hareketsiz ya da az hareketlidir. Bu kitle çevredeki periferik sinir ya da yaşamsal diğer dokulara bası yaparak semptomlara yol açabilir. Dr Toprak

Semptomlar ve Klinik Bulgular (II) Lenfadenopati ve yayılım açısından Hodgkin lenfomadan bazı farklılıklar vardır: 1. Genellikle multisentrik başlangıç (Hodgkin lenfomada unisentrik) 2. Hematojen yayılım (Hodgkin lenfomada genellikle beklenmez) 3. Waldeyer halkası, tonsillar, oksipital, epitroklear, retroperitoneal tutulum görülür (Hodgkin lenfomada genellikle beklenmez) Dr Toprak

Semptomlar ve Klinik Bulgular (III) 4. Sıklıkla ekstranodal tutulum görülür: GIS, plevra, perikard, kemik, SSS (Hodgkin lenfomada genellikle beklenmez) GIS: Diyare, ileus SSS: Başağrısı, baş dönmesi, bayılma, görme bozuklukları Kemik: Yaygın ağrı Plevra, perikard: Plörezi, perikardit Karaciğer: İkter Mediastinal kitle: VCSS (Hodgkin lenfomada genellikle beklenmez) Dr Toprak

Semptomlar ve Klinik Bulgular (IV) • Sistemik yakınma ve bulgular (B semptomları): Ateş kilo yitimi gece terlemesi • Kemik iliği tutulumu varsa: Anemi, lökopeni, trombositopeni ile ilişkili bulgular görülür. Dr Toprak

İndolent / Düşük Gradeli Lenfomalar • • • Sinsi başlar, yavaş seyreder Çoğu ileri evrede başvurur Yaşam süresi (ortalama) 6 -10 yıldır Kür sağlanamaz Tedavinin sağkalım üzerine etkisi genellikle düşüktür • Spontan remisyonlar görülebilir Dr Toprak

Agressif Lenfomalar • Mitoz oranları yüksek olup başlangıç ve seyirleri hızlıdır. • Tedavi ile kür şansı vardır. • Lösemik dönüşüm söz konusudur. • Yaşam süresi ve kür şansı; prognostik kriterler ve tedavi şansı ile yakından ilişkilidir. Dr Toprak

TANI (I) • Kesin tanı biyopsi (LAP) ile konur ¤TOTAL EKSİZYON ¤ • Kitleden aspirasyon bazı durumlarda kabul edilebilir: 1 - Biyopsi yapılması olanaksız bölgelere ulaşılması 2 - Akım sitometri, sitogenetik, moleküler genetik çalışmalar için gerekli materyal elde edilmesi 3 - Nüks olgularda Dr Toprak

TANI ve LABORATUVAR (II) • Periferik yayma normaldir (lösemik dönüşüm yoksa) • Periferik kan sayımları normaldir. Ancak: 1) İmmün sitopeniler varsa 2) Kemik iliği tutulumu varsa sayımlar düşük bulunabilir • Kİ tutulumu fokal veya diffüz olabilir. Dr Toprak

TANI ve LABORATUVAR (III) • Aktif dönemlerde ERİTROSİT SEDİMENTASYON HIZI artabilir. • LDH düzeyleri artabilir. • Kalsiyum ve alkalen fosfataz düzeyleri artabilir (kemik tutulumu varsa). • Karaciğer tutulumu varsa; bilirübin, ALP, GGT, SGOT, SGPT artabilir. • Serum albümin düzeyi düşebilir. • Beta - 2 mikroglobülin artabilir. Dr Toprak

TANI ve LABORATUVAR (IV) • (Otoimmün) hemoliz varsa, indirekt bilirübin ve retikülosit artışı gözlenir. Coombs (+) bulunur. • Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, kan elektrolitleri tayini yapılmalıdır. • Bu testler tedavi öncesi organ disfonksiyonlarının saptanması açısından da önemlidir. Dr Toprak

Ayırıcı Tanı • • HL Lösemi Nazofarenks ca EMN (EBV) Sfiliz Tbc lenfadenit Sarkoidozis Dr Toprak

Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma (I) • Ülkemiz ve doğu toplumlarında en sık görülen NHL alt tipi (Batı ülkelerinde ise ikinci en sık görülen alt tiptir). • Agressif lenfomadır. • Nodal olduğu kadar ekstranodal tutulum da oldukça sıktır. • Çoğu olgu de novo olmasına karşın, düşük dereceli lenfomaların transformasyonu ile de karşımıza çıkabilir. Dr Toprak

DBBHL (II) • CD 19, CD 20, CD 22, BSAP/PAX-5, CD 79 a gibi pan-B hücre antijenlerini eksprese ederler. • Daha az sıklıkla CD 30 (+) olabilir. • BCL-2, MUM 1 ve p 53 olumsuz prognostik etkenlerdir. BCL-6 ve CD 10 ise görece daha iyi klinik seyirle birliktedir. Dr Toprak

DBBHL ERKEN EVRE TEDAVİSİ EVRE I ya da II ▼ Kitlesel hastalık var (>10 cm) ▼ İleri evre gibi tedavi et ▼ Kitlesel hastalık yok (≤ 10 cm) ▼ ▼ IPI=0 IPI=1 ▼ ▼ 3 X R-kemo Tutulmuş alan RT (+ Klinik çalışma) Rituximab: Anti CD 20 (Mabthera) Dr Toprak

DBBHL İLERİ EVRE (ve relaps/refrakter) TEDAVİSİ R-CHOP X 6 -8 ▼ ▼ ▼ CR / PR ▼ Gözle ▼ Relaps / PD NR / PD ASCT için uygun değil ▼ Yoğun 2 nd tedavi ► (Kurtarma rejimleri) ▼ ▼ YANIT YOK ▼ (NR / PD) Yüksek doz KT + ASCT ▼ ▼ CR / PR NR / PD KLİNİK ÇALIŞMA ▼ (ASCT içeren? ) GÖZLE DESTEK TEDAVİSİ Dr Toprak

Folliküler Lenfoma (I) • Batı ülkelerinde en sık görülen lenfoma alt tipidir (ABD %22; Türkiye %7 -8) • Genel olarak düşük dereceli (grade I, IIIa) bir lenfomadır. Ancak %25 -35 olgu, DBBHL’ye dönüşebilir. WHO’ya göre grade IIIb ise agressif bir alt tiptir. • Nodal lenfoma olmakla birlikte, tanı sırasında Kİ tutulumu beklenir. • İleri yaş hastalığıdır. • Tanıda genellikle ileri evredir. Dr Toprak

Folliküler Lenfoma (II) • CD 19, CD 20, CD 22, BSAP/PAX-5, CD 79 a gibi pan-B hücre antijenlerini eksprese ederler. • CD 10 ve BCL-6 ekspresyonu beklenir. • t(14; 18) sonucu BCL-2 ekspresyonu hemen tüm olgularda beklenen bir durumdur. • 17 p ve del 6 q kötü prognostik belirteçler Dr Toprak

FLIPI • • • Yaş Evre Hb düzeyi LDH düzeyi Tutulan bölge ≤ 60 I ve II < 12 gr/dl ≤ normal ≤ 4 Dr Toprak > 60 III ve IV ≥ 12 gr/dl > normal >4

Folliküler L Erken Evre Tedavisi (III) • Düşük grade (I ve II) ve erken evre (I ve II) ise: Tutulmuş alan (lokal) RT • Relapssız 10 yılık yaşam %50 denmektedir. • Ek KT’nin yararı gösterilememiştir (hatta ikincil MDS, AML riskini arttırabilir) Dr Toprak

Folliküler L İleri Evre Tedavisi (IV) • ASEMPTOMATİK KT vermek ve vermemek arasında DFS ↑ ve fakat OS (toplam sağkalım) aynı BEKLE GÖR seçilebilir • SEMPTOMATİK R-CHOP, R-CVP ilk seçenek (İlk seçenek tedavide R almayanlarda idame R kullanımının yararı gösterilmiş) İlk seçenek tedavide antrasiklin eklemek agressif transformasyon riskini azaltır, tabii kardiyak yan etki riski de artar. Dr Toprak

Folliküler L RELAPS Tedavisi (V) • Fludarabine içeren rejimler kullanılabilir (enfeksiyon riski artar, otolog tx için kök hücre mobilizasyon başarısını azaltabilir, ikincil malignite riski artabilir) • Rituximab Tek başına: İlk tedavi sırasında kullanan ya da kullanmayanlarda da etkili • R-FCM kombinasyonu oldukça etkili • ASCT etkili (Ancak R içeren rejimlerle karşılaştırma yapılmadığı içi net bir öneri yok) • ASCT erken relaps olan ve R dirençli agressif seyirlerde ilk akla gelmelidir. Dr Toprak

Folliküler L RELAPS Tedavisi (VI) • Allojeneik hematopoietik kök hücre transplantasyonu: Genç olgu, eğer erken relaps, ilk tedavi rejimlerine (KT, R ya da ASCT gibi) direnç ya da progres gösteriyorsa düşünülebilir. • FL’deki transplantasyon ilişkili mortalitenin yüksek olması bu tedavi rejiminin kullanım alanını sınırlamaktadır. • Radyoimmünoterapi de relaps olgularda yararı beklenen bir tedavi şeklidir. Dr Toprak

Hodgkin Lenfoma (HL) • İlk kez 1832 yılında Thomas Hodgkin tarafından büyümüş dalak ve lenf bezleri olan bir hasta tanımlanmıştır. • Klasik HL: Mononükleer Hodgkin hücresi Multinukleer Reed-Stenberg hücresi • Noduler lenfosit predominant HL: L&H hücresi → lenfositik ve histiyositik hücreler (popcorn hücreleri) Dr Toprak

Epidemiyoloji - Etyoloji • • • İnsidans: (Avrupa ve ABD) 2 -3 olgu / 100 000 Tüm lenfomalar arasında 6. sıklıkta görülür Erkeklerde -az da olsa- daha fazla görülür 30’lu yaşlarda ve 60 yaşından sonra pik yapar Özellikle HIV (+) olguların tedavisi ile hastalıkta kısmi bir artış olduğu belirtilmektedir • Etyolojide otoimmün hastalıklar (RA, SLE) ve organ transplantasyonlarının artması rol oynamaktadır • Genetik yatkınlık • EBV (PCR ile HL’de %80’e varan pozitiflik görülmüştür) Dr Toprak

Klinik Prezentasyon • % 60 -70 olguda ilk semptom: Servikal ve supraklavikular bölgeye lokalize lenf nodlarında indolent süreçte büyüme. • Aksiller lenf nodunda büyüme %30 olguda. • Yeni tanı almış olguların yaklaşık 2/3’ünde intratorasik lezyon (tutulum) saptanmaktadır. • Kemik iliği tutulumu yeni tanı olguların %10’undan daha azında görülür. • %40 olguda (bunlar özellikle intraabdominal tutulum + ya da ileri evre olgulardır) B semptomları görülür. Dr Toprak

Yeni tanı HL’de en sık tutulum olan bölgeler Anatomik Bölge (%) Servikal nod (supraklavikular) Mediasten Paraaortik nod Aksillar nod Dalak Hiler nod İliak nod Total ekstranodal İnguinal nod Karaciğer Kİ Dr Toprak Tutulum 60 -70 50 -60 30 -40 30 -35 15 -35 15 -20 10 -15 8 -15 2 -6 1 -4

TANISAL GİRİŞİM TUTULUM OLDUĞU DÜŞÜNÜLEN LENF NODUNUN TOTAL EKSİZYONEL BİYOPSİSİ İLE TANI KONULUR Dr Toprak

PATOLOJİK SINIFLAMA • Noduler lenfosit predominant HL • Klasik HL Lenfositten zengin Mixt sellüler Noduler sklerozan Lenfositten fakir Dr Toprak

Noduler Lenfosit Predominant HL • Noduler lenfosit predominant HL: L&H hücresi → lenfositik ve histiyositik hücreler (popcorn hücreleri) • Popcorn hücreler: CD 45, CD 20, CD 79 a, bcl-6 (+) • EBV ilişkisi gösterilememiştir • Lenf nodundaki reaktif değişikliklerden mutlaka ayırıcı tanısı yapılmalıdır, karıştırılma riski vardır • Genç erkeklerde daha sık görülmektedir. • Sistemik yakınma ve bulgular olmadan servikal ve aksiller LAP ile saptanmaktadır. • Tanı sırasında genellikle erken evrededir. • Tedaviye yanıtı iyidir. Dr Toprak

Lenfositten Zengin klasik HL • Mononükleer Hodgkin hücresi Multinukleer Reed-Stenberg hücresi görülür. • RS hücreleri klasik HL’ye uygun olarak CD 15 ve CD 30 ekspresse ederler. • Patolojik olarak background yaygın küçük lenfositlerden oluşmaktadır. • %5 oranında görülmektedir (ender). • Mediastinal kitle yoktur, genellikle (asemptomatik) servikal ya da axiller LAP ile saptanır. • %40 olguda EBV birlikteliği vardır. Dr Toprak

Mixt Sellüler HL • Klasik RS hücrelerini de içeren ve fakat heterojen yapıda hücre içeren bir background (lenfosit, histiyosit, plazma hücreleri, eozinofil ve nötrofiller) bulunur. • EBV ilişkili latent membran protein 1 (LMP-1) sıkça bulunur (%75 ve ↑ olguda). • İmmünsüpresse kişiler, çocuklar ve yaşlı erkeklerde daha sık görülür. • Tanı sırasında nispeten ileri evrededir. • Ülkemizde en sık görülen alt grup olduğu söylenmektedir. Dr Toprak

Noduler Sklerozan HL • ABD’de en sık görülen alt gruptur • Genellikle genç kadınlarda görülür • Büyük mediastinal kitle ve servikal LAP dikkat çeker Dr Toprak

Ayırıcı Tanı • • NHL Lösemi Nazofarenks ca EMN (EBV) Sfiliz Tbc lenfadenit Sarkoidozis Dr Toprak

Tedavi • Erken evre (İyi prognostik özellikler) • Erken evre (Kötü prognostik özellikler) • İleri evre Dr Toprak

Tedavi • Erken evre için prognostik etkenler (KÖTÜ) 1. Büyük mediastinal kitle 2. > 3 nodal tutulum 3. Ekstranodal hastalık 4. Yüksek ESR (ESR > 30 mm/h ve B semptomları var) (ESR > 50 mm/h ve B semptomları yok) Dr Toprak

Tedavi Klinik evre I ya da II olup, sayılan bu olumsuz etkenler yoksa “erken evre iyi prognostik”, varsa “erken evre kötü prognostik” hastalık denir ve tedavileri farklıdır. Dr Toprak

Erken evre iyi prognostik 2 (4? ) kür ABVD + IF RT Dr Toprak

Erken evre kötü prognostik 4 kür ABVD + IF RT Dr Toprak

İleri evre (III ve IV) Kötü Prognostik Özellikler • • Evre IV Erkek Yaş > 45 Hb < 10, 5 Lökositoz > 15. 000 Lenfopeni < 600 Albumin < 4 Dr Toprak

İleri evre (III ve IV) 8 kür doz yoğunlaştırılmış (yüksek doz - basamaklı) BEACOPP (Bleomisin, etopozid, doksorubisin, siklofosfamid, vinkristin, procarbazin, prednizon) Dr Toprak

TEDAVİ Noduler lenfosit predominant HL • Olguların çoğu erken evrededir (klasik HL’de olguların %30’u ancak erken evrededir) • Prognoz iyidir • Ancak geç nüks sıktır Dr Toprak

TEDAVİ Noduler lenfosit predominant HL • Risk faktörsüz erken evre (I ve II): Lenf bezi eksizyonu sonrası IF RT • İleri evre: Klasik HL tedavisi ile aynı • Nüksde: monoklonal ab (örneğin anti- CD 20 kullanıma girmiştir) Dr Toprak

Tedavi (ERKEN ve GEÇ NÜKS) • Tedavi sırasında yanıt yok ya da tedaviden sonra en geç 3 ay içinde hastalık (+): Primer progresif hastalık • Erken relaps: Tedavi sonrası 3 -12. aylar arasında • Geç relaps: Tedavi bitiminden 12. aydan sonra • TEDAVİ: (BEAM: Carmustine, Etoposide, Cytarabine and Melphalan) BEAM + OTOLOG HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE DESTEĞİNDE YÜKSEK DOZ KEMOTERAPİ Dr Toprak