HodgkinD Lenfomalar Erikin Prof Dr Teoman SOYSAL Lenfadenomegali

Hodgkin-Dışı Lenfomalar (Erişkin) Prof. Dr. Teoman SOYSAL

Lenfadenomegali • Tanım: – Genellikle > 1 cm – Epitroklear: >0. 5 cm – İnguinal: >1. 5 cm • İzole/lokalize • Yaygın/jeneralize

Lenfadenomegali nedenleri • İnfeksiyonlar • İmmün sistem hastalıkları – Habis – Selim • • Diğer habis hastalıklar Depo hastalıkları Endokrin hastalıklar Diğer

Lenfadenomegali nedenleri • İnfeksiyon – Bakteriyel • • • Piyojenik bakteriler Keditırmığı hastalığı Sfiliz Tularemi Mikobakteri inf. – Fungus • Histoplazmoz • coccidioidomycosis – Chlamydial (ör. , lymphogranuloma venereum) – Parazit (ör. , toxoplasmosis, trypanosomiasis, filariasis) – Viral (ör. , Epstein-Barr , cytomegalovirus, rubella, hepatit, HIV)

Lenfadenomegali nedenleri • İmmün sistemin selim hastalıkları – – – – – romatoid artrit sistemik lupus eritematosus, Sjögren sendromu serum hastalığı, Castleman Hastalığı , Rosai Dorfman sendr Langerhans h. histiyositoz, Kawasaki sendromu, Kimura hastalığı İlaç reaksiyonu

Lenfadenomegali nedenleri • İmmün sistemin habis hastalıkları – Lösemi • KLL , ALL, AML, – Lenfoma • • Hodgkin , non-Hodgkin Waldenström makroglobulinemi Multiple myeloma vd

Tanım ve genel özellikler • Lenf düğümü ve ekstranodal alanda yerleşebilir • Bazen ikisi birarada tutulum nedeni olabilirler • Ekstranodal alan – Lenfoid: ör Waldeyer/dalak – Lenfoid olmayan: • Kemik, deri, GİS, MSS, akciğer, gonad, meme, orbita vd • BL ve TL birlikte olmaz Prof. Dr. T SOYSAL 7

Lenfadenomegali nedenleri • Diğer habis hastalıklar – Meme ca – Akc Ca – Melanoma – Baş boyun tm – GİS Tm – Germ hücreli Tm – Kaposi sarkomu

LAP • • Çocuklarda LAP sıktır Çocuklarda malignite olasılığı daha düşüktür < 30 yaş: %80 selim > 50 yaş: % 60 habis

Lenfomalar • Lenfomalar iki ana sınıfa ayrılır. – Hodgkin Lenfoması (hastalığı) – Hodgkin Dışı Lenfomalar (Non-Hodgkin Lenfoma/n. HL) • Hodgkin Lenfoması ilk tanımlanandır • HDL daha sık görülür • Hem klinik özellikler hem de tedavileri farklıdır Prof. Dr. T SOYSAL 10

Lenfoma: Tanım • Lenfoid sistemin tümörleridir. • Lenfositlerin neoplastik klonal proliferasyonu ile ortaya çıkan, lenf düğümü ve nadiren de ekstranodal organlarda yerleşik, sıklıkla B lenfosit (%80 -85) daha seyrek olarak da T lenfositlerden kaynaklanan heterojen hastalıklar grubudur. • Lenfoid sistemin tüm habis hastalıkları arasında en sık olanıdır Prof. Dr. T SOYSAL 11

Lenfoid sistemin habis hastalıkları Hastalık Oran % Akut lenfoblastik lösemi 3 -8 Hodgkin H 8, 2 Kronik Lenfositik Lösemi 9 Plazma hücre hastalıkları 16 Hodgkin dışı lenfoma 62, 4 Prof. Dr. T SOYSAL 12

Klinikopatolojik Özellikler-1 • Klinik bulgular, patogenez ve biyolojik davranışlar açısından heterojen bir grup hastalıktır • Geçmiş yıllara göre insidensi artmaktadır • Artış tüm yaşlarda görülmektedir • Ölüm nedenleri arasında beşinci sıradadır • HIV ve HIV dışı virüslerle ilişkisi vardır Prof. Dr. T SOYSAL 13

HDL ve HL Arasındaki Farklılıklar Özellik Hodgkin Dışı L Hodgkin L Yayılım Yaygın hastalık sık Hematojen +lenfatik yayılım (hızlı) Lokalize başlangıç Lenfatik/komşuluk yayılım (yavaş) Tutulum Mezenterik ve Waldeyer halkası sık veya geç dönemde Mezenterik ve Waldeyer halkası seyrek Ekstranodal tutulum Sık Nadir Çevresel kan Etkilenmez (GİS, MSS, Deri vs) %10 -40 tutulum Kemik iliği tutulumu Sık %5, sık değil Mediastinal tutulum Nadir, Lenfoblastik L Mediastinal B hücreli L Sık, noduler skleroz 14 Prof. Dr. T SOYSAL

Hodgkin Dışı Lenfomaların Erişkin ve Çocukluk Dönemi Farklılıkları Sıklık Ortalama Yaş Ortaya Çıkış En Sık Görülen Histolojik Tanı İmmunfenotip Çocukluk Dönemi Erişkin Dönemi Nadir 10– 15 yaş Sık 55– 70 yaş Ekstranodal > nodal Nodal > ekstranodal B hücreli: Burkitt, difüz büyük hücreli T hücreli: Lenfoblastik; ALK+ anaplastik büyük hücreli %50– 70 B hücreli: Difüz büyük hüceli (DLBCL), Küçük çentikli (folliküler merkezli) h T hücreli: Periferik T-hücreli, sınıflanmayan, Anaplastik büyük hücreli, Angioimmunoblastik %85– 90 B hücreli (USA, Avrupa); %50– 70 T hücreli (Asya) Klinik Seyir Agresif Değişken- sıklıkla yavaş (indolent) Kür olasılığı %70– 90 %<30, %40– 70 agresif alt tipler hariç, özellikle DLBCL Prof. Dr. T SOYSAL 15

Epidemiyolojik Özellikler • • 14 -19/100. 000 -yıl (Batı ülkelerinde) Tüm kanserlerin %4’ü, 5. en sık kanser Kadın/Erkek = 2 /3 1970’den bu yana sıklık yılda %3 -4 artış gösterdi – İmmünsupresif tedavi – HIV sıklığında artış – Çevresel etkenlerle temas artışı – Yaşla artan sıklık, yaşlı populasyonda artış? • Her yaşta artış var Prof. Dr. T SOYSAL 16

• Demografik ve sosyoekonomik farklılıklar gözlenir – Folliküler lenfoma ABD’de sık, Asya’da seyrek – Burkitt Lenfoması Afrikada sık • Erkeklerde ve beyazlarda daha sık • Yaşlılarda görülme olasılığı artar • Çocuklarda ise daha agresif seyirli Prof. Dr. T SOYSAL 17

Etyoloji-I • Etyoloji büyük ölçüde bilinmemektedir • Predispozan faktörler suçlanır – Genetik yatkınlık – Kalıtsal immun yetersizlik • • Ataksia telenjiektazia, Wiskott Aldrich, Kombine immün yetersizlik, İzole Ig eksiklikleri – Edinsel immün yetersizlikler • doku nakilleri, • uzun süreli immün supresyon-ilaç vd – Otoimmünite: Sjögren sendr. , Hashimoto tiroiditi Prof. Dr. T SOYSAL 18

Etyoloji-II • Kimyasallar – Pestisitler – Herbisitler – Hidrokarbonlar – Boyalar (saç boyaları, solventler) – Çiftçi, boyacı, ormancı (HL) , vd • İyonize edici radyasyon • Kemoterapötik ajanlar • Fenitoin • Erkek cinsiyet, ileri yaş, ailede HDL veya kanser öyküsü • İnfeksiyöz ajanlar Prof. Dr. T SOYSAL 19

Etyoloji-III-İNFEKSİYÖZ AJANLAR İnfeksiyöz Ajan Lenfoid Malignite Epstein-Chong-Barr Virüsü (EBV) Burkitt Lenfoması, Primer MSS lenfoması, ekstranodal NK/T Lenfoma-nazal tip, Transplant sonrası Lenfoma, HL HTLV-1 Erişkin T Lenfosit Lösemi/Lenfoması HIV Primer beyin lenfoması , DLBC Lenfoması; Burkitt Lenfoması HCV Splenik Marginal Zon lenfoma HHV-8 Multisentrik Castleman Hast. Primer efüzyon lenfoması Helikobakter pilori Gastrik MALT lenfoması Campylobacter jejuni İmmunoproliferatif ince barsak hastalığı Borrelia burgdorferi Primer kutanöz B hücreli lenfoma Chlamydia psittaci Oküler adneksal lenfoma Prof. Dr. T SOYSAL 20

Sitogenetik ve Moleküler Biyoloji HDL-Tip Sitogenetik Anomali Sorumlu Gen t(14; 18) Ig ağır zinciri, bcl-2 %90 t(11; 14) Bcl-1/Ig. H >%90 t(8; 14) t(2; 8); t(8; 22) Ig. H/c-myc Ig hafif zincir c-myc %85 %15 Malt Lenfoma (Maltoma) t(11; 18) Trizomi 3 API/MLT %50 CD 30 pozitif Anaplastik LCL t(2; 5) ALK/NPM %40 Foliküler Lenfoma Mantle hücreli Lenfoma Burkitt Lösemi/Lenfoma Prof. Dr. T SOYSAL Sıklık 14: Ig ağır zinciri 18: Bcl-2 apoptoz inhibisyonu 11: Bcl 1, siklin D 1 hücre döngüsü 8: c-myc, çoğalma, apoptoz inh. , farklılaşma 2: Ig kappa 22: Ig Lambda 21

HDL Sınıflaması-I • Morfoloji, H-E boyası • İmmunolojik-BL; TL; – İmmunohistokimya – Flow cytometry (akım sitometri) • Genetik/moleküler testler • Klinik seyir Prof. Dr. T SOYSAL 22

HDL Sınıflaması-II • Rappaport, Lukes-Collins, Lennert, Working Formulation – Klinik ve morfolojik özellikler, lenf düğümüne yerleşim, B-T • 1994 Revised European American Lymphoma Classification (REAL) – Histoloji, hücre tipi, klinik özellikler (Düşük-orta-yüksek habaset derecesi) • WHO Sınıflaması – Tümünü kapsayan ve her HDL tipini ayrı bir hastalık gibi düşünüp listeleme yöntemi – Daha çok immünfenotipik köken ve olgunlaşma derecesi – Klinik özellikler geri planda Prof. Dr. T SOYSAL 23

Working Formulation Low Grade (düşük habaset dereceli) Yaşam süresi >5 yıl A. Küçük lenfositik L(SLL) B. Foliküler, Ağırlıklı küçük çentikli C. Foliküler, Karışık Çentikli-Büyük Intermediate Grade (orta habaset dereceli) Yaşam süresi yak. 1. 5 -3 yıl D. Foliküler, Ağırlıklı büyük hücre E. Diffüz Küçük çentikli F. Diffüz karışık hücreli G. Diffüz büyük hücreli High Grade (yüksek habaset dereceli) Yaşam süresi yak. <1. 5 yıl H. Büyük Hücreli İmmunoblastik I. Lenfoblastik J. Küçük çentiksiz (Burkitt-Non Burkit) Sınıflanmayan Histolojik tip-Foliküler/diffüz; küçük-büyük -Karışık çentikli-çentiksiz Prof. Dr. T SOYSAL 24

Lenfoma tipi REAL Sınıflaması Oran ( %) İndolent lenfomalar (düşük riskli) Kronik lenfositik lösemi/Küçük lenfositik lenfoma Foliküler lenfoma Marginal zon lenfomalar, Malt lenfoma Lenfoplazmositik lenfoma 22 10 7 1 Agresif lenfomalar (orta riskli) Diffüz büyük B hücreli L Olgun periferik T hücreli L Mantle hücreli L Mediastinal büyük B hücreli L Anaplastik büyük hücreli L 31 8 7 2 2 Çok agresif lenfomalar (yüksek riskli) Burkitt L Prekürsör T –lenfoblastik L 2 2 Diğer 7 Prof. Dr. T SOYSAL 25

WHO (DSÖ) Sınıflaması • Lenfoid maligniteler; BL, TL, Hodgkin L • Lenfositik lösemi ve lenfomalar birlikte değerlendirilmiş • Miyelom-Plazma hücre hastalıkları BL altında • BL ve TL grubu prekürsör(immatür) ve periferik (matür) olarak ayrılmış • Her bir hastalık ayrı olarak değerlendirilmiş • Klinik davranış veya hastalık seyrine göre ayrım yok Prof. Dr. T SOYSAL 26

WHO sınıflaması : I) B-lenfosit kökenli maligniteler a)Prekürsör (öncül) B maligniteleri b)Olgun (Matür) (periferik) B maligniteleri II) T –lenfosit ve NK hücre maligniteleri a)Prekürsör T b)Olgun (Matür) (periferik) T hücre maligniteleri Prof. Dr. T SOYSAL 27

WHO sınıflaması : BL Kökenli Neoplaziler-I B Lenfosit Maligniteleri Prekürsör BL Maligniteleri- Prekürsör B lenfoblastik lösemi-lenfoma (prekürsör BL ALL) Matür (periferal BL neoplazmlar) BL-KLL/SLL BL-Prolenfositer lösemi Lenfoplazmositik lenfoma Splenik marjinal zon lenfoması BL (villöz lenfositli veya değil) Plazma hücre hastalığı (Multipl Miyelom) Ekstra nodal marjinal zone BL lenfoma-MALT Nodal marjinal zon lenfoma (monositoid veya değil) Foliküler lenfoma Mantle hücreli lenfoma Difüz büyük hücreli lenfoma (mediastinal large cell; primer efüzyon lenfoması, intravasküler) Burkitt hücreli lösemi-lenfoma Prof. Dr. T SOYSAL 28

BL Kökenli Neoplaziler-II BL Maligniteleri-devam Tüylü hücreli lösemi (hairy celllösemi) HODGKİN LENFOMASI Klasik Hodgkin Karışık hücreli HL Lenfositten zengin klasik HL Noduler skleroz HL Lenfositten Fakir HL Noduler Lenfositten Egemen HL Prof. Dr. T SOYSAL 29

TL ve NK Hücreli Neoplaziler Prekürsör TL neoplazmı- Prekürsör T lenfoblastik lösemi-lenfoması (p. T-ALL) Matür (periferal) TL ve NK Hücreli neoplazmları Periferal T Hücre lenfoması- karakterize edilemeyen Anjioimmunoblastik T Hücreli lenfoma Anaplastik büyük hücreli lenfoma, TL null cell, (primer deri tipi; primer sistemik tip) Erişkin T hücre lösemi-lenfoması (HTLV-1 poz) Enteropati-tip T hücre lenfoması Hepatosplenik gama-delta T lenfoması Subkutan pannikülit T lenfoması Mukoziz fungoides/Sezary sendromu Ekstranodal NK-T lenfoması nazal tip Agresif NK hücreli lösemi Prof. Dr. T SOYSAL 30

HDL Histolojik Tipine Göre Sıklık Histolojik Tip Toplam Olguların %si Diffüz büyük B hücreli 30, 6 Foliküler lenfoma 22, 1 Malt lenfoması 7, 6 Matüt T L lenfoma 7, 6 KLL/SLL 6, 7 Mantle hücreli lenfoma 6 Mediastinal büyük B hücreli lenfoma 2, 4 Anaplastik büyük hücreli lenfoma 2, 4 Burkitt lenfoması 2, 5 Nodal merjinal zone lenfoması 1 Prekürsör T lenfoblastik lenfoma 1, 7 Lenfoplazmositik lenfoma 1, 2 Diğerleri 7, 4 Prof. Dr. T SOYSAL 31

Klinik Bulgular • Klinik tablo ve seyir histolojik alt tipe göre değişir. • >2/3 ağrısız, konglomere olabilen, vücudun her lenf bölgesinde görülebilen LAM • Batıda % 75 nodal, %25 ekstranodal hastalıkla başvurur • Uzak doğuda % 50 ekstranodal • LAM zaman içinde büyüyüp küçülebilir • Ekstra nodal yerleşimli ve multisentrik olabilir • %20 olguda ateş, kilo kaybı, gece terlemesi (B semptomaları) olabilir. Prof. Dr. T SOYSAL 32

LENFADENOMEGALİLERİN ORTAYA ÇIKIŞI Baş ve boyun % 55 Supraklavikuler %1 Aksiller %5 Lokalize % 75 İnguinal %14 Yaygın % 25 Prof. Dr. T SOYSAL 33

Klinik • LAP , Splenomegali, Hepatomegali • LAP : Bası etkisi – Vena kava superior sendromu – Hidronefroz – Plörezi – Ekstremite basısı – Kök sinir basısı – Vd semptomlar – Ekstremite ödemi – Ağrı – Karında dolgunluk – Dispne, siyanoz , pelerin tarzında ödem, kemozis, – Disfaji – İkter – Nöropati/radikülopati Prof. Dr. T SOYSAL 34

Klinik • Organ tutulumu – – – – MSS gonad, Gastrointestinal sistem göz/retrobulber alan, meme, böbrek, akciğer, plevra, perikard, myokard, deri, kemik, karaciğer, kemik iliği, endokrin doku vd Prof. Dr. T SOYSAL 35

• Kan sayımı değişiklikleri – Anemi, pansitopeni, trombositoz, lökositoz (lenfositoz) – İmmün sitopeni (ör: OİHA) • B semptomları – Kilo kaybı • 6 ayda > %10 • Ateş (infeksiyonla ilişkisiz) • Gece terlemesi • İnfeksiyonlar Prof. Dr. T SOYSAL 36

– %75 nodal , %25 ekstranodal (Batıda) – %50 ekstranodal (Uzak Doğuda) – Orofaringeal tutulum: % 5 -10 – Gastrointestinal: % 15 – Waldeyer tutulumu ve GİS tutulumu birlikte olabilir – MSS: % 5 -10 (özellikle yüksek dereceli lenfomalar) – Deri- T hücreli lenfomalar – Otoimmün sitopeniler: düşük dereceli lenfomalar ve Thücreli lenfomalar (ör: Angioimmunoblastik T hücreli L ) Prof. Dr. T SOYSAL 37

Indolent-Agresif Lenfoma Farklılıkları Indolent (Düşük Dereceli) Agresif ( Hızlı Seyirli) Çoğunluk B hücreli B veya T hücreli Genellikle yaşlılarda Tüm yaşlarda Çoğunluğu yaygın, ileri evrede başvuru Büyük oranda lokalize sınırlı LAM± Dalak, KC, Kİ ekstranodal ileri dönemlerde Ekstra nodal tutulum sık Uzun yaşam süresi Tedavi edilmez ise kısa yaşam süresi Relaps (Nüks) sık, Dönüşüm yapabilir (Richter) Agresif tedavi ile uzun süre hastalıksız yaşam Geleneksel tedavi ile inkürabl hastalık Geleneksel tedavi ile kürabl Teavi (konservatif veya agresif) Agresif kombinasyon tedavisi Asemptomatik ise tedavisiz izlem Daima acil tedavi Prof. Dr. T SOYSAL 38

Düşük dereceli (indolent) lenfomanın yüksek dereceli (agresif) lenfomaya dönüşümü (Richter sendromu) • Semptomlarda belirginleşme • Hızlı LAP büyümesi • Yeni B semptomları • • • Alışılmamış lokalizasyonlarda tutulum LDH’da ani- belirgin artış Hiperkalsemi SMZL ve SLL: %10 FL: % 60 Prof. Dr. T SOYSAL 39

Evreleme • Hastalığın anatomik yayılımı + semptomların varlığı/yokluğu • Semptomların varlığı kötü prognostik faktör • Lokal hastalık (Evre I-II) • İleri evre hastalık (Evre III-IV) Prof. Dr. T SOYSAL 40

Ann Arbor (Costwold) Evrelemesi Evre Özellik I Tek bir lenf bölgesinin tutulumu veya tek bir ekstra nodal lokalize organ tulumu (E) II Diyaframın sadece bir tarafında birden fazla lenf bölgesinin tutulumu III Diyaframın her iki tarafında IV Karaciğer ve/veya kemik iliği; diğer ekstralenfatik yaygın organ tutulumu HDL ile ilişkili sistemik semptom İnfeksiyon veya başka bir neden olmadan ateş >38°C Ciddi gece terlemesinin olması Diyet gibi nedenlerle açıklanamayan, 6 ayda %10 kilo kaybı Semptomlar yoksa A Semptomlar varsa B S: dalak tutulumu varsa, E: ekstranodal lokalize tutulum X: Kitle hastalığı (bulky) kitle >6 cm ise Prof. Dr. T SOYSAL 41

Evreleme İçin Gerekli İşlemler • Öykü alınması ve tam bir fizik muayene • Tam Kan Sayımı-periferik yayma • Biyokimyasal testler (KC ve böbrek profili, albumin, LDH, Beta 2 mikroglobulin, serum protein elektroforezi) • Akut faz yanıt proteinleri • Anatomik görüntüleme yöntemleri (Toraks ve tüm batın BT; Pozitron Emisyon Tomografisi; MRI; USG) • Kemik iliği aspirasyon+biyopsisi • Efüzyonların ve/veya BOS sitolojisi Prof. Dr. T SOYSAL 42

HDL Seyrini Etkileyen Faktörler Klinik Faktörler Evre (I/II vs. III/IV) Yaş (≤ 60 vs. >60 y) Performans durumu (ECOG 0, 1 vs. ≥ 2) B semptomları Kitle boyutu (<10 cm vs. ≥ 10 cm) Ekstranodal tutulum (<2 vs. ≥ 2) Kemik iliği tutulumu Tam remisyona sokan kurs sayısı (≤ 3 vs. >3) Laboratuvar Parametreleri LDH β 2 -Mikroglobulin Interleukin-2 reseptör Tümör nekroz faktör Soluble CD 44 Survivin Biyolojik Özellikler Histoloji Hücre kökeni (B hücreli vs. T hücreli) Proliferasyon Hızı Tümörü infiltre eden T lenfosit yanıtı Karyotip Moleküler işaretler Prof. Dr. T SOYSAL 43

HDL’da Tanı • • Klinik ve Lab. Bulguları Lenf nodu biyopsisi Histolojik tanı: H-E boyası İmmunfenotipik tanı: – TL; BL; NK, klonalite, alt tipler arasında ayrım • Sitogenetik tanı • Antijen reseptör veya Ig ağır zincir gen rearanjmanları • Onkogenlerin saptanması Prof. Dr. T SOYSAL 44

Bazı lenfoma alt tiplerinin genel nitelikleri Prof. Dr. T SOYSAL 45

Diffuz büyük B hücreli lenfoma - Tüm lenfomaların % 30’u - Agresif lenfomaların prototipidir - Tedavi edilmezse ortalama yaşam 1. 5 yıl - Kombine kemoterapi ile kür şansı vardır

Agresif Lenfomalar İçin Uluslar arası HDL Prognostik İndeks Risk faktörü Yaş Risk faktörünün tanımlanması ≤ 60 >60 Ann Arbor Evre I-II Evre III-IV Performans İyi (0 -1) Kötü (2 -4) LDH Normal >1 üst sınırı geçmesi ≤ 1 >1 Ekstranodal organ Risk kategorisi (Risk faktör sayısı) Medyan yaşam Düşük (0 -1) 73 ay Düşük-orta (2) 51 ay Yüksek-orta (3) 43 ay Yüksek (4 -5) 26 ay Prof. Dr. T SOYSAL 47

Foliküler lenfoma: • Tüm lenfomaların % 20 sini kapsar ve B hücrelidir • Tanıda çoğunlukla ileri evrededir • Kemik iliği tutulumu sık olur • Uzun süre tedavi gerekmeyebilir • Nükslerle seyreder • Kür şansı çok düşük fakat yaşam süresi uzunca • Foliküler lenfoma : • Grade I, II: İndolent • Grade III: Agresif

Foliküler Lenfoma Prognoz İndeksi (FLIPI) • Risk faktörleri – – – Yaş >60 Evre : III-IV Hemoglobin < 12 g/d. L SKOR LDH > N Nodal alan sayısı ≥ 5 FLİPİ Risk Grubu Hasta %’si 5 yıllık yaşam % 10 yıllık yaşam % 0 -1 Düşük 36 91 71 2 Orta 37 78 51 ≥ 3 Yüksek 27 52 36 Prof. Dr. T SOYSAL 49

Küçük lenfositik lenfoma (SLL) • B hücreli indolent (yavaş seyirli) lenfomadır • WHO; KLL/SLL birlikte yazılmıştır • KLL benzeri bir hastalıktır. • Periferik kanda B-lenfositler <5000/mm 3 • B lenfositler CD 5+ , CD 20 + • Mantle cell lenfoma hücreleri de CD 5(+)

MALT lenfoma: • İndolent B hücreli lenfomadır • Ekstanodal lenfomalar içinde en sık görülendir • Mide, GIS, tükrük bezleri, meme, tiroid • Sistemik yayılım geç olur • Gastrik MALT: H. Pylori ile ilişkilidir • Deri; Borrelia Burgdorferi

Mantle Hücreli Lenfoma: • Tüm lenfomaların % 5 -10’udur ve B hücrelidir • Tanıda ileri evre, kemik İliği tutulumu: %20 • Mantle cell: • küçük, orta düzeyde nüve düzensizliği, CD 5 ve 19 + • t(11; 14), BCL-1, Cyclin-D 1 ekspresyonu • GIS , CNS tutulumu görülebilir. • İnkürabl, medyan yaşam 3 -5 yıl

Burkitt Lenfoma • EBV ilişkilidir • C-MYC onkojen aktivasyonu • >%80: t(8; 14), • %15: t(2; 8), t(8; 22) • Alt çenede hızla büyüyen kütle • GIS , Meme ve over tutulumu • Çok yüksek LDH • Tedavide tümör lizis riski • Yüksek doz metotreksatlı kombine rejimlerle tedavi edilir

T-hücreli lenfomalar: • Tüm lenfomaların % 15 -20 si • Çoğunluğu periferal (post timik, matür) (lenfoblastik hariç) • B hücreli lenfomalara göre ekstranodal tutulum daha sık. • Genelde tanı srasında ileri evrede olurlar, • B semptomları sık, • Prognoz B lenfomalara göre daha kötü.

T-hücreli lenfomalar: Lenfoblastik lenfoma • İmmatür prekürsör lenfositlerden oluşur • %80 prekürsör T • %20 B lenfosit orijinli • Kemik iliğide lenfoblastların oranına göre ayrım • <%25 ise lenfoblastik lenfoma • >%25 ise ALL • Erkeklerde daha sık ve medyan 20 yaşlarında • Akut lenfoblastik lösemi protokolleri ile tedavi edilmelidir

T-hücreli lenfomalar: Lenfoblastik lenfoma (devam) • Büyük mediastinal kitle ile başvuru • VCS sendromuna neden olabilir. • Gençlerde 5 yıllık sağkalım >%50 • ALL de olduğu gibi MSS tutulumu görülebilir. • ALL protokolleri ile tedavi edilirler

T-hücreli lenfomalar: Mycosis Fungoides • MF ; T helper(CD 4+)fenotipi taşıyan T hücreli deri lenfoması • Deride yama (patch), plak veya tümör oluşturur • İndolent/yavaş seyirlidir • Uzun yıllar sadece deriyi tutar • Yaygın şekli: Sezary sendromu

T-hücreli lenfomalar: Sezary sendromu • MF’in genellikle ileri evresinde • yaygın eritem • periferik kanda serebriform hücreler (sezary hücreleri)varlığı • daha agresif ve daha kısa yaşam şansı tanıyan bir formudur.

T-hücreli lenfomalar: Anaplastik Büyük hücreli(Ki-1)(CD 30)+ lenfomalar • CD 30 (Ki-1)pozitif , multipl nukleoluslu anaplastik hücreler • Deriyi tutan şekli : erişkinde deriyi tutan indolent seyirli form • Sistemik şekli: Agresif seyirli form • ALK kinaz- formu yaşlılarda > 60 , daha kötü prognoz • ALK kinaz + ise gençlerde , prognoz görece daha iyidir • Spesifik kromozomal translokasyon : t(2; 5) • Tedavi agresif lenfomalarla aynı

HDL’da Tedavi • • • Kemoterapi, İmmunoterapi, Kemo-immunoterapi, radyo-immunoterapi Radyoterapi (sınırlı alan RT’si) Hemopoietik Kök hücre Nakli – Otolog veya – Allogeneik Prof. Dr. T SOYSAL 60

Düşük dereceli lenfomalarda Tedavi • Tedavisiz takip • Kemoterapi, – Tekli ajan: alkilleyiciler • (Chlorambucil / Chl+prednisolon/Siklofosfamid) – Bendamustin – Fludarabin veya kombinasyonları – COP: • Siklofosfamid, Onkovin (Vinkristin), Prednisolon – CHOP: • Siklofosfamid, Adriamisin, Onkovin, Prednisolon Prof. Dr. T SOYSAL 61

Düşük dereceli lenfomalarda kemo-immünoterapi ve radyo-immünoterapi • İmmünoterapi, – R: Rituksimab (anti-CD 20 Mo. Ab); CD 20 + B lenfomada • Kemo-immünoterapi, – R-CVP, R-CHOP (Rituximab + Kemoterapi) • Radyo-immünoterapi – ör: tositumomab • Radyoaktif iyod + Anti-CD 20 Prof. Dr. T SOYSAL 62

İndolent (düşük dereceli) Lenfomalarda Tedavi : FL, SLL • Erken evre (E I-II): – Radyoterapi : (tutulu alan): • 5 yıllık yaşam şansı % 80 • 5 yıllık hastalıksız yaşam şansı > %50 • İleri Evre (E III-IV): – Asemptomatik hasta grubunda bekle-gör (izlem) – Tedavi endikasyonları: B semptomları, sitopeniler, kütlesel hastalık, ilerleyici hastalık, organ disfonksiyonu, transformasyon, hastanın tercihi Prof. Dr. T SOYSAL 63

Düşük Dereceli Lenfomalarda Tedavi • İleri evre Foliküler lenfoma tedavisi: • R-CVP, R-CHOP (Rituximab/anti-CD 20 mo. Ab + Kemoterapi) ardından Rituksimab idame tedavisi • Kök Hücre nakli: Dirençli-nüks olgularda – Yaşlı olgularda yüksek mortalite nedeniyle sınırlı miktarda kullanılmakta Prof. Dr. T SOYSAL 64

Düşük dereceli lenfoma tedavisi: Bazı özel tiplerde tedavi • HP ilişkili MALT (mide) lenfoması – HP eradikasyonu • Klaritromisin, omeprazol, amoksisilin – %80 yanıt, 10 yıllık yaşam % 80 • Splenik Marginal Zon Lenfoma (endikasyon var ise) – HCV + ise hepatit tedavisi – Splenektomi – Anti-CD 20 Mo. Ab Prof. Dr. T SOYSAL 65

Agresif (yüksek dereceli) Lenfomalarda Tedavi • Küratif yoğun kemoterapi ile özel grup olgularda %35 -50 oranında kür sağlanır. • Çoğu agresif lenfomada – Pek çok farklı protokol vardır fakat CHOP’a belirgin üstünlük yoktur – R-CHOP: Diffüz büyük B hücreli lenfomada standart tedavi – RT: sınırlı alan kütlesel hastalığı olan grupta, KT sonrasında – Hematopoetik kök hücre nakli: Özellikle dirençli-nüks olgularda • MANTLE H lenfomada: – Kemoterapi ardından ilk yanıtta otolog hematopoetik kök hücre nakli Prof. Dr. T SOYSAL 66