Kuolevan potilaan hoito Pohdi omaa kuolemaasi Mik kuolemassa

Kuolevan potilaan hoito

Pohdi omaa kuolemaasi – Mikä kuolemassa pelottaa? Vai pelottaako? – Millainen on mielestäsi hyvä kuolema? – Miten haluaisit sinua muistettavan? – Millaiset hautajaiset itse haluaisit? – Suhtautuminen elinsiirtoon

“Emme katoa taivaisiin, emme maan multiin vaan muutamme rakkaittemme sydämiin, sieltä maailmaa tervehtien heidän jokaisessa teossaan ihmiseen. ”

Suhtautuminen kuolemaan u elämänkatsomus ja käsitys kuolemanjälkeisestä elämästä vaikuttaa u Hoitotyössä on olennaista kunnioittaa potilaan vakaumusta

Käsitteitä u Saattohoito u Palliatiivinen hoito u Oireenmukainen hoito u Hoitotahto

Hoitotahto u Ihminen ilmaisee hoitotahtonsa siitä, miten hän haluaa tulla hoidetuksi vaikean sairauden aikana ja kuoleman lähestyessä u Hoitotahto kirjataan aina potilaan tietoihin ja sitä pitää kunnioittaa

Saattohoito u Vaikeasti sairaan hoitamista, joss parantavasta hoidosta on luovuttu eikä sairauden etenemiseen voida enää vaikuttaa u Saattohoito on potilaan toiveiden huomioimista, hyvää oireiden hoitoa, lähestyvään kuolemaan valmistautumista ja potilaan läheisten tukemista

KUOLEVAN OIKEUDET

LISSABONIN JULISTUS POTILAAN OIKEUKSISTA u Hyväksytty Maailman Lääkäriliiton 34. Yleiskokouksessa Lissabonissa, Portugalissa syys-lokakuussa 1981 ja u muutettu 47. Yleiskokouksessa Balilla, Indonesiassa syyskuussa 1995.

POTILAAN OIKEUDET u. . . potilasta on aina hoidettava hänen parastaan ajatellen. u …potilaalla on oikeus nykyaikaiseen kivun lievitykseen. u …kuolevalla potilaalla on oikeus humaaniin saattohoitoon ja u kaikkeen apuun, jotta kuolema olisi mahdollisimman ihmisarvoinen ja tuskaton.

POTILAAN OIKEUDET jtk. . . u Potilaalla on oikeus saada hengellistä ja moraalista lohtua, mukaan lukien oman uskontokuntansa papin tuki, tai kieltäytyä siitä.

KUOLEVALLA ON OIKEUS… Martti Lindqvistin mukaan u säilyttää persoonallisuus u tulla kohdelluksi vastuullisena ihmisenä, jonka tahtoa kunnioitetaan, integriteettiä tuetaan. u kuolla ilman kipuja. u osallistua päätöksentekoon. u kieltäytyä hoidosta.

Kuolevalla on oikeus jtk. . . u saada rehellisiä vastauksia u puhua ääneen kuolemastaan ja tunteistaan u saada henkistä ja hengellistä tukea u kuolla kotona läheistensä piirissä u jatkuvaan ammattitaitoiseen, lääketieteelliseen ja hoidolliseen huolenpitoon

”HOITAJAN OIKEUDET” HOITAJAN ON LUPA. . . u Kapinoida ja surra u Olla oma itsensä u Luopua turhasta diagnostiikasta ja ylihoidosta u Pyytää ulkopuolista hoito- ja konsulttiapua

HOITAJAN OIKEUDET jtk. . . u Jakaa huolensa muiden kanssa u Juhlistaa ja hiljentää kuolemaa seuraavat hetket u Tuntea epäonnistuneensa u Rukoilla ja lukea Raamattua Martti Lindqvist 1984

HOITAJAN pitäisi oppia: u Tuntemaan oma rajallisuutensa. u Suremaan. u Luopumaan potilaastaan. u Olemaan herkkä potilaan mielialoille ja toiveille (empatia). u Tunnistamaan, mitä asioita potilas kuolemassa pelkää.

Kuolema biologisena ilmiönä: Lähestyvän kuoleman merkit u Ei jaksa syödä eikä juoda > suu kuivuu (hengitys myös suun kautta kuivattaa limakalvoja) > nielemiskyky katoaa u hengitys heikkenee vähitellen ja voi olla äänekästä, . Hengitys pinnallista ja nopeaa tai epänormaalin hidasta tai haukkovaa tai Cheyne-Stokeshengitystä

u limaa kertyy hengitysteihin eikä kuoleva jaksa yskiä sitä pois u suonensyke heikko, lankamainen, epäsäännöllinen ja nopea, u perifeerinen verenkierto heikkenee ja iho muuttuu kylmiksi; ensin jalat, kädet, nenänpää ja korvat, iho kylmänkostea, vaikka potilaalla olisi kuumetta

u ihon väri muuttuu; kalpea, syanoottinen, harmaa, kellertävä tai kirjava (lautumat) u lihasjänteys katoaa; raajat veltostuvat, kasvot muuttuvat kasvolihasten rentoutuessa rauhalliseksi, rypyt silenevät ja kuoleva näyttää nuoremmalta, alaleuka valahtaa alas ja nenä työntyy terävänä esiin.

u silmät saattavat olla puolittain tai kokonaan auki, katse tuijottava, lasimainen u kuulo heikkenee, tajunnantaso laskee ja voi vaihdella äkillisesti. (Härkönen, 1989)

Kuolevan potilaan hoitotyön toiminnot Fyysisen hyvinvoinnin turvaaminen – Perushoito: ravinto, puhtaus, ihon hoito, liikkuminen, uni jne. u Oireiden lievitys: kipu, hengenahdistus, ummetus, väsymys, ruokahaluttomuus, suuoireet, pahoinvointi, sekavuus u

Psykologisten tarpeiden huomioiminen: turvallisuus, yhteenkuuluvuus, hyväksyntä, kunnioitus ihmisenä, itsemääräämisoikeus ja kommunikaatio. u Hengellisten tarpeiden huomioiminen: – Toiveiden toteuttaminen – Papin tai vastaavan tapaamisen mahdollistaminen kaikkina vrk aikana Ks. Käypä hoitosuositus Kuolevan potilaan oireiden hoito 28. 1. 2008 http: //www. kaypahoito. fi/ tai http: //www. kaypahoito. fi/xmedia/extra/ho i/hoi 50063. pdf u

Kuoleman merkit u Ensisijaiset: – Hengityksen ja sydämentoiminnan pysähtyminen – Tajuttomuus; aivotoiminnan loppuminen – reagoimattomuus ärsykkeisiin – Lasittunut katse, pupillit laajat – Kudosjäntevyyden pieneneminen – lihasvelttous

Toissijaiset kuoleman merkit: u Havaittavissa aikaisintaan 15 -20 min verenkierron loppumisesta – Lautumat (punasinervät erikokoiset laikut, nähtävissä joskus jo ennen kuolemaa) – Kuolonkankeus (rigor mortis), yleensä viimeistään 2 tunnin kuluessa alkaen leukanivelestä, häviää 3 -4 vrk: ssa – Jäähtyminen

Kuolema prosessina u Kuolevan ihmisen tunnekokemuksia on kuvattu ns. kuolemisprosessin kautta. u Eri tutkijoiden käsitykset ovat paljolti hyvin samanlaisia. u Jokainen ihminen kokee kuitenkin odotettavissa olevan kuolemansa eri tavalla.

Kuolema prosessina (Kübler. Ross) I Kieltäminen Tieto lähestyvästä kuolemasta aiheuttaa potilaalle järkytyksen, sokin: ”Ei ole totta, diagnoosi on väärä, tutkimustulokset ovat jonkun toisen!” u Selviytyäkseen järkytyksestään ihminen kieltäytyy uskomasta todellista tilannetta; hän ei halua uskoa diagnoosia, tutkimustuloksia eikä muitakaan tosiasioita. u u

u Kieltäminen on tavallinen puolustusmekanismi ja välttämätön kuoleman uhan aiheuttamasta järkytyksestä selviämiseksi ja voimien kokoamiseksi päätyäkseen vähitellen sairauden vakavuuden ymmärtämiseen ja hyväksymiseen

II Viha Kun kuolevan potilaan minän suojautumiskeinot kuolemanpelkoa vastaan ovat pettäneet, nousee vihamielisiä tunteita tukemaan heikentynyttä minää: ”Miksi juuri minä? Miksi minulle kävi näin? ” u Potilaan viha voi kohdistua hoitohenkilöstöön, läheiseen ystävään tai omaiseen. u Viha syntyy ahdistuksesta ja epävarmuudesta, kysymyksestä ”Miksi juuri minulle piti käydä näin? ” u

u Tilanne on vaikea potilaalle itselleen, omaisille ja hoitohenkilökunnalle, jos he eivät ymmärrä vihan taustaa. u Kun potilas saa ilmaista vihansa, se auttaa häntä paremmin hyväksymään tilanteensa. u Hoitohenkilökunta pystyy hyväksymään potilaan vihantunteet katsottuaan omaa kuolemanpelkoaan silmiin ja tultuaan tietoiseksi omista puolustusreaktioistaan.

III Kaupankäynti Potilaat yrittävät käydä kauppaa esim. kohtalon, Jumalan tai lääketieteen kanssa, luvaten muuttaa elämäänsä tai käytöstään kunhan elämä ei päättyisi. u Ilmenee konkreettisesti haluna tehdä vielä matka, tai kokea elämässään asioita, joita ilman tuntee jääneensä. u Tämä vaihe menee yleensä pian ohi. u

IV Masennus u Potilas alkaa selvemmin tajuta oman tilanteensa toivottomuuden. u pohtii monia käytännön ongelmia, jotka koskevat mm. perhettä ja sen toimeentuloa hänen lähtönsä jälkeen. u Erilaiset syyllisyydentunnot u Masennus voi ilmetä unettomuutena, tuskaisuutena, painajaisunina ja apatiana sekä joskus itsemurhaajatuksina. u

u ”Valmistavaan depressioon” kuuluu suru kaikesta siitä mitä potilas odottaa menettävänsä. u Tähän vaiheeseen kuuluu myös pelko siitä, mitä tapahtuu kuoleman jälkeen. u ”Valmistavassa depressiossa” potilaan saatava avoimesti ilmaista surun, pelon ja tuskan tunteitaan, jotta hän voi päästä hyväksymisvaiheeseen.

V Hyväksyminen ja toivo u Potilas on työskennellyt omat kieltämisen, vihan, surun ja masennuksen tunteensa. u Kuoleva on hyväksynyt tosiasian, että edessä on elämän päätös. u Omaisten ja hoitohenkilökunnan tärkeä tukea potilasta keskustelemalla hänen kanssaan ja tarjoamalla hänelle toisen ihmisen tuomaa turvallisuuden ja inhimillisen läheisyyden tunnetta.

u Potilaan annettava ilmaista myös kielteisiä, arvottomia ja heikkoutta osoittavia tunteitaan. u Kaikissa edellä kuvatuissa vaiheissa potilas liikkuu toivon ja luovuttamisen ulottuvuudella. u Toivo on ihmisellä aina läsnä. Vaikka tilanteen vakavuutta ja uhkaavaa kuolemaa ei pidäkään potilaalta salata, toivoa häneltä ei koskaan pidä riistää (Kübler-Ross, 1969).

Kuolevan omaisten tukeminen u Omaiset käyvät läpi samanlaiset suruvaiheet kuin potilas; kieltäminen, vetäytyminen, hylkääminen, vihan tunteet, ahdistus, syyllisyys, tukahdutetut vihan tai vääryyden kärsimisen tunteet => ylihuolehtivuus. u Tärkeätä päästä selvyyteen ja sovintoon, helpottaa surutyötä. u Henkilökunnan tulisi auttaa myös omaisia ilmaisemaan tunteitaan.

u Annetaan tietoja kuoleman prosessin vaiheista ja auttaa heitä hyväksymään läheisensä menettäminen u Ohjataan omaisia potilaan hoitamisessa, otetaan mukaan hoitotyöhön. u Huolenpito omaisten jaksamisesta. u Surutyö läheisen kuoleman jälkeen – annettava aikaa, suru surtava. Esim. sururyhmät voivat olla avuksi.

Äkillinen kuoleman olosuhteet vaikuttavat tilanteen käsittelyyn u vaikuttaa myös, miten kuolemaa on käsitelty läheisten kanssa: u – Onko tiedossa vainajan toiveet, esim. hautajaisjärjestelyistä, suhtautumisesta elinsiirtoihin Jos omaiset eivät ole läsnä: – Ilmoitus omaisille; joko sh, lääkäri tai poliisi

Potilaan kuoltua hoitolaitoksessa Suruviesti omaisille u Vainajan laitto u Jäähyväiset vainajalle, muistohetki u Käytännön asioita: u – Vainajan omaisuus – Kuolinsyyn selvittäminen: ruumiinavaus – Kuolintodistus ja hautauslupa – Kirjallinen ohje omaisille

Erityiskysymyksiä: AIVOKUOLEMA u Aivokuolema hyväksyttiin juridisesti Suomessa v. 1971 (lääkintöhallituksen yleiskirje 1508 /1971) u Jos aivokudoksen tuhon syy on kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen johtanut tila, voidaan aivokuolema todeta kliinisesti – ks. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus kuoleman toteamisesta 27/2004 u Aivokuoleman voi todeta vain sairaalan erikseen määräämät lääkärit

Aivokuoleman kliininen toteaminen (ks. STM 2004) KUOLEMAN TOTEAMISEN EDELLYTYKSET SYDÄMEN VIELÄ SYKKIESSÄ, AIVOKUOLEMA u Kuvantamistutkimuksista tehtävä väh. CT u KEHON LÄMPÖTILAN OLTAVA VÄH. 32°C u Kliiniset perustutkimukset tehdään seuraavasti: 1. Kipureaktiot tutkitaan pään molemmilta puolilta. Kipuärsykkeenä käytetään supraorbitaalihermon puristusta tai muuta vastaavaa riittävän voimakasta ärsykettä. Jos tutkittava ei reagoi kivulle, tutkimusta voidaan jatkaa. u

2. Lihasjäntevyys tutkitaan raajoista. 3. Aivohermojen toiminta Tutkimuksen jatkaminen edellyttää, u että mustuaiset eivät reagoi valolle eivätkä muillekaan ärsykkeille ja silmäluomet eivät sulkeudu itsestään eikä silmämunan pinnan ärsytys aiheuta luomiheijasteita. u u u okulokefaalinen heijaste puuttuu eli silmät eivät liikahda kääntösuuntaa vastaan pään nopeiden kiertoliikkeiden tai kaulan ojennus- ja taivutusliikkeiden aikana minkäänlaista reaktiota ei esiinny nielua, henkitorvea tai keuhkoputkia ärsytettäessä (esimerkiksi liikuteltaessa intubaatioputkea) silmämunan tai kaulavaltimopoukaman (sinus caroticus) painaminen/ hierominen ei aiheuta sydämen harvalyöntisyyttä.

4. Hengitystä säätelevien aivorakenteiden toiminta tutkitaan viimeisenä (apneatutkimus) – Hengityskokeen aikana verenkierron on säilyttävä vakaana ja ääreisverenkierron happisaturaation on oltava yli 90 %: a. • HENGITYSKOE ( 100% hapetus 20 min, irrotus koneesta, intobaatioputkeen johdetaan happea > kokeen aikana arteria CO 2 oltava yli 8 k. Pa, jos spontaania hengitystä ei todeta 10 min sisällä > aivokuollut

Aivokuoleman toteamisen jälkeen u Aivokuoleman toteamisesta merkinnät sairaskertomukseen ( kuolinaika) u omaisten informointi u koneesta irrottaminen u voi ilmetä spinaaliheijasteisiin liittyviä liikkeitä > omaisten informointi jos läsnä ! – Jos elintenluovuttaja > tehohoitoa jatketaan luovutusleikkaukseen saakka

Lähteet u u u u STM: n Asetus kuoleman toteamisesta 27/2004 Kuoleman toteaminen. Opas terveydenhuollon henkilöstölle. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004: 5 http: //www. stm. fi/Resource. phx/publishing/store/2004/03/pr 1080209431011/pa ssthru. pdf Aalto ym. 2000. Saattohoito. Kirjapaja. Heikkinen ym. 2004. Saattohoito. Haaste moniammatilliselle yhteistyölle. WSOY. Saattohoito – Valtakunnallisen terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan(ETENE) muistio. 2003. > saatavilla: http: //www. etene. org/dokumentit/saattohoito. pdf Härkönen, Leena. 1989. Lähestyvä kuolema. WSOY/SHKS. Iivanainen ym. 2001. Hoitamisen taito. Tammi. Kinnunen, Asko. 1999. Ensivaste - Hätäensiapu ja ensiarvio. Sisäasiainministeriö. Kübler-Ross, Elisabeth. 1969. Raportti kuolemisesta (On Death and Dying) Rautava-Nurmi ym 2012. Hoitotyön taidot ja toiminnot. Sanoma. Pro. Vainio, Anneli. 1993. Inhimillinen kuolema; saattohoito Suomessa. Sairaalaliitto. Virolainen, Leila. 1995. Äkillinen kuolema. Kirjayhtymä Oy. Pohjois-Pohjanmaan shp 2002: Saattohoito-ohjeistus ja Suosituksia elämän loppuvaiheenpäätösmenettelystä ja hoidosta > Kuolemaan liittyvät eettiset kysymykset terveydenhuollossa. Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE). Helsinki 2002, 57 s. (ETENEjulkaisuja, ISSN 1458 -6193; 4) http: //www. etene. org/dokumentit/ETENE 4 korj 2004 f. pdf