Ishrana preko perkutane endoskopske gastrostome PEGa Jedanaest godina

Ishrana preko perkutane endoskopske gastrostome (PEG-a): Jedanaest godina iskustva na Univerzitetskoj dečjoj klinici Dr Nina Ristić, Dr Ivan Milovanović Prof. Dr Vojislav Perišić Dani Univerzitetske dečje klinike Beograd, oktobar 2016.

Nutritivna podrška deci sa neadekvatnim oralnim unosom. . . Enteralna ishrana Parenteralna ishrana . . . u cilju zadovoljavanja njihovih metaboličkih potreba

Enteralna vs parenteralna ishrana Parenteralna ishrana • ↑ Rizici vezani za IV primenu • Nedostatak enteralne stimulacije • Veći troškovi Enteralna ishrana • Superiorna kod bolesnika sa funkcionalnim GIT-om • ↓ Rizik od bakterijske translokacije i bakterijemije

Kratkoročna enteralna ishrana (< 30 dana) Nazoenterične sonde (nazogastrična, nazoduodenalna i nazojejunalna) Intaktni protektivni refleksi disajnih puteva! Česte komplikacije (iritacija, ulceracija, krvarenje, gastroezofagusni refluks i aspiraciona pneumonija) ↓ Komfornost za pacijente ↓ Efikasnost

Ishrana preko NG sonde > 2 - 4 sedmice: anticipira hranjenje preko gastrostome Ishrana preko gastrostome dugoročna metoda izbora Uslov: Prohodan alimentarni trakt !

Dugoročna enteralna ishrana (>30 dana) Jones, 1875 Gauderer et al. , 1980 • Hirurška gastrostoma • Perkutana endoskopski asistirana gastrostoma (PEG) Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique J Paediatr Surg 1980

Nekada… …Danas

PEG i druge minimalno invazivane tehnike gastrostomije PEG vs hirurška gastrostoma • Prednosti PEG-a : ↓ invazivnost, ↓ cena, ↓ komplikacije, ↓ potreba za reoperacijom u prvih 30 dana Druge minimalno invazivne tehnike gastrostomije • fluoroskopska gastrostomija • laparoskopska gastrostomija (LG) • kombinovana laparoskopsko endoskopska gastrostomija (LAPEG)

Indikacije Smetnje pri gutanju • Cerebralna paraliza • Poremećaji u ranom razvoju • Progresivne degeneratvne neurološke i neuromišićne bolesti • Kraniocerebralne povrede Teške hronične bolesti • Cistična fibroza • Urođene srčane mane • Hronične bubrežne bolesti • Maligne bolesti Dijetno lečenje • Ketogena dijeta • Eozinofilne bolesti GIT-a… • Inflamatorne bolesti creva

Apsolutne kontraindikacije • • Poremećaji koagulacije (INR>1. 5, PTT>50 s, Tr<50) Hemodinamska nestabilnost Sepsa Opsežan ascites Peritonitis Infekcija prednjeg trbušnog zida na mestu za punkciju Peritonealna karcinomatoza Nemogućnost prikaza mesta punkcije usled interponovanja organa (npr. jetra ili kolon) • „Gastric outlet“ sy, gastrektomija, gastropareza

Relativne kontraindikacije • • • Suženje jednjaka Hepatomegalija i/ili splenomegalija Peritonealna dijaliza Portna hipertenzija sa želudačnim variksima Parcijalna gastrektomija PROCENA GERB-a!!!

Priprema za intervenciju Razgovor sa roditeljima KS, CRP, koagulacioni status, EHO abdomena EGDS, pasaža jednjaka i gastroduodenuma, 24 h p. H-MII monitoring Antibiotska profilaksa

Tehnike ugradnje PEG-a “Pull” tehnika “Push” tehnika Russel-ova tehnika

“Pull” tehnika

“Pull” tehnika Nakon 6 -8 nedelja zamena privremenog “tube” PEG-a trajnom “button” gastrostomom

Russel-ova tehnika “Button” gastrostoma u jednom aktu

Nakon intervencije Početak hranjenja najranije 4 sata po zahvatu, optimalan unos nakon 2 -3 dana Svakodnevno previjanje Edukacija roditelja o previjanju, negi, komplikacijama i hranjenju preko stome CILJ: STOMA ŠKOLA ZA RODITELJE (doktor, med. sestra, nutricionista, psiholog)

Komplikacije PEG-a 9 -40% komplikacija 3 -7% težih komplikacija

Major komplikacije PEG-a Aspiraciona pneumonija Krvarenje „Buried bumper“ sindrom Perforacija creva (najčešće kolona) i druge povrede unutrašnjih organa Nekrotizirajući fascitis

KOLO-KUTANA FISTULA “BURIED BUMPER” SYNDROME - Interpozicija debelog creva između zida želuca i kože - Prezentacija: -rana (ileus) -kasna (proliv, fekulentno povraćanje) - Kasna komplikacija - Srastanje unutrašnjeg sidra sa želudačnom sluznicom - Uzrok: -Prejako stegnuta stoma -Nepravilan položaj stome

Minor komplikacije PEG-a Infekcija oko stome Curenje pored stome Dislokacija stome Zapušenje stome Pneumoperitoneum Peritonitis

DISLOKACIJA PEG-a - Klizanje stome u digestivni trakt - Ispadanje stome - Bolesnik stomu slučajno izvadi BAKTERIJSKA INFEKCIJA

GRANULACIJSKO TKIVO EVERTIRANA SLUZNICA ŽELUCA BAKTERIJSKI EROZIVNI CELULITIS

Endoskopska vs laparoskopska tehnika Zopf Y et al. Predictive factors of mortality after PEG insertion: guidance for clinical practice. JPEN 2011 • Operativno vreme kraće u PEG grupi • Ozbiljnije postoperativne komplikacije sa reoperacijama češće u PEG grupi Akay B et al. Gastrostomy tube placement in infants and children: is there a preferred technique? J Pediatr Surg 2010 • Učestalost major komplikacija veća u PEG nego u LG grupi kod dece mlađe od 5 godina

Univerzitetska dečja klinika 20062016. godina 110 PEG-ova „pull“ tehnikom i 154 „button” gastrostoma hirurškom ili laparoskopskom tehnikom ili zamena Ukupno 146 dece (80 dečaka/66 devojčica) • PEG „pull“ tehnikom: 102 dece (56 dečaka/46 devojčica) uzrast 5, 94± 5, 84 godine (1 mesec - 22 godine) • Gastrostoma hirurškom ili laparoskopskom tehnikom: 44 dece (24 dečaka/20 devojčica) uzrast 3, 33± 4, 83 godine (1 mesec – 19 godina) Pacijenti u grupi sa PEG-om su značajno stariji od pacijenata u grupi sa “button” gastrostomom (t=2, 57, p<0, 05)

Indikacije za plasiranje gastrostome PEG “Button” gastrostoma Ukupno Cerebralna paraliza 55 (53, 9%) 22 (50%) 77 (52, 7%) Kongenitalne anomalije/ genetski sy 13 (12, 7%) 9 (20, 5%) 22 (15, 1%) Progresivne neurološke bolesti 9 (8, 8%) 2 (4, 5%) 11 (7, 5%) Maligne bolesti 8 (7, 8%) 1 (2, 3%) 9 (6, 2%) Hirurške indikacije 5 (4, 9%) 4 (9, 1%) 9 (6, 2%) Hronične bolesti 5 (4, 9%) 2 (4, 5%) 7 (4, 8%) Kraniocerebralne povrede 4 (3, 9%) 0 4 (2, 7%) 0 3 (6, 8%) 3 (2, 1%) 3 (2, 9%) 1 (2, 3%) 4 (2, 7%) 102 (100%) 44 (100%) 146 (100%) Korozivne povrede jednjaka Drugo Ukupno

Naše komplikacije Najčešće infekcije i granulacije oko stome, curenje pored stome i zapušenje stome Nekoliko slučajeva dislokacije stome (ispadanje stome ili „gastric outlet“ sindrom) 3 slučaja peritonitisa (1 kod deteta sa VP šantom) 1 dete umrlo od posledica aspiracione pneumonije u periodu od 30 dana od ugradnje gastrostome

Interkostalni PEG

Deca sa PEG-om, prvorazredni značaj ''RANA ORALNA STIMULACIJA"

Ishrana preko PEG-a: Koliko dugo i kako prestati? Preduslov “tranzicije'' Procena orofaringealnih motornih funkcija • Nutritivni oporavak • “Video fluoroscopy“ (bezbednost gutanja, oprez: aspiracija)

Ishrana preko PEG-a: Kada prestati? Po uspostavljenom oralnom unosu PEG "in situ" dodatne 2 - 4 nedelje!

HVALA NA PAŽNJI!