ENTERALNA NUTRITIVNA POTPORA KRONINIH I MALIGNIH BOLESNIKA Ivan

ENTERALNA NUTRITIVNA POTPORA KRONIČNIH I MALIGNIH BOLESNIKA Ivan Lerotić, dr. med. Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju KBC Sestre milosrdnice, Zagreb 1

Sveobuhvatni pristup bolesniku SPECIFIČNO LIJEČENJE SUPORTIVNO LIJEČENJE PREŽIVLJENJE

DEFINICIJA MALNUTRICIJA (pothranjenost) stanje uhranjenosti kada nedostatak ili neuravnoteženost unosa energije, proteina i drugih nutrijenata uzrokuje mjerljive negativne učinke na tjelesne funkcije i klinički ishod MAG. Guidelines on the Detection and Management of Malnutrition. BAPEN 2000.

DEFINICIJA SARKOPENIJA - smanjena mišićna masa - smanjena mišićna snaga - smanjena tjelesna sposobnost progresivna deplecija mišićnog tkiva započinje u 4. desetljeću života, najizrazitije nakon 60. god. – 2% godišnje malnutricija i niz drugih faktora ju ubrzava → “krhkost organizma”

DEFINICIJA ANOREKSIJA - gubitak želje za jelom, smanjen apetit KAHEKSIJA multifaktorijalni klinički sindrom kojeg čine: - anoreksija - pojačani katabolizam - nenamjerni gubitak > 5% TT / 6 mj. (masno i mišićno tkivo) - tjelesno propadanje i gubitak snage - u podlozi je kronična bolest (maligna bolest / upala)

HUMORALNI FAKTORI ANOREKSIJA, mučnina, povraćanje, bol, TNF IL-6 IL-1 disfagija, odinofagija, depresija, nesposobnost LIF IFN- γ CNTF samostalnog hranjenja, kognitivni poremećaji neuroendokrini odgovor KATABOLIČKI MEDIJATORI SMANJENI UNOS HRANE METABOLIČKI POREMEČAJI LIJEČENJE kemo / radio TUMORSKI FAKTORI FIP FML FIA toksohormon - L KAHEKSIJA FIP: faktor indukcije proteolize LMF: faktor mobilizacije lipida FIA: faktor indukcije anemije

Rizične skupine bolesnika za razvoj malnutricije Starije osobe Kardiovaskularni bolesnici Demencija, depresija, kognitivni poremećaji Maligne bolesti Bolesti pluća Bolesti GIT-a npr. KOBP Bolesti jetre Bolesti gušterače Bolesti bubrega Imunološke bolesti Kronične rane Infekcije

Prevalencija starijih od 65 godina u RH 2009. god. → 16% 2050. god. → 30% Murgic J et al. Coll Antropol 2009. Prevalencija malnutricija u starijoj dobi kod kuće 4 -10% u domovima za starije 15 -38% hospitalizirani 30 -70% Raynaud-Simon A et al. Clin Nutr 2011.

Tumorska kaheksija javlja se u 2/3 bolesnika s uznapredovanom malignom bolesti Walsh D. Support Care Cancer 2000. Inui Al. CA Cancer J Clin 2002.

Slabije podnošenje terapije Više komplikacija Češće nozokomijalne infekcije Lošija kvaliteta života MALNUTRICIJA Duža hospitalizacija Skuplje liječenje Veća smrtnost Inui Al. CA Cancer J Clin 2002. Conte C et al. Curr Nutr Food Sci 2009. Correia MI ET AL. Clin Nutr 2003. Schneider SM et al. Br J Nutr 2004.

Visoki troškovi malnutricije - 2 x više posjeta liječniku opće prakse - 3 x češća hospitalizacija - boravak u bolnici produžava se za 3 dana 2 x veći troškovi za zdravstveni sustav za pothranjenog bolesnika

Procjena nutritivnog statusa

Osobama starijim od 65 godina treba rutinski procijeniti nutritivni status jednom godišnje Procjenu provodi izabrani liječnik u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, odnosno nutritivni timovi (liječnik, medicinska sestra, nutricionist, farmaceut) u bolnicama i domovima za starije i nemoćne. Alati za procjenu nutritivnog statusa osoba starije dobi su: NRS 2002 za hospitaliziranu populaciju, MNA za domove umirovljenika i opću populaciju te MUST za sve osobe starije dobi. Granična vrijednost BMI koja ukazuje na rizik pothranjenosti u osoba starije dobi je 22 kg/m 2.

Procjena nutritivnog statusa upotrebom NRS 2002 – Nutritional Risk Screening 2002 1. korak - INICIJALNI PROBIR

2. korak - FINALNI PROBIR

Pothranjenost u Hrvatskoj 1696 bolesnika hospitaliziranih u Klinici za unutarnje bolesti KBC Sestre Milosrdnice od listopada do prosinca 2010. god. Pavic T et al. Clinical Nutrition Supplements 2011.

Terapijski pristup malnutriciji Nutritivna potpora - savjetovanje o prehrani - enerijom bogati enteralni preparati kao dodatak prehrani - artificijalna prehrana: enteralna / parenteralna Stimulatori apetita (oreksigeni) - kortikosteroidi - megestrol acetat Antikatabolici / anabolici - nutritienti (Ω-3 -masne kiseline) kod maligne anoreksije / kaheksije

Terapijski pristup malnutriciji Nutritivna potpora savjetovanje enteralni preparati artificijalna prehrana Stimulatori apetita kortikosteroidi megestrol acetat Antikatabolici Ω-3 -masne kiseline - kad god je moguće forsirati peroralni unos hrane - planiranje uravnoteženih obroka - ograničiti unos masti - izbjegavati hranu jakog okusa i mirisa - humani pristup hranjenju

Terapijski pristup malnutriciji Nutritivna potpora savjetovanje enteralni preparati artificijalna prehrana - BMI < 22 kg/m 2, nedovoljni unos hrane, gubitak TT - komercijalni pripravci imaju prednost (definiran sastav, manji rizik kontaminacije, manje nuspojava) Stimulatori apetita kortikosteroidi megestrol acetat Antikatabolici Ω-3 -masne kiseline - poboljšava nutritivni status, ishod liječenja, smanjuje broj komplikacija i mortalitet - dodatni unos 400 -600 kcal (2 x dnevno) Stratton RJ et al. Clin Nutr Suppl 2007. - prilagođeni enteralni preparati za posebne skupine bolesnika

Terapijski pristup malnutriciji Nutritivna potpora savjetovanje enteralni preparati artificijalna prehrana Stimulatori apetita kortikosteroidi megestrol acetat Antikatabolici Ω-3 -masne kiseline enteralna artificijelna prehrana !!! - NGS, PEG, PEJ - kod bolesnika s funkcionalnim probavnim sustavom inzistirati na enteralnoj artificijlnoj prehrani parenteralna artificijelna prehrana - isključivo kad nije moguća enteralna prehrana

Terapijski pristup malnutriciji Nutritivna potpora savjetovanje enteralni preparati artificijalna prehrana Stimulatori apetita kortikosteroidi megestrol acetat Antikatabolici Ω-3 -masne kiseline KORTIKOSTEROIDI ↓ proupalne citokine poboljšava apetit, smanjuje mučninu, bolesnici se dobro osjećaju ne povećava se TT prolazni učinak (oko 4 tjedna) pogodan kod bolesnika kod kojih se ne očekuje dugotrajna th. DOZA: - 3– 6 mg/dan deksametazona - 15 – 30 mg/dan prednizolona - 20 – 40 mg/dan prednizona Inui Al. CA Cancer J Clin 2002.

Terapijski pristup malnutriciji Nutritivna potpora savjetovanje enteralni preparati artificijalna prehrana Stimulatori apetita kortikosteroidi megestrol acetat Antikatabolici Ω-3 -masne kiseline MEGESTROL ACETAT (progestagen) vjerojatno ↓ citokine odgovorne za anoreksiju poboljšava apetit ↑ TT na račun masnog tkiva poboljšava kvalitetu života DOZIRANJE: - započeti dozom od 400 mg/dan - evaluacija terapije nakon 2 -4 tjedna - ev. povećati dozu na 600 – 800 mg/dan Lopez et al. J Pain Symptom Manage 2004. Maltoni. Annals of Oncology 2001.

Terapijski pristup malnutriciji Nutritivna potpora savjetovanje enteralni preparati artificijalna prehrana EIKOZAPENTAENSKA KISELINA (EPA) sintezu citokina – medijatora anoreksije/kaheksije faktor indukcije proteolize (FIP) Stimulatori apetita faktor mobilizacije lipida (FML) kortikosteroidi megestrol acetat stimulira apetit Antikatabolici TERAPIJU POČETI ŠTO RANIJE !!! Ω-3 -masne kiseline nemasnu TT kod > 2. 0 g/dan EPA

Učinak nutritivne potpore u pothranjenih bolesnika Stratton R. Basics in clinical nutrition 2004.

PREVENCIJA I LIJEČENJE MALNUTRICIJE procjena nutritivnog statusa • nutritivna potpora + praćenje i savjetovanje pogoršanje

POSTUPAK S BOLESNIKOM S TUMORSKOM ANOREKSIJOM / KAHEKSIJOM + procjena nutritivnog statusa • nutritivna potpora • farmakoterapija očekivano trajanje života = više mjeseci praćenje i savjetovanje pogoršanje očekivano trajanje života = više tjedana Ω-3 -masne kis. megestrol acetat kortikosteroidi praćenje učinka i nuspojava