Insuficincia Mitral Isqumica Daniel Oliveira De Conti Residente

Insuficiência Mitral Isquêmica Daniel Oliveira De Conti Residente Cirurgia Cardiovascular In. Cor - FMUSP

Histórico - The Johns Hopkins Hospital – 1935 – autópsia - 1948 - diagnóstico -Burch e cols 1963 – regurgitação mitral sem ruptura de papilar Disfunção músculo papilar - Austen e cols – Massachusetts General Hospital – 1965 Correção cirúrgica - ruptura de papilar

Definição Insuficiência mitral causada por doença isquêmica cardíaca. Não deve ser confundida com regurgitação mitral de outras causas que coexistem com doença isquêmica.

Ruptura do músculo papilar - Complicação aguda IAM - Prevalência entre pacientes com IMi na fase precoce IAM – incerta - 1/3 com ruptura – completa Papilar posteromedial 75% Papilar anterolateral 25%

Ruptura do músculo papilar - IAM inferoposterior VE - Coma-Canella cols – IAM Ventrículo Direito IAM VE localizado inferoposterior x anterolateral – diferença circulação colateral das duas áreas

Ruptura do músculo papilar - Tamanho e natureza IAM – variável – pequeno número de casos nas séries - Nishimura e cols – geralmente pequeno - Barbour e cols encontraram em mais de 20% da parede VE e septo na maioria dos pacientes

Necrose Músculo papilar sem Ruptura - Metade pacientes que desenvolvem insuficiência mitral importante – não apresentam ruptura do papilar - Disfunção do musculo papilar

Insuficiência Mitral Ecocardiografia - 39% dos pacientes após infarto Insuf. Mitral moderada ou importante - 3% a 19% Mortalidade Lamas GA, et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Circulation 1997; 96: 827. Causas: - Ruptura ou necrose do músculo papilar; - Mudanças configuração do VE; - Disfunção segmentar ou global do VE; - Mudanças da função da valva mitral resultante de prolapso da cúspide, fechamento anormal ou dilatação do anel

Insuficiência Mitral - Disfunção músculo papilar tem sido implicada como causa de insuf. mitral isquêmica - Estudos empregando ecocardiografia bidimensional tem demonstrado raramente como fator causal Dent JM, Spotnitz WD, Kaul S. Echocardiographic evaluation of the mechanisms of ischemic mitral regurgitation. Coron Artery Dis 1996; 7: 188 Principais Fatores Determinantes: -Disfunção sistólica VE; -Esferecidade aumentada da camara VE; - Assinergia regional da parede inferoposterolateral Van Dantzig JM, et al. Pathogenesis of mitral regurgitation in acute myocardial infarctation: importance of changes in left ventricular shape and regional function. Am Heart J 1996; 131: 865

Insuficiência Mitral Crônica - Cerca de metade dos pacientes com cardiopatia isquêmica e insuf. Mitral crônica - febre reumática, degeneração mixomatosa ou outras condições Bolling SF, Deeb GM, Bach DS. Mitral valve reconstruction in elderly, ischemic patients. Chest 1996; 109: 35 Insuf Mitral Coexistindo Doença isquêmica Cirurgia Insuf Mitral Causada Doença Isquêmica Cicatriz ou fibrose do papilar – nem sempre é resultado de necrose precoce ou IAM adjacente

Insuficiência Mitral Crônica - Pode ocorrer – parte central da valva - Izumi S, et al. Mechanism of mitral regurgitation in patients with myocardial infarction: a study using real-time two-dimensional Doppler flow imaging and echocardiography. Circulation 1987; 76: 777. - Resulta dilatação do anel, secundária a disfunção isquêmica do VE - A intensidade e grau de disfunção dependerá do remodelamento (↑ esferecidade)

Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Concepts. Circulation. 2005; 112: 745 -758. Unifying

Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745 -758.

Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002; 13(6)

Achados Clínicos Critérios Diagnósticos

Insuficiência Mitral Aguda - Ruptura do papilar – poucas horas a 14 dias pós IAM Edema Pulmonar 2 a 7 dias Hipotensão - Ruptura – piora condição clínica - Choque – insuf importante - Sopro sistólico apical novo (ausente na ruptura total) - B 3 apical - edema pulmonar na radiografia tórax - Swan-Ganz – excluir shunt E-D, Onda v proeminente

Ecocardiografia Ruptura papilar cúspides átrio esquerdo na sístole parede massa separada fixado a uma corda Disfunção VE Anormalidades

- Ventriculografia – pode confirmar - desnecessária pacientes críticos (coronárias) - Balão intra-aórtico - CPB técnica percutânea – suporte cirurgia

Insuficiência Mitral Crônica - ↑gradual insuf mitral - Sopro a partir IAM - etiologia isquêmica - ↑área cardíaca, ↑AE, hipocinesia e acinesia - Aneurisma

História Natural

Insuficiência Mitral Aguda - Ruptura complicação incomun - Apenas 25% ruptura total sobreviveram mais 24 horas tratado sem cirurgia Vlodaver Z, Edwards JE. Rupture of ventricular septum or papillary muscle complicating myocardial infarction. Circulation 1977; 55: 815 - Ruptura parcial – mais de 70% sobrevivem primeiras 24 h - 50% > 1 mês (insuf. crônica) - Papilar permanece intacto – menos bem definida - Insuf. moderada ou importante – 3 a 19% precocemente pós IAM – preditor de mortalidade

Insuficiência Mitral Aguda - Lehmann e cols – regurgitação mitral qualquer grau (ventriculografia) – preditor mortalidade em 1 ano (RR 7. 5; p=. 0008) - Lamas e cols - mortalidade cardiovascular – 3 ½ anos de acompanhamento foi maior em pacientes que desenvolveram insuf. mitral precocemente pós IAM (29% x 12%; p<. 001)

Insuficiência Mitral Crônica - Insuf. mitral importante causada pela cardiopatia isquêmica - relativamente incomun – 3% cardiopatia isquêmica crônica Hickey MS, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation: implications for future management. Circulation 1988; 78: 151. - Regurgitação importante e persistente, associada com disfunção moderada ou importante, piora o prognóstico para pacientes com baixa função ventricular

Técnica Cirúrgica

Insuficiência Mitral Aguda - Retroplegia – parte da cardioplegia - Anastomoses distais – prevenindo possível ruptura da área infartada - Anastomoses proximais – antes abrir AE ou depois fechar AE - Ruptura total papilar – troca valvar - tecido anel não esta espessado - friável

Insuficiência Mitral Aguda Não há ruptura do papilar e corda esta intacta Ruptura de uma cabeça e há dilatação do anel Técnicas reparativas Anuloplastia com ou sem anel Rankin JS, et al. Current management of mitral valve incompetence associated with coronary artery disease. J Card Surg 1989; 4: 25.

Insuficiência Mitral Aguda Suturar cabeça papilar (pledged) Implantar cordas artificiais (Gortex) Transferência corda ruptura cabeça papilar músculo ao redor – sem infarto extenso - Infarto extenso da parede ventricular ou papilar – troca valvar Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002; 13(6)

Insuficiência Mitral Crônica Dificuldades intraoperatórias: - variabilidade tempo-relacionada da magnitude da regurgitação causada pela cardiopatia isquêmica - incerteza a respeito da base morfológica da regurgitação - frequência com a qual a regurgitação esta associada com baixa função ventricular - Avaliação ecocardiográfica

Insuficiência Mitral Crônica - Regurgitação é importante tanto pré quanto no intraoperatório – reparo ou troca é realizada - Severidade da regurgitação é variável no préoperatório, e variável (não maior que moderada) no intraoperatório, principalmente menor após revascularização, e sinais e sintomas de isquemia miocárdica são dominantes, pode-se não realizar intervenção na valva Aklog L, et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation 2001; 104 -168

Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Concepts. Circulation. 2005; 112: 745 -758. Unifying

Tanemoto K. Surgical Treatment of Ischemic Mitral Valve Regurgitation. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 11(4): 228 -31.

Indicações

IAM + Insuf mitral aguda Cirurgia = recomendada estável Mortalidade Hospitalar >=30% sem Hemodinamicamente retardar cirurgia entre 2 a 2 meses - Nishimura e cols relataram rápida deterioração seguida de morte em 5 pacientes os quais inicialmente foram estabilizados Ruptura papilar como clinicamente compliacação de IAM Investigado e operado

- Efeito Revasc isolada – regurgitação crônica Regurgitação mitral moderada Regurgitação importante FE (10 a 20%) reparo ou troca é indicada troca valvar – indicada mortalidade precoce e tardia

Resultados

- Insuf Mitral Aguda: - Pacientes sem ruptura papilar, mortalidade substancial (maior 67%), principalmente naqueles com choque cardiogênico Tepe. NA, Edmunds LH Jr. Operation for acute postinfarction mitral insufficiency and cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 525 - Insuf Mitral Crônica: - Mortalidade 9 a 15% - reparo ou troca valvar associado a CABG, sem choque cardiogênico Cohn LH et al. The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation: operative and late risks of repair versus replacement. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9: 568 Baixa FE (<30 a 35%) Infarto anterior prévio Doença coronária extensa Idade avançada

- Mortalidade – pacientes revascularizados com regurgitação mitral isquêmica X sem - Revasc + reparo ou troca valvar – é menor – quando a regurgitação é isquêmica (reumática ou degenerativa) Galloway AC et al. Operative therapy for mitral insufficiency from coronary artery disease. Semin Thoracic Cardiovasc Surg 1995; 7: 227 - Aneurismectomia VE associada afeta a sobrevida a longo prazo. Miller e cols 35% sobreviventes após 3 anos. - Hickey e cols reparo valvar foi associado com uma sobrevida melhor em relação a troca valvar - Gillinov e cols observaram que em pacientes que não estão em alto risco (idade jovem, NYHA baixa, déficit contratilidade baixa, sem disfunção renal) o reparo valvar estava associado com maior sobrevivência em 5 anos em relação a troca.

Conclusões - Maioria – regurgitação mitral e doença coronariana (degenerativa ou reumática) - Minoria – insuf mitral isquêmica – apresentam alterações patológicas do papilar - Maioria – insuf mitral isquêmica funcional jato usualmente central (excêntrico) - Termo disfunção papilar - contribuir insuf transitória - Mecanismo – mudanças anel, geometria e função papilar e ventricular

- Gorman – IAM posterior extenso causa dilatação anel assimétrica e mudanças geometria papilar Gorman JH, et al. Distortions of the mitral valve in acute ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg. 1997; 64: 1026 -31 -Fatores risco: idade avançada; classe funcional (NYHA); disfunção ventricular importante; FA pré operatória; disfunção renal - Pacientes submetidos a reparo valvar - ↑sobrevida – enxerto ITA e anuloplastia (banda ou anel) - Ruptura – reimplante papilar ou ocasionalmente pela ressecção da porção prolapsada da cúspide posterior - Infarto m papilar – encurtamento papilar - Regurgitação funcional – anuloplastia isolada (30 mm ou menor) - Banda Cosgrove-Edwards – anel Carpentier-Edwards – sobrevida similar

Calafiore AM, et al. Mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation. Multimedia Nanual of Cardiothoracic Surgery