VALVULOPLASTIA MITRAL Andrs Fernndez C Cardiologa Patrones de

VALVULOPLASTIA MITRAL Andrés Fernández C Cardiología

Patrones de estenosis mitral F Compromiso comisural FCompromiso Cúspides FCompromiso cuerdas FFormas combinadas Compromiso valva anterior Engrosamiento, fusion y Acortamiento

GENERALIDADES VALVULOPLASTIA CON BALON F Descrita desde 1984 en grupo de Inoue como alternativa a comisurotomìa abierta FMecanismo de acción – Dilatación de comisuras fusionadas FTécnica de elección para tratamiento de estenosis mitral principalmente reumática FComplicaciones bajas y en descenso por mejor selección de pacientes y mayor experiencia

TECNICA TRANSEPTAL CON BALON DE INOUE O DOBLE BALON F Forma mas frecuentemente usada – Avance por septum interauricular de cateter introductor luego de punción transeptal – Dilatación de septum interauricular – Avance de balón INOUE a traves de orificio mitral e inflado Distal Proximal Cintura

TECNICA TRANSARTERIAL RETROGRADA-ANTEROGRADA F No es usada frecuentemente – Avance por septum interauricular de cateter introductor luego de punción transeptal – Dilatación de septum interauricular – Avance de guía a traves de septum interauricular hasta aorta ascendente Auricula Izda Ventriculo Izdo Aorta Asc – Captura de guía en aorta con cateter guía izdo – Avance de balón por línea arterial hasta anillo mitral

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE TECNICA TRANSARTERIAL F Ventajas – No se requiere dilatación del septum – Sistema GUIA-BALON estable FDesventajas – Mayor incidencia de complicaciones vasculares locales – Mayor riesgo de alteraciones de conducción

GENERALIDADES COMISUROTOMIA CON VALVULOTOMO METALICO F COMPONENTES DEL SISTEMA – Dilatador metálico – Cateter guía 13 F – Guía metálica – Pinzas de activación Longitud 170 cm Longitud 270 cm Diámetro 0, 035”

TECNICA COMISUROTOMIA CON VALVULOTOMO METALICO FVía transeptal – Avance por septum interauricular de cateter introductor Mullins luego de punción transeptal – Paso de balón flotante hasta el apex del Ventriculo Izdo y Avance del Mullins hasta porcíón media del ventriculo – Dilatación de septum interauricular (14 F y 18 F) – Paso de guía metálica y avance de comisurotomo sobre guía hasta plano valvular y Retiro parcial de guía – Activación de mecaniso de dilatación con pinzas

VALVULOTOMO METALICO Guia en Ventriculo izquierdo

VALVULOTOMO METALICO Dispositivo en ventriculo izquierdo

VALVULOTOMO METALICO Apertura del dispositivo

GENERALIDADES DE ECOCARDIOGRAFIA F Usada frecuentemente F Evaluación morfológica de la válvula – Engrosamiento valvular – Deformidad subvalvular – Calcificación – Movilidad de las valvas

GENERALIDADES DE ECOCARDIOGRAFIA FEcocardiografía transesofágica – PRE PROCEDIMIENTO • Determina presencia de trombos atriales • Cuantifica grado de insuficiencia mitral – INTRAPROCEDIMIENTO • Guía de balón al cruzar la válvula – POSTPROCEDIMIENTO • Evalúa éxito técnico • Evalúa presencia, localización y tamaño de deferctos septales atriales iatrogénicos

SCORE ECOCARDIOGRAFICO PREDICTOR DE INSUFICIENCIA MITRAL POST PROCEDIMIENTO Padial, L. et all. Am J Cardiol 1999; 83: 1210 -1213

SCORE ECOCARDIOGRAFICO PREDICTOR DE INSUFICIENCIA MITRAL POST PROCEDIMIENTO Padial, L. et all. Am J Cardiol 1999; 83: 1210 -1213

RESULTADOS HEMODINAMICOS Gradientes Pre y post procedimiento

RESULTADOS ECOCARDIOGRAFICOS

RESULTADOS DEPENDIENDO DE HIPERTENSION PULMONAR ANTES DE VALVULOPLASTIA F GRUPO 1 – PAPmedia <30 mm. HG F GRUPO 2 – PAPmedia 3049 mm. HG F GRUPO 3 – PAPmedia >49 mm. HG Mahadeban K. The americ J of Cardio. Vol 90. Nov 15. 2002

RESULTADOS DEPENDIENDO DE HIPERTENSION PULMONAR ANTES DE VALVULOPLASTIA. Seguimiento a 1 año Mahadeban K. The americ J of Cardio. Vol 90. Nov 15. 2002

INDICACIONES AHA DE VALVULOPLASTIA PERCUTANEA

INDICACIONES AHA DE VALVULOPLASTIA PERCUTANEA

SEGUIMIENTO DE PACIENTES A LARGO PLAZO. Supervivencia. NHLBI Ballon Valvuloplasty Registry

SEGUIMIENTO DE PACIENTES A LARGO PLAZO FSEGUIMIENTO A 4 AÑOS – EDAD • Mayores de 70 años VIVOS 51% • Menores de 70 años VIVOS 89% – SEXO • HOMBRES 73% VIVOS • MUJERES 87% VIVAS – CLASE NYHA • NYHA IV 44% VIVOS

RESULTADOS INMEDIATOS COMO PREDICTORES DE EVENTOS A LARGO PLAZO Análisis Multivariado Yates L. et all. The Americ J of Car 87(7) Ap 200 pp 912 -16

RESULTADOS INMEDIATOS COMO PREDICTORES DE EVENTOS A LARGO PLAZO Análisis univariado Yates L. et all. The Americ J of Car 87(7) Ap 200 pp 912 -16

RESULTADOS INMEDIATOS COMO PREDICTORES DE EVENTOS A LARGO PLAZO Supervivencia libre de eventos. Kaplan Meier Yates L. et all. The Americ J of Car 87(7) Ap 200 pp 912 -16

SUPERVIVENCIA DE ACUERDO A GRADO DE INSUFICIENCIA MITRAL POST PROCEDIMIENTO Stephen E, et all. The Ame J of Cardio. Vol 89(3) Feb 2002 pp 315 -18

SUPERVIVENCIA DE ACUERDO A GRADO DE INSUFICIENCIA MITRAL POST PROCEDIMIENTO CON DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA PREVIA Stephen E, et all. The Ame J of Cardio. Vol 89(3) Feb 2002 pp 315 -18

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO (5 años) Resultado hemodinámico inicial Zaki, A. et all. Am J Cardiol 1999; 83: 735 -739

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO (5 años) Cambios a 5 años de seguimiento Zaki, A. et all. Am J Cardiol 1999; 83: 735 -739

¿Y A LOS ANCIANOS COMO LES VA? – Valvuloplastia percutánea en mayores de 65 años • Pacientes Elegidos – Estenosis mitral moderada (area <=1. 5 cm 2 por cateterismo) – Insuficiencia mitral <=2 – Sin engrosamiento severo » 30 pacientes mayores de 65 años » 192 pacientes menores de 65 años • Krasusky R, et all. The Americ J of Card. Vol 88(9) 1 Nov 2001 pp 994 -1000

Y QUE PASA CON ANCIANOS Clase Funcional durante seguimiento Krasusky R, et all. The Americ J of Card. Vol 88(9) 1 Nov 2001 pp 994 -1000

Y QUE PASA CON ANCIANOS Insuficiencia Mitral durante seguimiento Krasusky R, et all. The Americ J of Card. Vol 88(9) 1 Nov 2001 pp 994 -1000

Y QUE PASA CON ANCIANOS Insuficiencia Mitral durante seguimiento P=0, 7 Krasusky R, et all. The Americ J of Card. Vol 88(9) 1 Nov 2001 pp 994 -1000

VALVULOPLASTIA CON BALON DE INOUE Vs DOBLE BALON Valvuloplastia percutánea comparando dos técnicas • Pacientes Elegidos – 302 pacientes » 150 tratados con técnica de doble balón » 152 tratados con balón INOUE Duk-H. K. JACC. Vol. 35, No. 1, 2000

VALVULOPLASTIA CON BALON DE INOUE Vs DOBLE BALON. Supervivencia libre de eventos Duk-H. K. JACC. Vol. 35, No. 1, 2000

VALVULOPLASTIA CON BALON DE INOUE Vs DOBLE BALON. Supervivencia libre de eventos de acuerdo a éxito técnico inicial Duk-H. K. JACC. Vol. 35, No. 1, 2000

VALVULOPLASTIA CON BALON DE INOUE Vs DOBLE BALON. Eventos adversos F VALVULOPLASTIA CON BALON DE INOUE – 19 Pacientes (13%) F VALVULOPLASIA CON DOBLE BALON – 16 Pacientes (11%) • 3 Muertes • 2 Muertes • 7 Replazos valvulares • 10 Remplazo valvulares • 5 Repetidas valvuloplastias • 3 Repetidas valvuloplastias • 2 Pacientes en NYHA>3 • 1 Pacientes en NYHA>3 • 2 Fallas técnicas • Fallas técnicas Duk-H. K. JACC. Vol. 35, No. 1, 2000

VALVULOPLASTIA CON BALON DE INOUE Vs VALVULOPLASTIA METALICA. Resultados postvalvuloplastia en 100 pacientes BALON INOUE(n=49) METALICA(n=51) Anil B. Am Heart J 2002; 144: 1074 -80

VALVULOPLASTIA CON BALON DE INOUE Vs VALVULOPLASTIA METALICA. Seguimiento a 4 meses BALON INOUE(n=49) METALICA(n=51) Anil B. Am Heart J 2002; 144: 1074 -80

VALVULOPLASTIA CON BALON DE INOUE Vs VALVULOPLASTIA METALICA. Eventos adversos F VALVULOPLASTIA CON BALON DE INOUE – 3 Pacientes con Insuficiencia mitral >3 F VALVULOPLASTIA CON COMISUROTOMO METALICO – 4 Pacientes con Insuficiencia mitral >3 • 2 Remplazo valvular • 1 Seguimiento médico • 2 Seguimiento mèdico Anil B. Am Heart J 2002; 144: 1074 -80

VALVULOPLASTIA METALICA LUEGO DE REESTENOSIS CON BALON DE INOUE. Características basales Helene E. et all. Am J Cardiol 2003; 91: 425– 428

VALVULOPLASTIA METALICA LUEGO DE REESTENOSIS CON BALON DE INOUE. Características basales Helene E. et all. Am J Cardiol 2003; 91: 425– 428

VALVULOPLASTIA METALICA LUEGO DE REESTENOSIS CON BALON DE INOUE. Eventos Adversos F PREVIA COMISUROTOMIA – 4, 1 % F NUEVA COMISUROTOMIA – 4, 6 % • 1, 2 % con Insuficiencia mitral severa • 2, 5 % con Insuficiencia mitral severa • 2, 9 % con taponamiento cardiaco • 2, 1 % con taponamiento cardiaco Helene E. et all. Am J Cardiol 2003; 91: 425– 428

VALVULOPLASTIA CON BALON LUEGO DE COMISUROTOMIA QUIRURGICA Valvuloplastia percutánea comparando dos técnicas • Pacientes Elegidos – 240 pacientes sometidos a valvuloplastia percutánea 16 +/- 8 años luego de comisurotomía quirúrgica » Edad. 47 +/- 14 años » 81 pacientes con calcificación valvular (35%) » Tods los pacientes con restenosis severa. . Bernard J. et all. JACC. Vol. 35, No. 5, 2000

VALVULOPLASTIA CON BALON LUEGO DE COMISUROTOMIA QUIRURGICA Cambio postprocedimiento en 240 pacientes Bernard J. et all. JACC. Vol. 35, No. 5, 2000

VALVULOPLASTIA CON BALON LUEGO DE COMISUROTOMIA QUIRURGICA. Análisis multivariado. Predictores de resultado inmediato Bernard J. et all. JACC. Vol. 35, No. 5, 2000

VALVULOPLASTIA CON BALON LUEGO DE COMISUROTOMIA QUIRURGICA Eventos luego de valvuloplastia exitosa Bernard J. et all. JACC. Vol. 35, No. 5, 2000

VALVULOPLASTIA PERCUTANEA Vs QUIRURGICA EN EMBARAZADA Valvuloplastia percutánea en embarazadas • Pacientes Elegidos – 55 pacientes sometidos a valvuloplastia » 21 pacientes tratadas percutáneamente (grupo 1) » 24 pacientes tratadas quirúrgicamente De Souza J. JACC. Vol. 37, No. 3, 2001

VALVULOPLASTIA PERCUTANEA Vs QUIRURGICA EN EMBARAZADA Características basales de 55 pacientes De Souza J. JACC. Vol. 37, No. 3, 2001

VALVULOPLASTIA PERCUTANEA Vs QUIRURGICA EN EMBARAZADA. Comportamiento hemodinámico en subgrupo de tratamiento percutáneo De Souza J. JACC. Vol. 37, No. 3, 2001

VALVULOPLASTIA PERCUTANEA Vs QUIRURGICA EN EMBARAZADA. Mortalidad fetal y neonatal P= 0, 025 De Souza J. JACC. Vol. 37, No. 3, 2001

VALVULOPLASTIA PERCUTANEA PARA ESTENOSIS DE BIOPROTESIS FUtilidad limitada en estenosis de bioprótesis porcinas – Desgarre de fragmentos calcíficos durante inflado – Liberación de fragmentos de calcio durante desinflado • REPORTES DE CASOS Waller B, Clin Cardiol 1991, 14: 764– 772. Chu JJ, Chang CH, Flung JS. Am Heart J 1994

COMPLICACIONES DE VALVULOPLASTIA CON BALON COMPLICACION FRECUENCIA MORTALIDAD 0, 5% ECV 1% PERFORACION CARDIACA 1% INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA 2% INSUFICIENCIA MITRAL 15 % DEFECTO SEPTAL ATRIAL 10 %

INSUFICIENCIA MITRAL F Solo severa en 2% de pacientes F Afectada por morfología valular previa F Mecanismo – Ruptura de cuerdas (50%) – Desgarro de la valva posterior – Sobredilatación de comisuras

INSUFICIENCIA MITRAL F No influencian Insuficiencia mitral postporcedimiento – Movilidad de valvas – Engrosamiento – Calcificación valvular – Enfermedad subvalvular – Score ecocardiográfico

DEFECTOS SEPTALES ATRIALES F Shunts >1, 5: 1 en solo 3 a 5 % de pacientes con resolucion en seguimiento – Defectos persisten si • Resultados subóptimos – Presión auricular alta – Gradiente transvalvular alto

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR F Prevalencia – HISTORIA • Antes de 1990 3% • Despues del 90( TEE) 1% – Coumadin x 3 meses si trombo y reevaluación – Microembolismo hasta en 50% de pacientes por RMN

conclusiones F Valvuloplastia mitral procedimiento seguro – Baja frecuencia de complicaciones buen exito F ECOCARDIOGRAFIA – Util PRE, INTRA y POST procedimiento F Mejoría objetiva hemodinámica inmediata F No hay diferencia entre tecnicas de valvuloplastias F Excelentes resultados en subgrupos – Embarazadas – Post comisurotomía previa