INSUFICINCIA RESPIRATRIA por Andr Alexandre INSUFICINCIA RESPIRATRIA Conceitos

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA por André Alexandre

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �Conceitos: • Hematose insuficiente: insuficiente Captação de 02 ou eliminação de CO 2 • Pa. O 2 < 60 mm. Hg ou • Pa. CO 2 > 50 mm. Hg � Tipo I: IR hipoxêmica (componente respirató-rio) � Tipo II: IR hipercapnica (componente ventilatório)

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �Insuficiênia Ventilatória (I): • Sem ventilação não há renovação do ar alveolar • Retenção de CO 2 leva à hipercapnia (Pa. CO 2 >50) e acidose respiratória • Síndrome de Carbonarcose: Carbonarcose 1. 2. 3. 4. Acidose liquórica Rebaixamento do nível de consciência Edema cerebral e hipertensão intracraniana Instabilidade hemodinâmica

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �Insuficiênia Ventilatória (II): • Acidose respiratória: p. H baixo com Pa. CO 2 alta • Acidose aguda, aguda crônica e crônica agudizada • Exemplos de gasometrias: gasometrias 1. p. H 7, 15 HCO 3 - 27 m. Eq/L Pa. CO 2 80 mm. Hg BE +1, 5 m. Eq/L 2. p. H 7, 32 HCO 3 - 40 m. Eq/L Pa. CO 2 80 mm. Hg BE +10 m. Eq/L 3. p. H 7, 15 HCO 3 - 42 m. Eq/L Pa. CO 2 120 mm. Hg BE +10 m. Eq/L

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �Insuficiênia Ventilatória (III): • Causas Agudas de IR Extrapulmonar: Causas Bulbares: Bulbares herniação encefálica, trauma, esclerose lateral amiotrófica, drogas depressoras SNC Nervo Frênico: Frênico trauma medular C 2 -C 3, poliomielite, Guillain-Barrè Causas Musculares Primárias: miastenia gravis, paralisia periódica hiper/hipocalêmica, distrofia muscular Causas Musculares Secundárias: asma, DPOC, pneumonia, EAP, SDRA, TEP Obstrução das VAS: corpo estranho, edema de glote, traqueomalácia, macroaspiração, angina de Ludwig, difteria Caixa Torácica: queimadura circunferencial, esclerose cutânea difusa PCR

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �Insuficiênia Terapêutica Ventilatória (IV): • Ventilação mecânica com pressão positiva 1. Não invasiva: invasiva pacientes conscientes, com p. H > 7, 25, sem sinais de grande esforço ventilatório 2. Intubação: sinais de gravidade (batimento de asa de nariz, tiragem, musc. acessória, respiração agônica), p. H < 7, 25, estado confusional ou rebaixamento da consciência. • Atenção! Retentores crônicos de CO 2 usar baixo fluxo (1 a 3 L/min) para evitar bradipneia!

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �IR Hipoxêmica (I): • Falha na ventilação dos alvéolos • Mistura com sangue mal oxigenado � Classificação: 1. 2. 3. 4. Hipoventilação Hipoxemia do ar rarefeito: Fi. O 2 < 0, 21 Distúbio V/Q Shunt arteriovenoso pulmonar

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �IR Hipoxêmica (II): Distúrbio V/Q: • Alvéolos mal ventilados (baixo V) e normoper- fundidos (Q normal) • Relação V/Q diminuída • Ocorre na pneumonia, DPOC, asma, atelectasia, doenças intersticiais, embolia, congestão, SDRA

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �IR Hipoxêmica (III): Shunt Arteriovenoso Pulmonar: • Passagem de sangue venoso por capilares não ventilados (V/Q = zero) • Ocorre hipoxemia quando > 5% do sangue sofre shunt

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �IR Hipoxêmica (IV): Shunt Arteriovenoso Pulmonar: 1. Shunt parenquimatoso: alvéolos atelectasiados ou preenchidos com líquido (EAP cardiogêni-co e não cardiogênico) 2. Shunt vascular pulmonar: sd. Osler-Weber. Rendu, sd. Hepatopulmonar o Shunt cardíaco Direita-Esquerda: Direita-Esquerda causa hipóxia (cardiopatias congênitas cianóticas) mas não IR

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �IR Hipoxêmica (V): Propedêutica: • Pa. O 2 normal: 100 – (0, 3 x Idade) mm. Hg 1. Hipoventilação: Pa. CO 2 aumentada e p. H baixo 2. Ar rarefeito: anamnese e Gradiente alveoloarterial – P(A-a)O 2 < 15 mm. Hg PAO 2 = 150 – (1, 25 x Pa. CO 2)

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �IR Hipoxêmica (VI): Propedêutica: 3. Distúrbio V/Q: V/Q Pa. O 2 se eleva > 500 mm. Hg após VM com Fi. O 2 100% 4. Shunt: Shunt Pa. O 2 não se eleva a mais de 300 mm. Hg após VM com Fi. O 2 100% � Eco c/ doppler: identifica shunts intracardíacos � Rx tórax: infiltrados alveolares sugerem shunt parenquimatoso � Cintilografia de perfusão pulmonar: no shunt vascular pulmonar mostra contraste no coração e cérebro

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �IR Hipoxêmica (VII): Propedêutica: Avaliação da gravidade: �Relação Pa. O 2/Fi. O 2 (P/F): • P/F entre 200 e 300: lesão pulmonar aguda • P/F < 200: hipoxemia grave (SDRA)

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �SDRA (I): Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo � Definição: • • • Injúria inflamatória EAP não cardiogênico e distúrbio V/Q Atelectasia Membrana Hialina IR hipoxêmica refratária por shunt parenquimatoso Fibrose do interstício e bronquíolos, hipertensão pulmonar e óbito

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �SDRA (II): Etiologia: �Injúria Pulmonar Direta: • • • Sd. de Mendelson (aspiração de cont. gástrico) Pneumonia (pneumocistose na AIDS) Contusão pulmonar por trauma torácico Afogamento Inalação de produto tóxico Embolias

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �SDRA (III): Etiologia: �Injúria Pulmonar Indireta: • Sepse (infecção intra-abdominal X pneumonia • • • bacteriana nosocomial) Choque Grande queimado/politraumatizado Hemotransfusão maciça Pancreatite Aguda Abuso de dorgas (heroína) Pós Tx de pulmão

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �SDRA (IV): Clínica e Diagnóstico: 1. 2. 3. 4. 5. Instalação aguda Taquidispneia, taquicardia, cianose, agitação, esforço ventilatório Infiltrado misto bilateral em ¾ dos campos pulmonares ao Rx P/F < 200 Ausência de ICC esquerda (BNP e eco normais, pressão capilar pulmonar < 18 mm. Hg)

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA �SDRA (V): Tratamento: • VM por TOT com volume corrente < 6 ml/kg: ml/kg evita • • volutrauma que piora a inflamação Pressão de Platô < 30 cm. H 2 O: previne barotrauma (enfisema intersticial e subcutâneo, penumotórax) Modo Assistocontrolado (AC) com ventilação com pressão constante (PCV) PCV Pressão positiva no final da expiração (PEEP) PEEP terapêutica (entre 10 e 25 cm. H 2 O): reduz Fi. O 2 necessária Decúbito ventral: casos mais graves

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 1. Qual a melhor definição síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)? a) Infiltrado radiológico nos quatro quadrantes na radiografia de tórax, relação PO 2/Fi. O 2 menor que 250 na ausência de disfunção ventricular esquerda; b) Infiltrado radiológico bilateral na radiografia de tórax, relação PO 2/Fi. O 2 menor que 200 na ausência de disfunção ventricular esquerda; c) Infiltrado radiológico nos quatro quadrantes na radiografia de tórax, relação PO 2/Fi. O 2 menor que 300 na ausência de disfunção ventricular esquerda; d) Infiltrado radiológico bilateral na radiografia de tórax, relação PO 2/Fi. O 2 menor que 200 com pressão de oclusão de artéria pulmonar < 15 mm. Hg; e) Infiltrado radiológico bilateral na radiografia de tórax, relação PO 2/Fi. O 2 menor que 300 na ausência de disfunção ventricular esquerda.

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 2. São condições que podem aumentar a Pa. CO 2 e elevam a condução respiratória, exceto: a) Sepse b) Hiperalimentação c) Espaço morto diminuído d) Ventilação minuto diminuída e) Febre

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 3. Qual procedimento que, comprova-damente, reduz morbimortalidade em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)? a) Manobras de recrutamento alveolar; b) PEEP elevado; c) Estratégia ventilatória com baixos volumes e pressão de plateau < 30 cm. H 2 O; d) Estratégia ventilatória com altos volumes e PEEP elevado; e) Posição prona.

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 4. O uso de ventilação não invasiva por máscara em pacientes com insuficiência respiratória de diversas causas tem, na prática, como maior limitação: a) Os distúrbios do sono; b) A dificuldade de manejar as secreções respiratórias; c) A baixa tolerância dos pacientes ao método; d) O favorecimento de ocorrência da acidose respiratória; e) A necessidade de uso de sedativos.

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 5. Com relação aos critérios diagnósticos de SARA, marque a opção correta: a) A relação Pa. O 2/Fi. O 2 é menor que 200; b) Há presença de velamento costofrênico bilateralmente; c) A pressão capilar pulmonar deve estar acima de 20 mm. Hg ou descartar insuficiência ventricular esquerda por outros métodos; d) Alterações radiológicas precedem os sintomas dispneicos; e) A Pa. CO 2 elevada é critério diagnóstico bastante sensível.