ESTENOSIS MITRAL LUIS FELIPE RAMOS HURTADO RESIDENTE CARDIOLOGA

ESTENOSIS MITRAL LUIS FELIPE RAMOS HURTADO RESIDENTE CARDIOLOGÍA Clinica cardiovascular Santa Maria Medellin, Colombia

Anatomía del aparato valvular mitral

GENERALIDADES § Causa principal es la FR § Otras causas: congénita, carcinoide, LES, mucopolisacaridosis, Fabry y Whipple § 25% de las FR tienen EM pura § 40% de las FR tienen EM e IM § Mas frecuente en mujeres § Válvula mitral en boca de pescado 4 formas de fusión Comisural Cúspides Cuerda Combinadas

FISIOPATOLOGÍA § Orificio valvular normal 4 -6 cm 2 § Gradiente de Pr (GP) con área < 2 cm 2 § Aumento de Pr en AI § Aumento de Pr venosa y capilar pulmonar § Síntomas por aumento del flujo a través de la válvula § Contracción auricular aumenta el GP

FISIOPATOLOGÍA § Hipocinesia segmentaria § Volumen diastólico final aumentado § Masa ventricular normal § Desarrollo de hipertensión pulmonar • Transmisión retrograda • Vasoconstricción • Obliteración del capilar pulmonar § Falla derecha § Cambios en AI

MANIFESTACIONES CLÍNICAS § Asintomáticos por años § Acomodación de estilo de vida § Disnea de esfuerzo § Tos y sibilancias § Ortopnea y edema pulmonar § Hemoptisis • Hemorragia súbita • Espectoración hemoptoica (DPN) • Esputo rosado • Infarto pulmonar • Expectoración hemoptoica (bronquitis)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Embolismo sistémico § Presente en el 10 -20% § Puede ser la manifestación inicial § Riesgo relacionado con edad y FA § 1/3 en primer mes de FA § No relación con severidad, GC, tamaño AI § Recurrencia 15 -40 eventos x 100 pacientes mes § Trombos en AI en 15 -20% de cirugías

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor torácico § Ocurre en 15% de pacientes § Causas: HTP, EAC, Endocarditis infecciosa § Mas frecuente en EM leve FA § 30 -40% § Empeora con edad § Empeora Px Otros síntomas § Síndrome de Ortner § Falla derecha

EXÁMEN FÍSICO § Facies mitral § PVY con onda a prominente § Thrill diastólico § S 1 acentuado § Soplo de Graham Steell, S 4 § Chasquido de apertura § Soplo diastólico • Bajo tono, retumbo • Ápex, DLI, disminuye con inspiración • No relacionado con severidad

DIAGNÓSTICO EKG § Poco sensible en detección de EM leve § P mitral § HAI • Eje de P 45 y -30 • Duración > 120 m. Seg en DII § Correlación de eje QRS con severidad § FA § HVD

DIAGNÓSTICO Rx TÓRAX § Silueta cardiaca puede ser normal § HAI en proyección lateral § Calcificación a nivel de válvula mitral § Edema pulmonar (líneas B de Kerley)

DIAGNÓSTICO Coronariografía § Valoración de severidad § Discrepancia entre área y gradiente § Valoración de PAP y PAI con Ej (si síntomas clínicos y hemodinámica en reposo discond) § Valorar causa de HTP cuando esta fuera de proporción con la severidad de la EM

DIAGNÓSTICO Ecocardiografía § Diagnóstico y severidad de la enfermedad • Área valvular, GM, PSP, morfología § Reevaluación si cambian síntomas § Respuesta al Ej del GM y la PSP (si hay diferencias) § TE § Reevaluación de PSP en paciente asintomático § Dx diferencial

DIAGNÓSTICO Ecocardiografía § 2 D • Morfología aparato subvalvular • Ayuda a definir tipo de intervención § Doppler • Severidad hemodinámica de la obstrucción • Gr transmitral x Eq Bernoulli • Área valvular • PSP

AVM = 1. 9 cm 2 AVM = 0. 9 cm 2

DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN

TRATAMIENTO MÉDICO § No hay tratamiento médico que mejore la obstr. § Profilaxis contra FR y EI § Ejercicio § BB y Ca antagonistas § Restricción de sal y diuréticos

TRATAMIENTO FA § Aguda • Anticoagulación • Control de FC § Recurrente • Antiarrítmicos grupo IC o III § Paroxística o sostenida • Anticoagulación • Valvulotomía controversial

TRATAMIENTO Anticoagulación § Presencia de FA § Evento embólico previo § Presencia de trombo atrial § Severa, asintomático con AI > = 55 mm § Severa, asintomático con AI grande y contraste espontáneo

TRATAMIENTO Valvulotomía percutanea § Inicio a mediados de los 80 s § Comisurotomía metálica y con balón § Tasa de éxito del 80 -95% § Área > 1. 5 cm § PAI < 18 mm. Hg § Complicaciones agudas § IM § Defecto septal atrial § Otros

TRATAMIENTO Valvulotomía percutanea § Mortalidad <2% § Supervivencia libre de eventos 50 -90% § Área valvular se dobla luego del procedimiento § Disminución del gradiente en 50 -60% § Segura en mujeres en embrazo § Contraindicaciones

TRATAMIENTO Indicaciones Valvulotomía percutánea § Moderada a severa, NYHA II-IV, sintomático § Moderada a severa, asintomático, PSP >50 § Moderada a severa, NYHA III-IV, no candidato a Cx § Moderada a severa, asintomático, con FA § Sintomático, NYHA II, IV, área >1. 5 cm 2 alteración con Ej

TRATAMIENTO Manejo Quirúrgico § RVM para no candidatos a comisurotomía o balón § Mortalidad § Estado funcional, GC, Fx VI, comorbilidades Presencia de EAC § Mejoría sintomática inmediata § Mejoría de HTP en meses § Comisurotomía: recurrencia del 60% a 9 años § Pos procedimiento: continuar anticoagulación, Px antibiótica para EI y FR

TRATAMIENTO Manejo Quirúrgico § Moderada a severa, NYHA III-IV, sintomáticos § Balón contraindicado § Balón no disponible § Aparato valvular no favorable para balón § Moderada a severa sintomático con IM § RVM en EM severa, HTP, NYHA I-II, no candidatos a balón o reparo § Reparo en EM moderada a severa, asintomáticos con embolismos a repetición

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