Imagerie TDM thorax Atlectasie totale du poumon gauche

Imagerie : TDM thorax Atélectasie totale du poumon gauche (cancer du tronc souche gauche). Le poumon gauche est rétracté. Il est associé à un épanchement liquidien très discret.

Fibroscopie bronchique (1): � Examen de base pour le diagnostic des obstructions bronchiques � Arrêt des anticoagulants et anti-agrégants plaquettaires; vérification bilan de coagulation ; Saturation en oxygène…. � Permet de ◦ Localiser la lésion classification TNM ◦ Décrire la lésion : bourgeon? Compression extrinsèque? ◦ Faire des biopsies envoyées en anatomo-pathologie pour affirmer le diagnostic

Fibroscopie bronchique (2): Film de fibroscopie bronchique

Fibroscopie bronchique (3):

Fibroscopie bronchique (3): L’anatomo-pathologie fait le diagnostic de cancer (immuno-histochimie) + recherche de mutations (biologie moléculaire) envoi au CHU de Toulouse

Autres moyens diagnostiques (1): Ponction sous TDM : Médiastinoscopie :

Autres moyens diagnostiques (2): EBUS = écho-endoscopie bronchique

Autres moyens diagnostiques (3): Chirurgie thoracique (thoracoscopie, thoracotomie) Ponction et biopsie pleurale voire pleuroscopie Biopsie de métastase (cutanée, ganglion susclaviculaire, foie…)

Bilan d’extension (1): Une fois le cancer bronchique affirmé 36% de malades M 1 au moment du diagnostic…. Organes les plus souvent touchés sont : ◦ ◦ le foie (33 à 40 %) écho ou TDM abdo les glandes surrénales (18 à 38 %) TDM abdo le cerveau (15 à 43 %) TDM cérébral +/- IRM les os (19 à 33 %) scintigraphie osseuse

Bilan d’extension (2): Scanner : Crâne-Thorax (avec injection) avec coupes surrénaliennes et hépatiques Scintigraphie osseuse : si point d’appel douloureux IRM rachis dorso-lombaire si besoin… Tomographie à émission de positrons (TEP) si patient chirurgical

Bilan d’extension (3): Scintigraphie osseuse: métastases osseuses diffuses

Bilan d’extension (4): Métastases hépatiques Métastase surrénalienne gauche

Bilan d’extension (5): Métastases cérébrales

TEP-scan = Tomographie par Emission de Positons

Classification TNM : Tumeur (T) Ganglions (N) Métastases (M)

Tumeur (T) : � T 1 tumeur : <3 cm sans dépasser les bronches lobaires � T 2 : 3 cm< tumeur < 7 cm ◦ à plus de 2 cm de la caréna ◦ atélectasie < à un poumon ◦ Envahissement de la plèvre viscérale � T 3 : tumeur > 7 cm ou qui envahit la paroi, le diaphragme, la plèvre médiastinale ; atteinte de la bronche souche à moins de 2 cm de la caréna ; ou atélectasie de tout un poumon ; ou nodule tumoral distinct dans le même lobe � T 4 tumeur qui envahit une des structures suivantes : médiastin, gros vaisseaux, cœur, trachée, carène, œsophage, vertèbre dorsale; ou présence d’un nodule tumoral dans un autre lobe du poumon atteint

Ganglions (N) N 0 : pas d’atteinte ganglionnaire N 1 : atteinte hilaire homolatérale N 2 : atteinte médiastinale homolatérale N 3 : atteinte médiastinale ou hilaire contro latérale et/ou sus claviculaire

Métastases (M) : M 0 : pas de métastase M 1 : métastase(s) présente(s) ◦ M 1 a : nodule(s) tumoral(aux) séparé(s) dans un lobe contro-latéral; tumeur avec nodules pleuraux ou épanchement pleural (ou péricardique)malin ◦ M 1 b : métastases à distance

Stades TNM Survie à 5 ans IA T 1 a-b. N 0 M 0 73% IB T 2 a. N 0 M 0 58% IIA T 1 a-b. N 1 M 0 46% T 2 a N 1 M 0 T 2 b N 0 M 0 IIB IIIA T 2 b. N 1 M 0 36% T 3 N 0 M 0 38% T 1 -2 N 2 M 0 24% T 3 N 1 -2 M 0 25% T 4 N 0 -1 M 0 IIIB T 4 N 2 M 0 9% T 1 -4 N 3 M 0 IV Tout T, N M 1 5%

Bilan pré-thérapeutique Etat général et nutritionnel Cardiologie : ECG, échographie cardiaque Respiratoire : EFR (exploration fonctionnelle respiratoire), gaz du sang, scintigraphie ventilation/perfusion Bilan biologique : ◦ Bilan hépatique : ASAT, ALAT, PAL, GGT ◦ Bilan rénal : créatininémie, clairance de créatinine

Traitement des CBNPC (cancer bronchique non à petites cellules) � Stades ◦ ◦ localisés (stades I et II) : Chirurgie Radiothérapie si contre-indication opératoire Objectif : guérison Cas particuliers : radio-fréquence � Stade localement avancé (stade III) : � Stade métastatique (stade IV) : ◦ Association radio-chimiothérapie concomitante ◦ ◦ Chimiothérapie Thérapies ciblées (anti-EGFR, anti-VEGF) Immunothérapie Objectif : palliatif

Traitement des CPC (cancers bronchiques à petites cellules) Stade localisé : ◦ Radio-chimiothérapie concomitante ◦ Pas de chirurgie Stade métastatique : ◦ Chimiothérapie : Cisplatine + Etoposide

Chimiothérapie � Sels de platine : Cisplatine ou Carboplatine associés à Pemetrexed/Paclitaxel/Navelbine/Gemcitabine � Toxicité: Alopécie Nausées – vomissements Constipation / diarrhée Hémato: anémie, thrombopénie, leucopénie et infections ◦ Mycose buccale ◦ Anorexie, amaigrissement ◦ Troubles neurologiques (paresthésies…) ◦ ◦

Radiothérapie Souvent 1 séance par jour, 5 J/7, semaines Parfois radio-chimio concomitante Toxicités: ◦ Brûlures cutanées ◦ Oesophagite radique 4

Immunothérapie � L’immunothérapie spécifique a pour objectif de rétablir une réponse immunitaire efficace qui permet au système immunitaire de s’attaquer aux éléments anormaux ou étrangers à l’organisme � « inhibiteurs de points de contrôle immunitaire » = « check point blockers »

Immunothérapie

Thérapie ciblée (1) :

Thérapie ciblée (2) :

Thérapie ciblée (3) :

PEC de la douleur Médicaments: Antalgiques de palier 1: PARACETAMOL, ACUPAN Palier 2: TRAMADOL Palier 3: MORPHINE Autres: anti-dépresseurs tricycliques (LAROXYL), anti-épileptique (NEURONTIN) ◦ Bisphonates pour les douleurs osseuses ◦ ◦ Radiothérapie antalgique sur méta osseuses PEC psychologique et sociale

Annonce du diagnostic Après RCP d’oncologie thoracique Lieu au calme Consultation d’annonce avec IDE Médecin et IDE disponibles En présence d’un proche ou personne de confiance si le patient le souhaite Empathie Être à l’écoute, répondre aux questions Revoir après quelques heures Remise du parcours de soin personnalisé

Cancer broncho-pulmonaire Problème de santé publique Guérison si stade précoce; or, diagnostiqué dans 60% des cas au stade métastatique Importance de la prévention et dépistage chez fumeurs Espoir dans thérapies ciblées à venir, immunothérapie Importance de participer à la recherche clinique

Cancer broncho-pulmonaire Dr DEMAEGDT Service de pneumologie