Dr BNOUACHIR Dr ELMANSOURI PLAN INTRODUCTION RAPPEL ANATOMIQUE

Dr BNOUACHIR Dr ELMANSOURI

PLAN �INTRODUCTION �RAPPEL ANATOMIQUE �MOYENS D´EXPLORATION �Radiologie conventionnelle �TDM �IRM �Explorations vasculaires �Radiologie interventionnelle �RADIOANATOMIE NORMALE �VARIANTES DE LA NORMALE �CONCLUSION

INTRODUCTION

� Le poumon est un organe pair et asymétrique, contenu dans une cavité pleurale et occupant latéralement la cage thoracique de part et d`autre du médiastin. Principal organe du systeme respiratoire. � Poumon = le phénomène de l’hématose assuré par la membrane alvéolocapillaire interposée entre l’air inspiré et le sang véhiculé par la petite circulation.

RAPPEL ANATOMIQUE

Le poumon � Deux parties : poumons droit et gauche. � Situation: la cavité thoracique, de part et d`autre du mediastin � Une cavité pleurale virtuelle entoure les deux poumons � Les scissures délimitent les lobes pulmonaires: � A droite: la grande et la petite scissure � lobe supérieur � lobe moyen � lobe inférieur � A gauche: une grande scissure � lobe supérieur � lobe inférieur

A DROITE: La grande scissure : (oblique en bas et en avant) sépare les lobes supérieur et moyen du lobe inférieur. La petite scissure: horizontale, sépare les lobes supérieur et moyen. � A GAUCHE: LS et LI séparés par une grande scissure

la plèvre � • La plèvre est une membrane séreuse à 2 feuillets enveloppant chacun des poumons. � • Chaque plèvre est constituée • un feuillet viscéral : entourant le poumon et s’insinuant dans les scissures inter lobaires un feuillet pariétal : qui tapisse la face profonde de la cavité thoracique. � • Ces 2 feuillets délimitent entre eux une cavité virtuelle : la cavité pleurale.

la ligne de réflexion pleurale : • La zone de rencontre des deux feuillets pleuraux. • située autour du hile se continue par le lig triangulaire (raquette). Les récessus pleuraux: cds où la plèvre pariétale ne contient pas de tissu pulmonaire, comme les récessus costo-diaphragmatiques ou les récessus médiastinaux.

Hile pulmonaire Dans chaque hile: – 1 Bronche principale – 1 Artère pulmonaire – 2 Veines pulmonaires – 1 Pédicule nourricier : (vaisseaux bronchiques, nerfs bronchiques et vaisseaux lymphatiques).

La vascularisation. � Artères et veines pulmonaires -Les artères : division superposable à celle des bronches. -Les veines : -deux veines, supérieure et inférieure, qui convergent vers l'oreillette gauche. -Le trajet n'est pas superposable à celui des bronches. � Artères et veines bronchiques Les artères : naissent directement de l'aorte ou d'une artère intercostale. Les veines : se drainent essentiellement dans les veines pulmonaires au niveau du hile. � Les lymphatiques : se drainent vers les ganglions: hilaires, mammaires internes, intercostaux et diaphragmatiques.

LA SEGMENTATION PULMONAIRE � division de l'arbre bronchique. � La trachée se divise pour donner les bronches souches (BS) droite et gauche. � La BS gauche a un trajet moins vertical et plus oblique la BS droite. � 10 segments broncho- pulmonaires à droite et à gauche.

La BS donne naissance : § à droite 3 bronches lobaires : supérieur, inférieur, et moyenne. § à gauche 2 bronches lobaires, supérieur et inférieur. A partir des Br. segmentaires: division dichotomique

�existe de multiples classifications développées par les anatomistes, radiologues et pneumologues. �La terminologie proposée par Jackson et Huber est la plus communément acceptée. �de même que la numérotation proposée par Boyden.

� la répartition bronchique et segments: � 1 – Arbre bronchique droit : � a) Lobaire supérieure droite : � 1 – segmentaire apicale � 2 – segmentaire postérieure � 3 – segmentaire antérieure � b) Lobaire moyenne � 4 – segmentaire externe ou latérale � 5 – segmentaire interne ou médiale � c) Lobaire inférieure gauche � 6 – segmentaire apicale � 7 – segmentaire postérieure � 8 – segmentaire latéro-basale � 9 – segmentaire paracardiaque ou médiale � 10 – segmentaire antérieure ou ventro-basale

� 2– Arbre bronchique gauche : � a) Lobaire supérieure gauche : culmen � 1 – segmentaire apico-dorsal � 2– segmentaire antérieure ou ventrale � b) Lobaire supérieure gauche : lingula � 4 – segmentaire supérieure � 5 – segmentaire inférieure � c) Lobaire inférieure gauche: 6–segmentaire apicale � 7–segmentaire postérieure � 8 – segmentaire latérobasale � 9–segmentaire médiale � 10–segmentaire antérieure

Le lobule pulmonaire � Pièce anatomique : visualisation des lobules pulmonaires superficiels sous -pleuraux. La flèche montre le tissu interstitiel périlobulaire. Aspect en « damier » .

Le lobule pulmonaire � les lobules secondaires de Miller: représente l’unité fonctionnelle du poumon, son volume est de 1 mm 3

Lobule secondaire de Miller (schéma d’après Weibel) 1 - Bronchiole lobulaire : n° 15 2 - Bronchioles terminales : n° 16 3 - Bronchioles respiratoires : n° 17 -18 -19 4 - Canaux alvéolaires : n° 20 -21 5 - Sacs alvéolaires : n° 22 6 - Alvéoles : n° 23

Du point de vue fonctionnel, poumon divisé en 3 zones : une zone de conduction qui va de la trachée aux bronchioles terminales (lobules de Miller). une zone de transition. -partiellement alvéolisée, -de la bronchiole respiratoire (BR) du 1 er ordre à la BR du 3 ème ordre. une zone d'échange. -alvéolisée, -canaux alvéolaires (CA), les sacs alvéolaires (SA) et les alvéoles (A).

Aérique Alvéole, Bronches Interstitiel

� Les communications entre les espaces aériques du poumon. � 1) les pores de Kohn qui sont des communications interalvéolaire � 2) les communications entre BR et canaux alveolaire � 3) les communications bronchiolo-alvéolaires (pores de Lambert) � Ces communications expliquent l`extention des lesions par voie alveolaires , se manifestant par le caractere confluant des opacites dans le syndrome alveolaire.

MOYENS D’EXPLORATION

Radiographie standard

II- LA RADIOGRAPHIE STANDARD DE FACE : A- TECHNIQUE - position debout - incidence postéro-antérieure - face stricte - inspiration profonde - omoplates bien dégagées RX

Profil : Intérêt : - Topographie dans le sens antéro-postérieur - Zones non visualisées sur la face: zone retro -sternale et retro-cardiaque - Culs-de-sac pleuraux et grande scissure.

Cliché de face en décubitus dorsal � indiqué chez les sujets invalides � quelques modifications sont à noter par rapport au cliché debout : � agrandissement de la silhouette cardiaque � modification de la vascularisation (de type 1/1) � horizontalisation des côtes. Cliché de face en décubitus latéral � pour mobiliser un épanchement pleural � épanchement pleural de faible abondance � épanchement sous pulmonaire

LA TOMODENSITOMETRIE C’est l’examen le plus performant+++ La TDM est un examen morphologique essentiel en pathologie thoracique, elle intervient après la RX standard. Ses domaines d’applications sont larges : � lésions broncho-pulmonaires, médiastinales, pleurales ou pariétales - repérage pour ponctions thoraciques à visée diagnostique ou thérapeutique.

Tomodensitométrie Technique: v DD, bras levés au dessus de la tête v Apnée en position de repos intermédiaire v Topogramme de face : le milieu du sternum doit être au centre de l’image v Acquisition spiralée : balayage en une seule apnée v Coupes axiales 5 - 10 mm de apex→ bases. v Coupes fines haute resolution et reconstructions multiplanaires : v sans et après injection de PDC Lecture : fenêtre médiastinale et pulmonaire

Avantages • Excellente sensibilité dans la détection des petites masses tumorales • Elle affirme la localisation médiastinale ou pulmonaire d´une lésion • Elle analyse la topographie de la lésion • Elle analyse la densité de la lésion • Elle détermine l’extension locorégionale • Elle permet de guider une biopsie percutanée. Limites - CI aux produits de contraste. - Grossesse.

IRM Indications Indication limité q Embolie pulmonaire (CI scanner). Avantages - Non irradiante - Exploration multiplanaire - Visualisation spontanée des vaisseaux sans injection.

Les explorations vasculaires L’angioscanner est devenu la première modalité d’exploration des artères pulmonaires pathologiques, y compris pour le diagnostic d’embolie pulmonaire. L’angio. RM en cours de développement, trouve ses indications dans les contre-indications de l’angioscanner.

ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE : Principe : opacification des artères pulmonaires et de leurs branches. Indication : -diminuer depuis l’avènement du scanner et de l’IRM. - Elle peut être utilisée pour une éventuelle malformation vasculaire(fistules, anévrismes) et réaliser un geste interventionnel++. .

Radiologie interventionnelle

Exploration par ponction percutanée à visée histologique � La ponction biopsie transpariétale est utile et performante dans le diagnostic des tumeurs broncho pulmonaires accessibles. � Plusieurs voies d’abord sous guidage échographique ou le plus souvent tomodensitométrique sont possibles. � CI : troubles d’hémostase, traitement anti-coagulant.

Voies d’abord Voie d’abord directe : parasternale gauche Voie d’abord trans parenchymateuse

RADIOANATOMIE NORMALE

� LA RADIOGRAPHIE STANDARD DE FACE

- CRITERES DE QUALITE : � Symétrie : Equidistance des extrémités internes des clavicules par rapport à la ligne des épineuses. � Pénétrance : Les corps vertébraux et les vaisseaux pulmonaires doivent être légèrement visible derrière la silhouette cardiaque. � Bonne inspiration : Il faut compter 6 arcs de côtes droites au dessus du diaphragme. � En position debout : niveau hydro-aérique gastrique (poche à air gastrique) sous la coupole diaphragmatique. � Dégagement des omoplates � Visibilite des culs de sac et des sommets.

PLAN D’ANALYSE(Centripète) 1 - Tissus mous 2 - Charpente osseuse 3 - Diaphragme (coupoles) 4 - La plèvre 5 - Les scissures 6 - Le parenchyme pulmonaire 7 - Les hiles 8 - Les contours médiastinaux 9 - La trachée

�Resultats: �Les vaisseaux sanguins pulmonaires sont responsables d'opacités linéaires, arrondies, et de branchement �La trame pulmonaire devient invisible dans les 10 à 15 mm les plus périphériques des hémichamps. �les artères pulmonaires ne sont pas facilement différenciées des veines pulmonaires sur la radiographie thoracique

-Radiographie thoracique de face: -Les limites droite et gauche de la trachée sont parfaitement bien définies (têtes de flèches noires) -de même que les clartés des bronches souches droite et gauche (étoiles). -la petite scissure (têtes de flèches blanches).

Lignes du médiastin: �Interfaces entre les structures médiastinales opaques et le parenchyme pulmonaire clair. �Inconstantes �Déformation ou refoulement : considérée pathologique

ligne de jonction médiastinale postérieure ; 2 : ligne de jonction mediastinal antérieure ; 3 : ligne para-azygo-œsophagienne. tronc veineux brachiocéphalique droit ; 2 : veine cave supérieure ; 3 : atrium droit ; 4 : veine cave inférieure ; 5 : ligne paratrachéale droite ; 6 : ligne paravertébrale droite ; 7 : artère subclavière gauche ; 8 : bouton a 1 -ligne médiastinale postérieur 2 - ligne mediastinal antérieure 3 - ligne para-azygo-œsophagienne. 1 -tronc veineux brachiocéphalique droit 2 : veine cave supérieure 3 : atrium droit 4 : veine cave inférieure 5 : ligne paratrachéale droite 6 : ligne paravertébrale droite 7 : artère subclavière gauche 8 : bouton aortique 9 : ligne para-aortique gauche 10 : ligne aortopulmonaire 12 : ventricule gauche 13 : ligne paravertébrale gauche.

Ligne para-trachéale droite � Ligne fine et régulière. � verticale et se termine à la bifurcation trachéale. � Correspond en fait à une « bande » qui doit rester < 5 mm d’épaisseur.

Radiographie thoracique de face. Visualisation des Radiographie thoracique de face. Visualisation de la lignes: ligne médiastinale antérieure (flèches). -médiastinale postérieure (flèches), -paravertébrale droite (petites têtes de flèches) -bande paratrachéale droite (grandes têtes de flèches).

Fenêtre aorto-pulmonaire §Ligne oblique en bas et à gauche depuis la portion postérieure de la crosse de l’aorte jusqu’à la bifurcation de l’artère pulmonaire Jamais convexe vers le poumon.

L’analyse du hile comprend Taille et densité: de façon comparative devant être similaires deux cotés Forme: -Les contours sont réguliers ni bosselés, ni polycycliques - Les ramifications vasculaires bien suivies. Situation: - Le hile gauche doit est normalement plus haut situé que le hile droit - Dans 5 % des cas , ils sont à hauteur égale -Un hile droit ascensionné par rapport au hile gauche est toujours pathologique

Projection du hile droit (double flèche blanche) Hile gauche (flèche blanche). Crosse de la veine grande azygos (flèche noire). Reconstruction TDM frontale du hile droit et gauche.

les image en lunettes �Artere et bronche parallèles au rayon incident. �aspect « en lunettes » , formé de deux cercles contigus dont un est opaque, l'autre clair.

projection des scissures principales et accessoires. 1. Petite scissure droite 2. scissure accessoire du segment supérieur du lobe inférieur droit ; 3. Scissure paracardiaque droite ; 4. scissure verticale externe droite ; 5. petite scissure lingulaire ; 6. scissure accessoire du segment supérieur du lobe inférieur gauche ; 7. grande scissure gauche 8. scissure verticale externe gauche.

cliché de profil permet de visualiser: - la clarté trachéale (têtes de flèches), - les clartés arrondies des bronches lobaires supérieures droite (BLSd) et gauche (BLSg). - Les espaces clairs rétrosternal, rétrocardiaque et rétro trachéal sont bien individualisés. À noter la visibilité partielle des grandes scissures (petites flèches noires) et de la petite scissure gauche (têtes de flèches noires).

La visibilité des trous de conjugaison s’accroît La coupole diaphragmatique en allant du haut vers le bas (flèches noires). droite (flèches blanches) se projette plus bas et plus en arrière que la coupole diaphragmatique La limite postérieure de la veine cave infériere gauche (flèches noires). Noter la petite opacité (flèches blanches). triangulaire (tête de flèche) correspondant au pied de la grande scissure gauche.

Tomodensitométrie

TDM en fenetre parenchymateuse � L'étude fine du parenchyme pulmonaire s'effectue en haute résolution. � Une opacité linéaire branchée ou punctiforme visualisée soit au centre du lobule pulmonaire secondaire, soit dans le centimètre périphérique du parenchyme, correspond à l'artère centrolobulaire ou à ses branches de division.

� Les septa interlobulaires normaux sont visibles dans certaines régions pulmonaires souspleurales, sous la forme de fines lignes longues de 1 à 2 cm. � Les structures vasculaires visibles à l'état normal au sein des septa sont les veines. � Les bronchioles situées au centre du lobule pulmonaire, ne sont pas visibles dans les 2 cm périphériques des poumons lorsque la paroi bronchique est d'épaisseur normale. Zone avasculaire : 2 cm

ü Les structures bronchiques ne sont visibles que dans la portion centrale du poumon, jusqu'à 2 cm au maximum de la surface pleurale. ü il est difficile de différencier les artères des veines pulmonaires sur une image « figée » ü Les septa interlobulaires ne sont que rarement visibles à l'état normal.

� Septa interlobulaires épaissis (aspect pathologique).

Coupe tomodensitométrique passant par la trachée (T). Coupe tomodensitométrique passant par les bronches souches droite (BSd) et gauche (BSg).

Coupe passant par la bronche segmentaire apicale (B 1). Coupe passant par la bronche lobaire supérieure droite (BLSd).

� Coupe passant par la bifurcation B 2 - B 3 de la bronche lobaire supérieure droite � Coupe passant par le tronc intermédiaire.

� Coupe passant par la division du tronc intermédiaire en bronche lobaire moyenne en avant et bronche lobaire inférieure en arrière. � La naissance de la bronche segmentaire (B 6) est située au même niveau que celle du lobe moyen coupe passant par les segmentaires de la pyramide basale. Les artères siègent en périphérie des bronches, les veines sont internes.

�Coupes passant par la crosse de l'artère pulmonaire gauche et les branches culminales. . �coupes passant par la bronche lingulaire.

� à hauteur de la veine pulmonaire inferieur gauche. � Bronches lobaires inferieurs dans le sens horaire.

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Scissure incomplète : La grande scissure est fréquemment incomplète (30 %), plus souvent à droite qu’à gauche et toujours dans sa partie interne. extension d’une pneumopathie du lobe supérieur gauche au lobe inférieur en raison du caractère incomplet de la grande scissure gauche.

Scissure accessoire Elles correspondent à une invagination de la plèvre viscérale de profondeur variable entre des segments ou sous-segment pulmonaire. Scissure accessoire inférieure: -isolant le segment médiobasal ou paracardiaque de la pyramide basale -existe chez 40 à 50 % des individus.

Scissure azygos Invagination des feuillets pleuraux lors de la migration inhabituelle de la veine grande azygos à travers le segment apical Petite scissure gauche: elle sépare la lingula du culmen.

Autres scissures accessoires: Tout les segments pulmonaires peuvent être le siège de scissure accessoire, en particulier entres les segments du lobe inferieur et du lobe moyen.

Le ligament pulmonaire § formé par la fusion des plèvres viscérale et pariétale au niveau du hile. § Sa forme est triangulaire sa base: juxta diaphragmatique. § Sa hauteur est variable d’un côté à l’autre, et d’un individu à l’autre.

Bronches accessoires Variante frequentes (2%). il s’agit d’une bronche naissant soit de la trachée, soit des bronches souches.

L’isomérisme définit une position symétrique de la bifurcation trachéobronchique : • le dextro-isomérisme: § montre un arbre bronchique gauche identique au droit. § pathognomonique du syndrome d’asplénie. • le lévo-isomérisme: § montre un arbre bronchique droit comparable au gauche, § habituellement associé au symdrome de polysplénie.

CONCLUSION La reconnaissance d’un poumon normal sur une radiographie est importante. elle permet d’éviter de poursuivre des investigations coûteuses injustifiées. La TDM en haute resolution est l’examen le plus performant dans § l`etude du parenchyme pulmonaire. § repérage pour ponctions thoraciques à visée diagnostique ou thérapeutique.