INTERVENTIONAL INTV 9 LANGIOSCANNER MULTIDTECTEURS DES ARTRES RNALES

INTERVENTIONAL : INTV 9 L’ANGIOSCANNER MULTIDÉTECTEURS DES ARTÈRES RÉNALES CHEZ LES DONNEURS VIVANTS DE REINS : LE RADIOLOGUE PEUT-IL RÉPONDRE AUX ATTENTES DU CHIRURGIEN? H. DERBEL, H. FOURATI, S. YAICH *, S. HADDAR**, KH. BEN MAHFOUDH **, MN. MHIRI***, E. DAOUD, Z. MNIF AYADI Service de radiologie, CHU Hédi CHAKER *Service de néphrologie, CHU Hédi CHAKER ** Service de radiologie, CHU Habib BOURGUIBA *** Service d’urologie, CHU Habib BOURGUIBA SFAX-TUNISIE

Introduction � � � Ø Ø La transplantation rénale à partir de donneurs vivants, comparée à celle à partir de donneurs cadavériques, est la meilleure option thérapeutique pour l’insuffisant rénal chronique au stade d’hémodialyse. L’angioscanner multidétecteurs des artères rénales (ASAR) est actuellement la technique de choix pour l’évaluation pré-greffe de l’appareil urinaire des donneurs vivants. Les objectifs de notre travail sont de : Préciser l’intérêt de l’ASAR pour l’évaluation anatomique parenchymateuse, vasculaire et des voies excrétrices donneurs de rein vivants ainsi que sa précision diagnostique Révéler les variantes anatomiques vasculaires, leurs prévalence et leurs implications dans la planification de transplantation rénale.

Patients et méthodes (1): � � � Etude rétrospective Série de 140 donneurs vivants de reins (50 hommes et 90 femmes) Durée : 4 ans (Janvier 2008 à Décembre 2011) Tous les sujets ont bénéficié d’un ASAR par une machine « GE Health Care Light Speed ® » à 16 barrettes. Une échographie abdominopelvienne préalable a été pratiquée pour tous les patients afin de dépister les contreindications majeures de greffe : lithiase rénale, tumeurs rénales, kystes rénaux, autres pathologies abdominales…

Patients et méthodes (2) � Le protocole d’examen dans notre centre est détaillé dans le tableau suivant : Paramètres k. V/ m. As SPC 120/200 Phase artérielle Phase veineuse 120/394 120/147 Temps de rotation 120/147 0. 5 sec Collimation/ Epaisseur de coupes (mm) 1. 25/1. 25 PDC (ml) 120 ml Délai Zone d’acquisition Phase excrétoire Abdominopelvienne Bolus timing (20 -25 s) 70 -80 sec 10 min Reins Abdominopelvienne Arbre rénal

Patients et méthodes (2) � 1. 2. � � 1. 2. � Traitement des images a eu lieu sur une console de lecture « Advantage ® version 4. 5 » : Lecture en coupes natives fines Réalisation des reconstructions multiplanaires (MPR) dans les différents plans de l’espace, des reconstructions curvilignes, des reconstructions en projections MIP(Maximum Intensity Projection) et des reconstructions en rendu de volume VR (Volume Rendering). Relecture de tous les examens par deux radiologues (un sénior et un résident). Les paramètres suivants ont été évalués : Anatomie artérielle : nombre, origine des artères rénales, nature des artères multiples (hilaire ou polaire), bifurcation artérielle précoce. Anatomie veineuse : présence de veines rénales accessoires, de veines rénales gauches rétro ou circum-aortiques. Une comparaison de nos résultats avec les constatations peropératoires a été faite avec calcul de la précision diagnostique.

Résultats (2) L’ASAR a permis de détecter 308 artères et 288 veines rénales dans 280 unités rénales. � 31 donneurs avaient des variantes anatomiques vasculaires � La prévalence des différentes variantes anatomiques vasculaires est détaillée dans le tableau suivant : � Variantes anatomiques Prévalence Valeur absolue Pourcentage 24/139 17. 2% Artères multiples Hilaires Polaires 7/139 17/139 3. 6% 12. 2% Bifurcation précoce 10/139 7. 2% Veines multiples 11/139 8% Veine rénale gauche circumaortique 3/139 2. 1% Veine rénale gauche rétroaortique 1/139 0. 7%

Résultats (2) Le relecture des ASAR a validé les résultats trouvés. � La précision diagnostique de l’ASAR pour la détection des différentes variantes anatomique est détaillée dans ce tableau : � Variante anatomique Précision diagnostique � Artères multiples 97% Bifurcation artérielle précoce 100% Veines multiples 95% On a proposé les points clés que doit comprendre un compte rendu radiologique type.

Résultats (3) ASAR au temps artériel en projection MIP 3 D et VR : vue antérieure Anatomie modale des artères rénales : artère rénale unique de chaque côté, à destinée hilaire.

Résultats (4) ASAR au temps artériel en projection MIP : vue antérieure A droite : Artère accessoire polaire supérieure; A gauche : Artère accessoire polaire supérieure donnant une branche surrénalienne ASAR au temps artériel en projection MIP : vue antérieure oblique gauche Deux artères accessoires polaires supérieures bilatérales

Résultats (5) ASAR au temps artériel en projection MIP 3 D : vues obliques droite et gauche : A droite : Artère accessoire polaire supérieure ; A gauche : trois artères accessoires, deux polaires supérieure et inférieure et une hilaire ; Au total : 2 artères rénales droites et 4 gauches

Résultats (6) ASAR au temps artériel en rendu de volume (VR) : vues obliques droite et gauche : A droite : Artère accessoire polaire supérieure ; A gauche : trois artères accessoires, deux polaires supérieure et inférieure et une hilaire ; Au total : 2 artères rénales droites et 4 gauches

Résultats (7) ASAR au temps artériel en rendu de volume (VR) : vues obliques antrieure droite et supérieure droite: Artère principale hilaire droite se bifurquant précocement en donnant une branche grêle polaire supérieure. Artère accessoire hilaire droite

Résultats (8) ASAR au temps artériel en coupe axiale : Anatomie modale de la veine rénale gauche : trajet pré-aortique dans la pince aortomésentérique

Résultats (9) ASAR au temps artériel en coupe axiale et en projection MIP vue antérieure : Veine rénale gauche unique rétro-aortique

Résultats (10) ASAR au temps artériel en coupes axiales et sagittale et en rendu de volume (VR) vue antérieure : Veine rénale gauche circum-aortique: bifurcation hilaire de la veine rénale gauche en deux branche : une ayant un trajet pré-aortique (pince aortomésentérique) , l’autre plus basse avec un trajet rétro-aortique.

Discussion (1) � Les donneurs de rein vivants potentiels sont soumis à une évaluation clinique et radiologique préopératoire approfondie. � Dans le cadre de cette évaluation, l’imagerie conventionnelle (angiographie sélective des artères rénales et UIV) a a été largement remplacée par l’angioscanner artériel rénal (ASAR) notamment depuis l’avènement des scanners multidétecteurs de dernière génération (≥ 16 barrettes). � Cette technique en pleine expansion, a prouvé sa supériorité pour l’étude à la fois vasculaire, parenchymateuse et urinaire chez les donneurs vivants de reins qui sont ainsi épargnés d’un acte invasif et exposés à une moindre irradiation.

Discussion (2) Dans le cadre d’une bilan prégreffe chez un donneur vivant, l’ASAR doit être : Ø techniquement parfait Ø le moins invasif Ø le moins irradiant Ø le plus informatif � La technique d’acquisition n’est pas standardisée avec un nombre de passage variable (2 à 4 passages) � L’objectif principal étant une étude vasculaire rénale artérielle est obligatoire +++ � � Ø Ø une phase Préparation du patient : A jeun Fonction rénale (clairance de la créatinine) correcte Pas de PDC oral (inutile + gêne la réalisation de reconstructions en mode VR) Hydratation per os 1 l : hyperdiurèse, distension des anses jéjunales (éviter leur chevauchement avec le hile rénal lors des reconstructions)

Discussion (3) � Le protocole d’acquisition le plus couramment admis comporte 4 phases et est détaillé dans le tableau suivant (TDM 16 barrettes) : Paramètres Phase SPC Phase artérielle Phase veineuse Phase excrétoire k. V/m. As 100/75 -440* 120/75 -440 Temps de rotation/Vitesse de la table 0. 5 s/27. 5 mm par rotation 0. 5 s/9. 375 mm par rotation 0. 5 s/27. 5 mm par rotation Collimation 1. 25 mm 0. 625 mm 1. 25 mm Quantité de PDC/ Débit d’injection 120 ml de 350 mg I/ ml 4 -5 ml/sec Délai d’acquisition Bolus Timing ou Smart Prep (15 -30 s) 60 -70 sec 7 -10 min Champ de balayage Abdominopelvien Pôle supérieur des reins- bifurcation iliaque Abdominopelvien Pôles supérieurs des reins -symphyse pubienne Epaisseur des coupes axiales 1. 25 mm 0. 625 mm Epaisseur des coupes lors de la reconstruction

Discussion (4) Plusieurs équipes proposent des protocoles tri, bi et même monophasiques pour la réalisation de l’ASAR dans le but d’économiser l’irradiation des patients, souvent jeunes et en bonne santé préalable. � Ces protocoles comportent une injection biphasique de PDC. � Le protocole tri-phasique (une phase SPC, SPC une artérielle et une dernière mixte néphrographique/excrétoire) néphrographique/excrétoire est le plus approprié pour une étude optimale parenchymateuse, vasculaire et excrétoire. � L’inconvénient des protocoles bi ou monophasique est de sacrifier l’étude en contraste spontané (recherche de calculs) et/ou en phase excrétoire (le système excréteur) �

Discussion (5) Lecture/ post-traitement (Post Processing) : Ø Doit être effectuée sur une console dédiée. Ø Lecture en coupes axiales natives en mode «cineview» : recherche de calcul (phase SPC), étude du parenchyme (phase veineuse), détection des variantes vasculaires (phase artérielle et veineuse) et excrétoires (phase excrétoire). Ø Doit comporter des reconstructions en différents modes : MPR, MIP, MPVR et VR. Ø Ces différentes reconstructions permettent : - d’améliorer la sensibilité de détection des anomalies vasculaires notamment dans le cas d’artères polaires grêles -d’illustrer l’anatomie et la cartographie vasculaires permettant une meilleure planification du geste chirurgical. �

Discussion (6) Guide d’interprétation : Position et mensurations deux reins Etude du parenchyme rénal : rehaussement aux temps artériel et veineux, présence ou non de lésions focales contre-indiquant la néphrectomie (kyste, masse solide). Ø Recherche de calculs rénaux à la phase SPC � Ø Ø ASAR au temps artériel en coupe sagittale : Kyste séreux cortical du rein droit ASAR à la phase SPC en coupe axiale : Calcul caliciel inférieur du rein droit

Discussion (7) Guide d’interprétation : Ø Etudier les structures vasculaires et recher les variantes anatomiques : (MIP, 3 DMIP et VR)+++ : � -Variantes artérielles : *Artère unique ou multiples? *Recherche de sténose ou de calcifications athéromateuses, de signes de dysplasie fibro-musculaire? *Si artères multiples : nombre, principale ou accessoire? Hilaire ou polaire? *Localiser la naissance de chaque artère et mesurer la distance en hauteur séparant leurs ostia. *Diamètre respectif de chaque artère ASAR au temps artériel en projection MIP et reconstruction MPR en coupe sagittale oblique orthogonale à l’axe de l’artère: Mesure du diamètre de l’artère rénale gauche

Discussion (8) Dans le but d’une anastomose vasculaire réussie chez le receveur : une artère dont le diamètre est inférieur à 3 mm sera sacrifiée vu l’incidence élevée de complications vasculaires post-opératoires (thrombose, dissection intimale. . ) sans avoir de retentissement significatif sur la fonction rénale *La bifurcation des artères principales : précoce ou non : reconstruction MPR curviligne selon l’axe artériel +++ ASAR au temps artériel en projection MIP et en reconstruction MPR curviligne Mesure de la distance séparant l’ostium de l’ARD de sa première bifurcation

Discussion (9) *La bifurcation précoce est définie différemment à droite ou à gauche : -A droite : bifurcation qui a eu lieu derrière la VCI ou à un centimètre de son bord droit -A gauche : bifurcation qui a eu lieu 1 -1. 5 cm de son origine Pour cela, il faut impérativement mesurer les distances B et C (voir schéma) VCI Sebastià et al , Radiographics 2010 ASAR au temps artériel en coupe coronale (MPR) : Bifurcation précoce de l’ARD derrière la VCI

Discussion (10) -Variantes veineuses: -Nombre des veines de chaque côté -Trajet veineux notamment à gauche : pré-aortique (anatomie modale), rétro-aortique, circum aortique? -Calibre et perméabilité? -Variantes des veines gonadiques, lombaires et hémiazygos? La présence d’un volumineux tronc rénoazygo-lombaire doit être signalé et son diamètre mesuré

Discussion (11) Tableau récapitulatif des différentes variantes vasculaires et de leurs prévalence dans la littérature et dans notre série Variante vasculaire Prévalence dans la littérature Prévalence dans notre série Artères rénales multiples 24 -27% 17. 2% Bifurcation artérielle précoce 14 -19% 7. 2% Veines rénales multiples 15 -30% 8% Veines rénales gauches circum-aortiques 17% 2. 1%

Discussion (12) L’étude du système excréteur : reconstruction en mode VR à la phase excrétoire+++: détecter les anomalies de calibre, la perméabilité du tractus urinaire, les variantes anatomiques (bifidité, trajet rétrocave d’un uretère droit? ) Ø ASAR au temps excrétoire en modes VR et MPVR Syndrome de la JPU à droite à minima contreindiquant une greffe rénale

Discussion (13) � Les points clés d’un compte rendu d’un ASAR chez un donneur de rein : Ø Ø Ø Position et mensurations deux reins Rehaussement parenchymateux, lésion focale, calculs? Nombre d’artères rénales Type d’artères accessoires : hilaires ou polaires? Diamètre orthogonal de chaque artère Bifurcation artérielle de chaque côté : mesure et déterminer les bifurcations précoces Nombre de veines rénales Présence de variantes anatomiques veineuses surtout à gauche Enumérer les afférences veineuses : hémi-azygos, gonadiques et lombaires Calibre et perméabilité des veines L’étude du système excréteur : trajet, calibre et perméabilité Analyse systématique du reste de la cavité abdominale Ø Ø Ø

Discussion (14) � Performances et limites: -L’ASAR est actuellement l’examen de choix pour l’étude vasculaire rénale dans le cadre du bilan prégreffe chez les donneurs vivant avec une précision diagnostique de 95 -100%. -Comparé à l’angio-IRM, il possède une résolution spatiale meilleure, une moindre sensibilité aux artéfacts de mouvements, une meilleure disponibilité et une durée d’acquisition plus courte. -Cependant, une technique d’examen inadéquate (champ d’acquisition amputé surtout au temps artériel, mauvais « timing » de l’injection de PDC) accroit le risque d’erreur pour la détection des petites artères polaires accessoires. -Il faut insister sur l’intérêt des protocoles triphasiques avec une acquisition SPC en basse dose (100 k. V) qui ont pour objectif la réduction de la dose reçue par des donneurs souvent jeunes et en bonne santé.

Conclusion: Le scanner multibarrettes constitue une technique mini-invasive très précise pour l’évaluation préopératoire d’éventuels donneurs de rein vivants. Il permet à la fois une cartographie complète et exhaustive des variantes anatomiques artérielles, veineuses et du tractus urinaire chez L’éventuel donneur contribuant ainsi à la planification de la néphrectomie.