Traitement des pathologies des artres poplites et jambires

Traitement des pathologies des artères poplitées et jambières : sténoses et occlusions poplitées Pierre Mordant service de chirurgie vasculaire et thoracique Hôpital Bichat Collège de Chirurgie Vasculaire Ile de France le 5 décembre 2009

Sténoses / occlusions poplitées n n Les lésions poplitées provoquent une ischémie des membres inférieurs Etiologies Fréquentes Maladie athéromateuse maladie occlusive maladie anévrysmale Maladie embolique Traumatisme

Sténoses / occlusions poplitées n n Les lésions poplitées provoquent une ischémie des membres inférieurs Etiologies Fréquentes Maladie athéromateuse maladie occlusive Rares Artère sciatique persistante Artérite de Buerger Kyste adventiciel Dysplasie fibro musculaire maladie anévrysmale Artère poplitée piégée Maladie embolique Artérites inflammatoires Traumatisme Coarctation de l’aorte Tumeurs vasculaires primitives…

Sténoses / occlusions poplitées n n Les lésions poplitées provoquent une ischémie des membres inférieurs Etiologies Fréquentes Maladie athéromateuse maladie occlusive Rares Artère sciatique persistante Artérite de Buerger Kyste adventiciel Dysplasie fibro musculaire maladie anévrysmale Artère poplitée piégée Maladie embolique Artérites inflammatoires Traumatisme Coarctation de l’aorte Tumeurs vasculaires primitives… présentation centrée sur le traitement des lésions poplitées athéromateuses occlusives

Diagnostic clinique Claudication intermittente: définition du TASC II Douleur musculaire du membre inférieur Survenant de façon reproductible à l’exercice Et cédant après moins de 10 minutes de repos Norgren JVS 2007 Abolition des pouls Index cheville/bras < 0, 9 Faux négatif: IRCT, diabète (artères de cheville non compressibles)

Diagnostic clinique Classification de Rutherford Classification de Fontaine Gr 0 asymptomatique St I asymptomatique Gr 1 claudication légère St IIa claudication modérée Gr 2 claudication modérée St IIb claudication sévère Gr 3 claudication sévère St III douleur ischémique de repos Gr 4 douleur ischémique de repos St IV trouble trophique Gr 5 trouble trophique modéré Fontaine Helv Chir Acta 1954 Gr 6 trouble trophique important Coll JVS 1986

Diagnostic clinique Classification de Rutherford Classification de Fontaine Gr 0 asymptomatique St I asymptomatique Gr 1 claudication légère St IIa claudication modérée Gr 2 claudication modérée St IIb claudication sévère Gr 3 claudication sévère St III douleur ischémique de repos Gr 4 douleur ischémique de repos St IV trouble trophique Gr 5 trouble trophique modéré Fontaine Helv Chir Acta 1954 Gr 6 trouble trophique important Coll JVS 1986 Ischémie critique

Ischémie critique: définitions International Vascular Symposium Working Party Second European Consensus Document: 2 tableaux Douleurs de repos importantes nécessitant un traitement opiacé depuis plus de 4 semaines Douleurs de repos importantes nécessitant un traitement opiacé depuis plus de 2 semaines + + ou • Pcheville < 40 mm. Hg • Pcheville< 60 mm. Hg et présence d’un trouble trophique Bell Br J Surg 1982 ou • Pcheville < 50 mm. Hg • Porteil< 30 mm. Hg Trouble trophique + ou • Pcheville < 50 mm. Hg • Porteil< 50 mm. Hg Coll Circulation 1991

Bilan fonctionnel: écho doppler + dépistage évaluation du retentissement des sténoses fiable en cas de lésion unique opérateur dépendant patient dépendant peu fiable en cas de lésions multiples

Bilan lésionnel: artériographie + examen de référence évaluation du retentissement des sténoses fiable même en cas de lésions multiples invasif morbide parfois laborieux

Bilan lésionnel: artériographie Gray Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery 2009

Bilan lésionnel: angioscanner • Intérêt dans l’AOMI quelque soit le niveau: Meta analyse 2000 -2006 12 études, 436 patients, 9541 segments artériels Évaluation diagnostique des sténoses > 50%, artères des membres inférieurs Sensibilité……… 92% Specificité……. . . 93% Heijenbrok-Ka Radiology 2007

Bilan lésionnel: angioscanner Gray Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery 2009

Bilan lésionnel: angioscanner • Intérêt dans l’AOMI quelque soit le niveau: Meta analyse 2000 -2006 12 études, 436 patients, 9541 segments artériels Évaluation diagnostique des sténoses > 50%, artères des membres inférieurs Sensibilité……… 92% Specificité……. . . 93% Heijenbrok-Ka Radiology 2007 • Peu d’intérêt pour les lésions jambières: Étude monocentrique prospective 36 patients en ischémie critique Évaluation diagnostique des sténoses en 4 classes, artères des membres inférieurs Précision en aortoiliaque……. . 100% Précision en fémoropoplité……. 81% Précision en infra poplité………. 59% Hingorani A Vasc Endovascular Surg 2007

Classification des lésions Norgren JVS 2007

Classification des lésions Norgren JVS 2007

Options thérapeutiques Traitement médical Traitement endovasculaire Chirurgie ouverte Traitement « palliatif »

Traitement médical n - Contrôle des facteurs de risque Tabac => RR ischémie critique x 3 -5 Dyslip => RR AOMI +10% / + 0, 1 g/L chol HTA => RR AOMI x 3 Diabète => RR AOMI x 2 -6 Cystéine => RR ischémie critique x 4 Aucun traitement des Fd. R n’a pu faire la preuve de son efficacité en cas d’administration isolée Un effort global de traitement des Fd. R est impératif pour tous les patients

Traitement médical n - Traitements médicamenteux Statines Diminution du cholestérol total et LDL + Effet sur la fonction endothéliale et le fibrinogène - Diminution des dégradations d’AOMI: -38% à 3 ans - Pedersen 4 S Am J Card 1998 - Augmentation du périmètre de marche: Δ Mohler Circulation 2003, Aronow Am J Cardiol 2003, Mondillo Am J Med 2003… - Diminution de la mortalité cardiovasculaire: -25% à 5 ans Coll NEJM 1998, Coll Eur Heart J 1999…

Traitement médical n - Traitements médicamenteux Anti aggrégants plaquettaires - Aspirine: - Dose 75 -325 mg - Intérêt en prévention primaire de la chirurgie artérielle Goldhaber Lancet 1992 - Intérêt chez les patients présentant une AOMI Coll BMJ 2002 - Intérêt en prévention de l’occlusion de pontages Coll BMJ 1994

Traitement médical n - Traitements médicamenteux Anti aggrégants plaquettaires - Clopidogrel - Essai CAPRIE - > 19. 000 patients - Bénéfice par rapport à l’aspirine pour les patients présentant une AOMI - Diminution du nb d’évts de 23% (4, 86% => 3, 7% / an) Coll Lancet 1996

Traitement médical n - Marche et exercice physique Aucun effet des conseils isolés Intérêt des programme d’entraînement supervisés - Augmentation du périmètre de marche +150% Leng Cochrane Database Syst Review 2000 - Intérêt des programmes dès 3 mois Intérêt sur la mortalité cardiovasculaire Garner JAMA 1995

Options thérapeutiques Traitement médical Contrôle des facteurs de risque - arrêt du tabac - contrôle dyslip. - contrôle HTA - contrôle glc Médicaments - statines - AAP Marche +++ Traitement endovasculaire Chirurgie ouverte Traitement « palliatif »

Traitements « palliatifs » n Médicaux Antalgiques n Anticoagulants n Stimulation médullaire n n Chirurgicaux Sympathectomie n Amputation(s) n

Options thérapeutiques Traitement médical Contrôle des facteurs de risque - arrêt du tabac - contrôle dyslip. - contrôle HTA - contrôle glc Médicaments - statines - AAP Marche +++ Traitement endovasculaire Chirurgie ouverte Traitement « palliatif » Médicaux Antalgiques Anticoagulants Stimulation médullaire Chirurgicaux Sympathectomie Amputation

Traitement endovasculaire: matériel n Guides Matière: téflonné ou hydrophile n Diamètre: 0, 035’ / 0, 018’ / 0, 014’ n Rigidité: floppy, normal, stiff, superstiff n Angulation: droit, angulé, en J n n Introducteurs Débuter en 5 Fr pour l’artério, n Puis de 5 à 7 Fr selon le geste réalisé n n Sondes Artériographie: sonde droite multiperforée n Sonde vertébrale n

Traitement endovasculaire: matériel n Cathéters d’angioplastie Ballons semi compliants n Diamètre 4 à 6 mm n Longueur adaptée à la lésion, de 2 à 10 cm n Endoprothèses Autoexpansibles en nitinol - force radiaire moindre dilatation intra stent + flexibilité mémoire de forme

Traitement endovasculaire: abord n n n Installation n « les pieds de la table à la tête du patient » n 2 scarpas dans le champ, pas la jambe Anesthésie n Locale +/- neuroleptanalgésie n Monitorage, préparation de l’héparine Ponction n Isocourant en fémoral homolatéral => intro court

Abord homolatéral difficile n n n Repérage de calcifications artérielles en scopie Repérage premier de la veine par ponction involontaire, puis ponction de l’artère Ponction première de l’artère par une aiguille fine transfixiante, pour l’immobiliser, et piquer à la 16 G n Repérage de l’AFS à l’échodoppler ou au doppler stérile n Abord chirurgical

Traitement endovasculaire: abord n n n Installation n « les pieds de la table à la tête du patient » n 2 scarpas dans le champ, pas la jambe Anesthésie n Locale +/- neuroleptanalgésie n Monitorage, préparation de l’héparine Ponction n Isocourant en fémoral homolatéral => intro court n Contrecourant en fémoral controlatéral => cross over

Cross over Marzelle EMC 2009

Traitement endovasculaire: abord n n n Installation n « les pieds de la table à la tête du patient » n 2 scarpas dans le champ, pas la jambe Anesthésie n Locale +/- neuroleptanalgésie n Monitorage, préparation de l’héparine Ponction n Isocourant en fémoral homolatéral => intro court n Contrecourant en fémoral controlatéral => cross over n Contrecourant en fémoral homolatéral => autoreverse

Autoreverse Marzelle EMC 2009

Principes n n n Bilan des lésions n Petit intro, artériographie première systématique, HNF Matériel initial n Guide le plus à même de passer la lésion Passage de la lésion n Traversée intra luminale n Recanalisation directe n Recanalisation sous intimale Contrôle de la bonne position post lésionnelle n Artériographie de contrôle Chgmt pour un guide adapté à l’angioplastie +/- stenting

Dilatation simple n Road map n Mise en place du guide 0, 035’ n Franchissement de la lésion n Guide poussé jusqu’au trépied jambier n Ballon 4 -6 mm gonflé à 10 atm n L’opération est répétée jusqu’à ce que la plaque cède En cas de sténose résiduelle > 30%, ou en cas de dissection antérograde résiduelle, mise en place d’un stent n

Dilatation simple Marzelle EMC 2009

Recanalisation n Road map Mise en place du guide pour franchir la lésion: hydrophile, droit ou en J n n Franchissement de la lésion: n tout droit n n En progressant pas à pas guide/sonde En torquant le guide à l’aide d’une vertébrale

Recanalisation directe Marzelle EMC 2009

Recanalisation n Road map Mise en place du guide pour franchir la lésion: hydrophile, droit ou en J n n Franchissement de la lésion: n directe n n n En progressant pas à pas guide/sonde En torquant le guide à l’aide d’une vertébrale en sous intimal, volontairement

Recanalisation sous intimale Marzelle EMC 2009

Recanalisation sous intimale Bolia Cardiovasc Intervent Radiol 1990

Recanalisation n Road map Mise en place du guide pour franchir la lésion: hydrophile, droit ou en J n n Franchissement de la lésion: n directe n n n En progressant pas à pas guide/sonde En torquant le guide à l’aide d’une vertébrale en sous intimal, volontairement n n 20% d’échec de réentrée Succès conditionné par la qualité des segments artériels d’amont et d’aval plus que par la longueur de l’occlusion Bolia Cardiovasc Intervent Radiol 1990

Eviter les échecs de réentrée n n Cathéter Outback© Cathéter Ree. Kross© Marzelle EMC 2009

Recanalisation Guide poussé jusqu’au trépied jambier puis sonde descendue jusqu’au trépied jambier Contrôle artériographique de la bonne position d’aval n Ballon initialement petit puis ballon 5 -6 mm gonflé à 10 atm n Si difficulté de progression, guide 0, 014’ et ballon plus petit n Contrôle artériographique final => En cas de mauvais flux persistant ou de dissection antérograde résiduelle, mise en place d’un stent n

Complications n Perforations n n 5 à 8 % des cas de Bolia, 3 à 4% des cas de d’angioplastie transluminale Abstention, coil, ou stent couvert Embolie n 5 à 8 % des angioplasties sous-intimales n cathéter de thromboaspiration, push and park, ou chirurgie « Recoil » élastique et occlusions n Imprévisible n longues endoprothèses auto-expansives non couvertes en nitinol, ou d'endoprothèses couvertes en PTFE

Stenting n n Stent autoexpansible en nitinol +++ Position? n Plicature de l’artère au dessus du pli de flexion n Moins de fracture avec des stents très longs ? Gray Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery 2009

« Nouveautés » endovasculaires n Cryoplastie (Polarcath) n Cutting balloon

Nouveautés endovasculaires n Endarteriectomie endovasculaire (Silver. Hawk) n Laser endovasculaire (Excimer Laser)

résultats après dilatation seule pour ischémie critique Succès technique Sauvetage de membre Perméabilité à 2 ans à 5 ans Jeans Radiol 1990 61% Blairs JVS 1989 Lofberg JVS 2001 78% 88% Jamsen JVIR 2002 68% 86% 32% 65% Jeans Radiol 1990 Bollia Semin vasc surg 1995 31% (occlusion) 80% 60% (occlusion)

Résultats après stenting pour claudication Variable Schillinger FAST RESILIENT Circulation 2007 Circulation 2008 Katzen 2008 Type SC, R, Pros MC, R, Pros Stent Guidant Absolute Bard Luminexx Edwards Life. Stent Stade Claudication Patients 104 244 206 PTA 53 121 72 Stent 51 123 134 length PTA 127 mm 46 mm <150 mm Stent 132 mm 44 mm <150 mm Success PTA 68% 79% 72% Stent 93% 95% 86% Restenosis rate (12/24 months) PTA 63%/74% 39%/NA 62%/NA Stent 37%/49% 32%/NA 20%/NA CCL PS > SS PS = SS PS > SS

Options thérapeutiques Traitement médical Traitement endovasculaire Contrôle des facteurs de risque - arrêt du tabac - contrôle dyslip. - contrôle HTA - contrôle glc Angioplastie Médicaments - statines - AAP Marche +++ Recanalisation Transluminale Sous intimale Stenting Nitinol Nouveautés Cryoplastie Silverhawk Laser… Chirurgie ouverte Traitement « palliatif » Médicaux Antalgiques Anticoagulants Stimulation médullaire Chirurgicaux Sympathectomie Amputation

Traitement chirurgical n n Par définition, la lésion poplitée impose un pontage infra géniculé: n Sur la poplité sous articulaire n Sur le tronc tibio-péronier n Sur un axe de jambe Principes n Etude préopératoire du matériel de substitution VSI = IS > composite > prothèse avec cuff > prothèse n Dissection axe receveur en premier n Choix axe donneur le plus proche

Abord distal infra géniculé: Artère poplitée sous articulaire par voie interne

Abord distal infra géniculé: tronc tibio-péroné par voie interne

Abord distal infra géniculé: artère tibiale ant par voie externe

Axe donneur n A fémorale commune au scarpa Le plus souvent n Tunnélisation anatomique ou sous cut n n A poplitée sus articulaire si possible Economie de greffon n Moins de complications locales n Tunnélisation anatomique ++ n Bons résultats des pontages courts n Albers JVS 2006

Pontage en veine Veine saphène inversée - Délabrement Discongruence de calibre aux anastonomes Préparation de la veine + Technique répandue Respect de l’endothélium

Pontage en veine Veine saphène inversée Veine saphène in situ - Délabrement Discongruence de calibre aux anastonomes Préparation de la veine - Lésions endothéliales Contrôle scopique FAV et thromboses + Technique répandue Respect de l’endothélium + Calibre aux anastomoses Moins délabrant

Pontage en VS in situ / inversée Gray Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery 2009

Veines du membre supérieur Gray Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery 2009

Pontage en prothèse

Résultats après chirurgie n Pontages in situ et en VSI donnent les mêmes résultats Harris Br J Surg 1993, Moody Br J Surg 1992, Wengerter JVS 1991…. Taux de perméabilité de 62% à 5 ans n Les prothèses donnent de mauvais résultats sous le genou, qu’elles soient en PTFE ou en Dacron Robinson Cardiovasc Surg 1999 Taux de perméabilité de 50% à 3 ans n Intérêt des PTFE + cuff veineuse Griffiths Br J Surg 2004 Taux de perméabilité de 45% à 3 ans vs 19% sans cuff

Indications: principes Les patients présentant une claudication doivent bénéficier d’un traitement médical optimal et de la prise en charge de leur Fd. R La revascularisation n’est envisageable qu’en l’absence de régression des symptômes après un traitement médical bien mené

Indications: principes Les gestes de revascularisation en dessous du genou sont réservés aux patients atteints d’ischémie critique +++

Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL) n n n Essai multicentrique randomisé n 452 patients sur 27 centres anglais n Ischémie critique n randomisés endovasculaire vs chirurgie Critère de jugement = amputation ou décès n Suivi 5 ans Survie sans amputation à 6 mois identique: 25% n Endovasculaire moins cher que chirurgie

Indications: TASC A = endovasculaire

Indications: TASC B = endovasculaire préférentiel

Indications: TASC C = chirurgie si faible risque

Indications: TASC D = chirurgie

Options thérapeutiques Traitement médical Traitement endovasculaire Contrôle des facteurs de risque - arrêt du tabac - contrôle dyslip. - contrôle HTA - contrôle glc Angioplastie Médicaments - statines - AAP Marche +++ Recanalisation Transluminale Sous intimale Stenting Nitinol Nouveautés Cryoplastie Silverhawk Laser… Chirurgie ouverte Pontage en veine SI IS Bras Composite Pontage en proth PTFE Dacron Cuff Traitement « palliatif » Médicaux Antalgiques Anticoagulants Stimulation médullaire Chirurgicaux Sympathectomie Amputation

Perspectives n n Amélioration des techniques endovasculaires n Stents actifs n Nouveaux alliages (souplesse + force radiaire + mémoire de forme) Amélioration des techniques chirurgicales ouvertes n Nouveaux greffons

Conclusion n n L’ischémie critique est un stade avancé d’une maladie grave Importance du traitement des Fd. R Les techniques endovasculaires ont permis d’obtenir des résultats proches de la chirurgie conventionnelle Le chirurgien vasculaire doit bien connaître les indications et les techniques à sa disposition afin d’adapter le traitement à la maladie et au terrain du patient